冯周琴：一图一流程，拿来就能用！10张缺血性脑血管病临床管理流程图的解析

冯周琴

缺血性卒中（脑梗死）是致死致残的头号威胁，但急性期处置环节多、时间紧、容错低，临床医生常常“知道原则、卡在执行”。

我们研究了来自微信平台《医脉通神经科》的10张临床流程图，将急性缺血性卒中（AIS）从入院到出院的核心决策链条逐一拆解，内容包括：

急性期救治 → 急性期整体管理 · 静脉溶栓 · 血管内取栓

并发症处理 → 抗血小板聚集 · 脑水肿/颅高压 · 出血转化 · 卒中后癫痫

病因追溯与二级预防 → 不明原因栓塞性卒中诊断 · 72h内血压管理 · 降脂管理

每张流程图逻辑清晰、节点明确，适合急诊科、神经内科、神经外科、ICU等多科室临床快速查阅，也可作为规范化培训和教学查房的实用参考。

一、缺血性卒中患者急性期管理流程

这是一张关于急性卒中（中风）诊疗流程的医学流程图。图表以“患者出现, 急性卒中中的症状和体征”, 为起点，详细展示了从初步评估, 急诊头颅CT检查到根据, 出血情况分流（出血性卒中管理或, TIA评估），再到针对缺血性卒中的时间窗决策, （4.5小时内静脉溶栓 vs4.5-24小时血管内治疗）。图中还包含了具体的给药标准、禁忌症判断、血压, 血糖控制指标以及后续的, 规范化综合治疗路径。

应知应会

急性缺血性卒中急救核心策略

核心理念：“时间就是大脑”，快速, 分诊与影像评估是救治关键 。

第一步：排除出血 所有疑似卒中患者需立即行急诊头部, 平扫CT。 出血阳性→启动出血性卒中管理, 流程。 出血阴性且神经功能完全恢复→进行TIA评估。

第二步：缺血性卒中分流决策,

发病, ≤ 4.5小时： 重点, 评估是否符合rt-PA静脉溶, 栓指征。

无禁忌症： 建立双静脉通路，给予rt-PA（0.9mg/kg，最大9, 0mg；高危者可考虑0.6mg/kg）。先推注10%，剩余90%滴注1小时。

有禁忌症/桥接治疗：若存在大血管闭塞证据，可考虑直接进行血管内治疗（EVT）。

发病 4.5 ~ 24小时： 重点评估血管内治疗（EVT）指征。 通过CTA/MRI确认是否存在近端大血管闭塞伴缺血病灶。 符合指征者尽快启动血管内治疗（如机械取栓）。

第三步：全程监测与支持生命体征：严格控制血压（收缩压, >180mmHg或舒张压>105mmHg需干预）、血糖（控制在3~10 mmol/L）。

用药后护理：溶栓后24小时内避免有创操作，密切监测意识及瞳孔变化，24小时后复查CT排除出血转化。

第四步：二级预防，病情稳定后，启动抗栓（阿司匹林/氯吡格雷）、他汀类降脂、降压及, 降糖等规范化综合治疗。

二、缺血性卒中患者静脉溶栓部分管理流程

下图是一张关于急性缺血性卒中（脑梗死）rt-PA静脉溶栓临床路径的流程图。图片以蓝色和白色为主的方框与箭头，清晰地展示了从患者入院到治疗结束的全过程：

1、起始阶段：识别可疑患者并确认发病时间（<3h或3~4.5h）。

2、评估阶段：进行抽血化验（必须包含血糖）和影像学检查（推荐普通CT），并进行综合评估。

3、分流决策：若不符合标准，转入规范内科治疗。若符合标准且怀疑大血管闭塞，启动血管评价及桥接治疗。若符合标准，执行rt-PA静脉溶栓。

4、后续处理：包括溶栓过程监测、并发症处理，以及溶栓后24小时复查头颅影像以调整方案。

应知应会

脑卒中急救核心：rt-PA静脉溶栓指南

核心概念 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是目前治疗急性缺血性卒中最有效的药物，也是唯一被证实能降低致残率的静脉溶栓方法。 “时间就是大脑” ，溶栓越早，获益越大。

关键时间窗黄金标准： 发病 4.5小时内（部分情况为3小时内）。延长时间窗： 经CT/MRI证实存在核心/灌注失配，可延长至 4.5～9小时（需符合EXTEND研究标准）。

特殊人群： 醒后卒中若符合条件也可考虑。

用药方案剂量： 0.9 mg/kg（最大不超过90 mg）。

用法： 总量的10%在1分钟内推注，剩余90%持续滴注1小时。

高危出血者： 可考虑低剂量（0.6 mg/kg）。

急救流程要点 (DNT ≤ 60min)

1、快速评估： 确认发病时间，完善急诊抽血（必查血糖）及头颅CT（排除出血）。

2、严格把关： 确认无绝对禁忌症（如颅内出血、严重凝血障碍等），签署知情同意书。

3、严密监护： 用药期间及24小时内密切监测血压和神经功能。

4、复查确认： 溶栓后24小时内必须复查CT/MRI，确认无出血后方可使用抗血小板或抗凝药物。

注意事项

若不具备rt-PA条件，发病6小时内可考虑尿激酶替代。若怀疑大血管闭塞，应在溶栓同时准备血管内治疗（取栓）。

三、急性缺血性卒中（AIS）血管内救治流程

这是一张关于急性脑血管病（特别是急性缺血性卒中）血管内治疗的临床决策流程图。

图片展示了一个从患者初筛到最终治疗的完整逻辑路径：

1、初步评估：首先, 通过神经临床症状和急诊影像学检查，判断是否为急性缺血性卒中（AIS）以及是否存在大血管闭塞 。

2、分流处理：根据是否符合静脉溶栓时间窗及禁忌症，决定是进行静脉溶栓还是进入后续筛选流程。

3、核心筛选：对于不符合或无法进行静脉溶栓的患者，重点在于“是否符合时间及影像标准”。

4、治疗方案选择：这是图片, 的核心部分，明确列出了不同时间窗下的治疗策略：6小时内：遵循标准的血管内治疗标准, （如年龄、NIHSS评分, 等）。 6, -16小时：需符合, DAWN或DEFUSE, 3研究的标准。16, -24小时：需符合, DAWN研究的标准。

5、具体操作：最后, 详细列出了术前准备、麻醉方案、器械选择（如支架, 取栓）、术后管理及并发症处理等细节。

应知应会

主题：急性缺血性脑卒中机械取栓的时间窗扩展与指南推荐背景：随着医学研究的进步，急性, 缺血性脑卒中（AIS）的机械取栓治疗时间窗已从传统的6小时大幅延长至24小时。这一改变主要基于两项具有里程碑意义的临床研究。

关键研究证据：DAWN研究 (6-24小时)核, 心理念：“临床不匹配”, ——即患者的临床症状严重程度与影像学显示的梗死核心体积不相符（症状重但梗死小 ），提示仍有挽救的脑组织。

适用人群：发病6-24小时内的前循环大血管闭塞患者。

结论：相比单纯药物治疗，机械取栓显著, 提高了90天时的功能独立性（49%vs13%）。 DEFUSE 3研究 (6 -16小时)核心理念：“灌注不匹配”——即缺血半暗带（可挽救组织）与梗死核心之间存在明显差异。 适用人群：发病6-16小时内的前循环大血管闭塞患者。 结论 ：相比单纯药物治疗，机械取栓显著提高了90天时的功能独立性, （45%

vs 17%）。

临床指南推荐：推荐级别：I 级推荐, A级证据（最高级别）。

适用对象：发病6-24小时的急性缺血性卒中患者。

必要条件： 1、存在前循环大血管闭塞。2、经过多模态影像, 技术（CT/MRI/灌注, 成像）筛选，符合上述DAWN或DEFUSE 3研究的, 入组标准。

总结：对于晚发的大血管闭塞性卒中，不能仅凭发病时间放弃治疗。通过先进的影像评估筛选出“有挽救价值”的患者，在6-24小时的时间窗内进行, 机械取栓，能显著改善患者预后。

四、AIS患者抗血小板聚集治疗流程

这是一张关于非心源性缺血性卒中或TIA（短暂性脑缺血发作）二级预防用药策略的流程图。

图片通过树状结构，根据患者病情的严重程度（致残性与非致残性、是否高危）以及特定的病理特征（如颅内动脉狭窄），将治疗方案分为不同的分支：

1、致残性事件：通常建议长期单用阿司匹林或氯吡格雷；若伴有严重颅内动脉狭窄，则需早期联合用药90天。

2、非致残性事件：进一步细分为“高危”与“非高危”。高危患者推荐短期双联治疗（21天或90天方案），随后转为单药维持；非高危患者则直接作为一线用药进行长期单药预防。

应知应会

TIA及轻型卒中二级预防用药指南

核心原则： 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗是二级预防的关键。根据风险分层，可选择“长期单药”或“短期双联+长期单药”的策略。

具体用药方案：高危人群（需强化治疗）适用情况：发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（70%-99%）；或非致残性卒中/TIA中的高危事件。 推荐方案：阿司匹林 + 氯吡格雷双联抗血小板治疗。 疗程：通常为21天至90天。 注：部分方案建议氯吡格雷首日负荷量300mg，随后改为75mg/d单药，总疗程90天。后续：双联治疗后，应转换为 阿司匹林或氯吡格雷其中一种进行长期单药维持。一般/低危人群（常规治疗）适用情况：其他类型的致残性脑血管事件；或非高危的非致残性事件。 推荐方案： 阿司匹林 (50~325 mg/d)或氯吡格雷 (75 mg/d)单药治疗。 定位：作为缺血性卒中长期二级预防的一线用药。

注意事项：避免长期双联：除非有特定适应症（如严重狭窄），否则不建议无指征的双联治疗超过12个月，以免增加出血风险。 禁忌三联：不推荐常规使用三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+二吡哒莫）。

五、脑水肿/颅高压的处理流程

这是一张关于 “大脑半球/小脑梗死伴脑水肿”临床诊疗决策的流程图。

图片以蓝色方框和箭头展示了从基础支持治疗到病情评估，再到针对不同情况（幕上大面积梗死、小脑梗死）采取不同干预措施（内科治疗、去骨瓣减压术等）的逻辑路径。图中详细列出了病情恶化时的临床表现（如意识障碍、瞳孔变化）、影像学特征以及相应的处理方案。

应知应会

恶性脑卒中：去骨瓣减压术管理指南

1、核心原则

基础管理：所有患者均需进行神经重症监护，包括气道管理、血压控制、血糖管理及颅内压监测。

早期识别：密切观察意识水平下降、瞳孔变化及影像学上的占位效应。

2、幕上大面积梗死（超大量脑梗死）手术指征：

年轻患者（≤60岁）：发病48小时内，药物治疗无效且神经功能恶化者，建议预防性去骨瓣减压。

高龄患者（>60岁） ：疗效不确定，需个体化评估；若出现脑疝或严重颅内高压，可考虑手术。

时机：发病≤48小时为黄金窗口；>48小时若有恶化迹象应及时手术。

手术方式：大骨瓣开颅（覆盖额颞顶），并行硬脑膜扩大修补。

3、小脑梗死伴脑水肿

首选手术：枕下颅骨切除术 + 硬脑膜扩张术。

关键并发症处理：

梗阻性脑积水：若伴有意识加深，应行侧脑室钻孔外引流（脑室造瘘）。

内减压：若术后小脑仍明显膨出或脑脊液循环受阻，需行内减压。

4、预后警示

高死亡率：若不及时处理，大面积梗死继发脑水肿的死亡率高达80%~90%。

康复希望：经过去骨瓣减压渡过急性期并配合系统康复的患者，有望获得较好的远期生活质量。

六、AIS出血转化处理流程

这是一张关于缺血性卒中患者疑似出血转化（Hemorrhagic Transformation, HT）的临床处理流程图。 图片展示了一个逻辑清晰的决策树：从怀疑出血转化开始，首先要求立即停用溶栓/抗栓药物。随后通过“神经科临床症状评估”和“影像学检查（首选CT）”来判断是否为症状性出血转化。如果是则进入实验室检查（凝血功能等），并根据是否由药物相关性脑出血或伴凝血功能障碍，决定是进行“逆转凝血功能障碍”还是根据具体情况考虑继续抗血小板/抗凝治疗。

应知应会

主题：缺血性卒中后出血转化（ HT）的识别与管理

1、核心概念定义：脑梗死后首次头颅CT未见出血，再次检查发现颅内出血，或影像确定的出血性梗死。

高危因素：溶栓治疗（如阿替普酶 rt-PA）后的凝血功能紊乱，多发生在治疗后36小时内。

2、诊断与监测工具

首选筛查：常规非增强CT（排除, 出血的基本手段）。

进阶技术：双源CT (DECT)：在血管内取栓（EVT）后表现优异，能区分出血与对比剂染色，敏感性、准确性高。

MRI： 对点状出血（HI型）比CT更敏感, 。

3、临床处置流程（基于图片）

第一步（紧急干预）：一旦怀疑，立即停用溶栓/抗栓等致出血药物。 第二步（评估判断）： 结合临床症状（神经, 功能恶化、头痛呕吐等）与影像学检查（首选CT）, 明确诊断。

第三步（实验室, 检查）： 检测凝血酶原时间(PT)、INR、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板, 计数及纤维蛋白原水平。

4、针对性管理策略

轻型出血转化 (HI1/HI2型)： 动态监测凝血功能至正常；若曾溶栓，需监测纤维蛋白原 >1.50 g/L。

重型出血转化 (PH1/PH2, 型)：动态监测 PT 、APTT、血小板及纤维蛋白原；若行手术，需加测D-二聚体。

最终决策：若为药物相关或伴凝血障碍：

参考流程进行逆转凝血功能障碍。若无上述情况：根据临床情况考虑是否恢复抗血小板或抗凝治疗。

七、卒中发病后24 h内首次癫痫发作处理流程

这是一张关于卒中后癫痫发作（Post-stroke Epilepsy）临床处理策略的流程图。

图片以“卒中后癫痫发作”为起点，根据发病时间和临床表现将其分为三种情况，并给出了相应的治疗建议：

1、孤立发作或急性痫性发作：建议在控制发作后，不建议长期使用抗癫痫药物。

2、卒中后迟发（2~3个月后）：建议按癫痫常规治疗方案进行长期药物治疗。

3、卒中后癫痫持续状态：*建议按照癫痫持续状态的治疗原则进行处理。

应知应会

卒中后癫痫（PSE）诊疗要点

1、核心分类与治疗策略

早发性/孤立发作（急性期）：

特征：多由颅内高压、血管痉挛等可逆因素引起。

策略：短期治疗（如2周）。若病因消除且病情稳定，不建议长期使用抗癫痫药物。

迟发性癫痫（晚期/2-3个月后）：特征：多由脑组织瘢痕、囊腔形成“癫痫灶”引起，致病因素难以消除。

策略：需按正规方案进行长程药物治疗。

癫痫持续状态：

风险：易引发代谢紊乱、脑水肿恶化及肾功能衰竭。

策略：紧急按癫痫持续状态原则处理。

2、药物选择推荐

首选药物：新型抗癫痫药（如左乙拉西坦、加巴喷丁、拉莫三嗪）。 优势：不良反应少、与抗凝/抗血小板药无显著相互作用、对血脂影响小。

其他常用药：卡马西平、丙戊酸、奥卡西平。

持续状态一线用药：静脉注射拉考沙胺（针对非惊厥性持续状态），传统方案可选劳拉西泮、地西泮等。

3、重要提示

预防性用药：对于未发生癫痫的患者，目前缺乏证据支持预防性使用抗癫痫药，一般不建议预防性用药。

预后警示：脑梗塞急性期发生的继发性癫痫通常提示预后不良。

八、原因不明的栓塞性卒中诊断流程

这是一张关于原因不明的栓塞性卒中（ESUS）诊断流程的医学逻辑图。

图片展示了一个自上而下的决策树结构，详细列出了从初步影像学检查到最终确诊的步骤：

第一步：通过头颅 MRI 或 CT 确认是否为“非腔隙性梗死”。第二步：若确认为非腔隙性梗死，则进行心脏结构及功能检查（如心电图、超声心动图等），以排除心源性栓塞风险。第三步：若无主要心源性风险，则进行血管评价（MRA/CTA等），评估责任血管狭窄程度。第四步：若血管狭窄小于 50% 且无其他已知病因（如动脉炎、夹层等），最终诊断为 ESUS。

应知应会

缺血性卒中诊断：如何锁定 ESUS？

核心概念‌ ‌ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) ：即“原因不明的栓塞性卒中”。指排除了常见大动脉粥样硬化和明确心源性因素后的缺血性卒中。

诊断三步走逻辑

看脑结构（MRI）‌‌目的：区分梗死类型。

关键点：必须排除腔隙性梗死（MRI显示皮层下最大直径≤1.5cm）。如果是腔隙性梗死，按小血管病管理；如果不是继续排查。

查心脏（心电/超声）‌

‌目的：寻找心源性栓子。关键点：需完善心电图、长程心电监测及经胸超声心动图。若发现房颤等主要心源性风险，则按心源性卒中处理。

评血管（MRA/CTA）‌

‌目的：排除大动脉粥样硬化。关键点：评估颅内外血管狭窄程度。若责任血管狭窄 <50%，且排除了夹层、动脉炎等其他病因，方可诊断为 ESUS。

辅助手段：TCD（经颅多普勒）‌

‌作用：主要用于筛查右向左分流（如卵圆孔未闭 PFO），特别是对于考虑行封堵术的患者。

总结

只有当患者满足以下所有条件时，才考虑诊断为 ESUS： 非腔隙性梗死；无心源性栓塞证据；责任血管狭窄 <50% ；无其他已知病因。

九、AIS发病72 h内血压管理

这是一张关于急性缺血性卒中（中风,）血压管理的医疗决策流程图。 图片以“急性缺血性卒中”为起点，根据发病时间（72小时内或72小时后）、治疗方式（静脉溶栓、血管, 内治疗或保守治疗）以及是否存在 早期降压合并症，详细列出了不同阶段的血压控制目标。其中特别强调了在启动溶栓治疗前及溶栓后24小时内的具体, 血压数值要求（如140/90 mmHg,启动或重启降压治疗是安全且合理的。

4、紧急干预指征

立即停药并检查： 出现严重头痛、高血压、恶心呕吐或神经症状恶化时，应立即停用溶, 栓药并进行脑CT检查。

评估工具：美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS)。

5、注意事项

用药禁忌：溶栓24小时后，复查颅脑CT/MRI, 无出血迹象前，禁止使用抗凝药或抗血小板药物。

操作延迟：鼻饲管、导尿管等有创操作应, 适当延迟，以减少并发症, 风险。

十、AIS降脂管理

这是一张关于缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者他汀类药物管理的流程图。

图片以“缺血性卒中或TIA”为起点，根据患者“发病前是否服用, 他汀类药物”分为两条路径：若未服用则启动治疗，若已服用则继续治疗。随后流程根据患者年龄（≤75岁与>75岁）及耐受情况，详细规划了高强度他汀、中等强度他汀以及联合用药（如依折麦布）的具体策略和目标。

应知应会

主题：缺血性卒中/TIA患者的降脂管理策略

1、核心定位

高危人群：此类患者属于动脉粥样, 硬化性心血管疾病（ASCVD）极高, 危人群。

首选药物：他汀类药物, 是降低低密度脂蛋白胆固醇（, LDL-C）的首选，也是防控卒中的一线手段。

2、关键目标值 (LDL-C), *理想靶目标：< 1.8 mmol/L (或 < 70mg/dL)。

降幅要求：较基线水平降低至少50%。

3. 临床决策路径, (基于图片逻辑)

第一步：判断用药史

未服药者：确诊后无论基线血脂如何，均推荐启动高强度他汀治疗。 *已服药：继续原治疗方案。

第二步：分层管理 (针对符合高强度他汀指征者)

年龄 > 75岁： 启动中等强度或高强度他汀治疗是合理的（IIb, 类推荐）。 若继续高强度, 他汀治疗合理可维持（ IIb类推荐）。

年龄 ≤ 75岁 ： 首选：高强度他汀治疗（目标：LDL-C下降≥50%）。不耐受时：若无法耐受高强度他汀, ，降级使用中等强度他汀。

不达标时：, 若使用最大耐受剂量他汀且LDL-C ≥ 70 mg/dL(1.8 mmol/L)，加用依折麦布可能是合理的。4、进阶治疗 (, 当单药/双药不达标时)，若在他汀+依折麦布治疗后 LDL-C 仍 >70 mg/dL，特别是对于多重高危因素患者，可考虑加用PCSK9抑制剂。

5、监测与安全,

监测频率：启动治疗后4~12周, 复查一次，之后每3~12个月, 监测一次。

安全性提示：二级预防中，他汀总体不增加颅内出血风险；但在静脉溶栓时需个体化权衡。