心花相伴健美同行（226）精神病人的“带帽”与“摘帽”

拂晓光辉

　　我是精神心理科医生，在部队精神科工作50多年，退休后返聘到960医院（原军区总院）精神心理科门诊工作，现创办“心花相伴 健美同行”平台，分享心身健康知识，缓解心理压力，排除心理困扰，疗愈心理疾病，与你健美同行。

　　一月前接诊一位考生，因填报志愿与母亲发生分歧争执，来院门诊，精神检查及焦虑抑郁量表测试无焦虑抑郁症状。几天前这位考生再次来到我的诊室，提出十几天前母亲将其强行送至某精神病院，住院一周，诊断“心境情感障碍”，要求我给与排除精神病。这显然是精神病“带帽”与“摘帽”的诉求，我建议她走法律程序，现根据我过去司法鉴定的经验，科普如下。

一、“摘帽” 的法律依据

《精神卫生法》第二十七条明确规定：精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据。

我国临床采用 ICD-11（国际疾病分类）与《精神障碍诊疗规范（2020 年版）》的统一标准，任何确诊都必须同时满足 “四大要件”，缺一即构成诊断依据不足：

症状标准：符合对应疾病的核心症状条目，且症状为病理性而非情境性

病程标准：症状持续达到法定最低时长（如精神分裂症核心症状需持续≥1 个月，抑郁症需≥2 周，广泛性焦虑需≥6 个月）

严重程度标准：症状造成社会功能、职业功能或日常生活能力的显著损害

排除标准：已排除器质性疾病、精神活性物质、药物副作用、应激反应等导致的类精神症状

我不会以 “事前事后当事人精神正常” 直接推翻原诊断，而是查看住院病历是否体现符合上述四项诊断标准，确定存在“诊断依据不足” 。

二、查找病历书写的漏洞：

1. 症状采集：是否客观、全面、可验证，精神症状是诊断的基础，但也是最容易主观化的环节，病历中无患者主诉记录，全部症状均为 “家属代诉”，视为可信度较差。

2. 完整的精神检查应覆盖感知、思维、情感、意志行为、定向力、自知力等。若病历中无具体问答记录、无症状引出过程，即属于精神检查不充分。

3. 病程标准：是否满足疾病的时间要件，病程是区分 “一过性情绪反应” 与 “精神障碍” 的核心硬指标，也是极易被忽略的质证点：

首次就诊即确诊重性精神障碍，无既往病史佐证，无发病时间的客观追溯，直接认定 “病程已达数月”；将数天的情绪波动、争执冲突，直接诊断为抑郁症、躁狂发作，未达到法定最低病程要求；

症状呈间歇性、仅在特定场景出现，不符合疾病的持续病程规律，仍按持续性精神障碍下诊断。

（三）严重程度：有无社会功能损害的客观证据精神障碍的确诊必须伴随功能损害。

若病历中仅描述症状，无任何社会功能受损的客观依据，诊断的完整性就存在缺陷：

无工作、学习、社交能力下降的具体事实，仅笼统写 “社会功能受损”；

患者日常生活自理、人际交流均正常，仅因单一事件的行为异常，即认定为 “严重社会功能损害”；

严重精神障碍诊断未进行规范的功能量表评估（如 PANSS、SDSS 等），全凭医生主观判断。

三、鉴别诊断缺失：

精神科诊断的核心原则是 “排除法诊断”——先排除器质性，再考虑功能性；先排除轻症，再考虑重症。鉴别诊断的缺失，可判断 “诊断依据不足” 。

不同精神疾病之间的鉴别不充分，症状相似但性质完全不同的精神疾病，治疗方案与预后天差地别。实务中不少案例存在 “先入为主下重诊断” 的问题：将焦虑障碍、应激障碍误诊为精神分裂症；将单相抑郁误诊为双相情感障碍；将人格特质、人格障碍直接等同于重性精神疾病。

若病历中完全没有鉴别诊断的分析记录，未罗列鉴别方向与排除理由，仅直接给出最终诊断，即属于诊疗思维不完整，不符合循证诊断的规范要求。

结语

精神病诊断 “摘帽” 的本质，从来不是 “自证没病”，而是证明医疗机构的诊断行为，违反了法定的诊疗规范与循证医学原则。

　　作者刘晓辉：精神心理科副主任医师，1968年在89医院精神科工作，曾任91医院（现988医院）精神科主任，退休后返聘到总院（现960医院）精神心理科门诊工作，科室咨询电话51665197

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