刘强带你学中医——《金匮要略方证解析》 —《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉证并治第十九》—藜芦甘草汤

天津中医刘强

《金匮要略方证解析》

刘强

《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉证并治第十九》

藜芦甘草汤

好的，《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉证并治第十九》第二条所载“藜芦甘草汤，是仲景书中著名的“有方名而方佚”之例。下面我们来对“藜芦甘草汤”，进行系统解析

一、原文

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“病人常以手指臂肿动，此人身体瞤瞤者，藜芦甘草汤主之。”

原文之下接“藜芦甘草汤方（未见）”。也就是说，张仲景在正文中给出了方名与主治，但药物组成、炮制、煎服法在传世版本中均已亡佚。

二、原文释义

“病人常以手指臂肿动”：“常”指发作有时、反复出现；“手指臂”即手指与前臂（或上臂）；“肿”是局部虚浮肿胀，“动”是不自主的颤动、抽搐或牵动；“此人身体瞤瞤者”，“瞤瞤”（shùn shùn）指肌肉、筋脉在皮下微微跳动、掣动，即今所谓肌束震颤。整句意思是：患者经常发作手指和手臂肿胀兼颤动，同时全身肌肉也出现瞤动跳掣，这种风痰鼓动于经络的表现，用藜芦甘草汤为主治。条文未言脉象，注家多推为滑脉、或弦滑，因痰风相煽之故。

三、病机

历代注家共识为“风痰阻络，痰气动风”。具体可分三层：一是痰湿内生，多因脾运不健或饮水不节，湿聚为痰，停滞胸膈、流注肢节；二是风邪外客或肝风内动，风性善动，引动痰浊；三是痰风互结，凝滞于手指臂部经络，则局部肿胀而瞤动，风胜则动，痰阻则肿，风痰上攻胸膈、外走肌腠，故身体瞤瞤。尤在泾、徐忠可等均主“在上在膈之风痰，当因其高而越之”，故不用通络化痰之下药，而用涌吐法。此与同篇转筋用鸡屎白散、阴狐疝用蜘蛛散者，病位病机各别。

四、方药组成与剂量

1、原方组成

原书方佚，后世均依方名复原为两味：

藜芦、甘草。

2、原方剂量

关于剂量，古本无载，后世推拟不一：

清代注家及部分讲义本：藜芦研末每次约1.5克，甘草6克煎汤调服（偏涌吐轻剂）。

部分现代教材推拟：藜芦一两、甘草二两（按仲景方常例甘草倍用或等量，意在缓毒和中）。

3、服法

有临床医家试用藜芦、甘草各适量水煎服，但多言“未见吐者”，说明用量与炮制影响很大。

必须强调：藜芦为大毒之品，入“十八反”（诸参辛芍叛藜芦），内服极量一般不过1–3克，且多须醋制、研末冲服或先煎减毒，绝不可照常规经方剂量套用。

五、方解

藜芦：苦辛性寒，有毒，入肺、胃、肝经，专能涌吐风痰、宣壅开窍，为“吐剂中之峻者”，善吐胸膈间胶结之风痰，风痰去则经络不被鼓动，肿动自缓。

甘草：甘平，调和诸药、缓急和中、解藜芦之毒烈，兼护胃气，使涌吐而不伤正。

两药相配，一吐一缓，一开一守，符合《内经》“其高者因而越之”之意。藜芦得甘草则毒势稍敛，甘草得藜芦则不为纯补恋痰，共成“涌吐风痰、和中缓急”之功。后世亦有认为甘草在此非君佐而只是“引药入咽、防吐太过”，总之全方重心在藜芦之吐。

六、识证要点（辨证关键）

主症：手指、手臂反复肿胀兼不自主颤动；全身肌肉瞤瞤跳动，呼之可暂止、神驰则复作。

兼症：胸闷、痰多或喉中如有物梗，或头晕，或口眼牵动，或短时手足麻木。

舌脉：舌苔多白腻或黄腻，脉弦滑或滑数；体实邪盛者宜，虚人慎用。

鉴别：与帕金森之静止性震颤、痿证之无力、痹证之疼痛固定有别；本方证以“肿、动、瞤”三象并见、风痰在膈在络为眼目。

七、现代应用

因原方佚失且藜芦有毒，现代多不直接照搬，而是借其“风痰阻络”方证思路化裁，或用于以下范围供参考：

神经内科：特发性震颤、书写痉挛、面肌痉挛、良性肌束震颤，辨证属风痰者。

风湿免疫：早期类风湿关节炎、硬皮病肢端肿胀抽动（常合黄芪桂枝五物汤）。

精神科：癔症性肢体抽动、痰厥轻证。

急症吐法：古法用于风痰闭郁之癫痫先兆、中风闭证痰涌（今极少单用，多改瓜蒂散、白矾涌吐或改用涤痰汤、温胆汤类）。

临床实际中，更多医家以半夏白术天麻汤、导痰汤、牵正散等替用；真用藜芦甘草汤者，必严格掌握体质壮实、痰风在上、中病即止三原则。

八、总结

藜芦甘草汤在《金匮》第十九篇中，代表一类“风痰阻于经络、其邪居上”的治法，不活血、不滋阴、不温阳，而径用涌吐峻药因势利导。它的价值不在方子本身（且方已佚、药有剧毒），而在示人“手指臂肿动、身体瞤瞤”这一组症状背后，可能是膈上风痰而非单纯血虚生风；以及仲景“方佚而证存”的读法：读金匮者当从方名推药性，从药性反证病机，再回到临床变通，不宜死守两味毒药。今日临证，识其证易、用其方难，宜师其意而避其险。