刘强带你学中医——《金匮要略方证解析》—《金匮要略•疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》—王不留行散

天津中医刘强

《金匮要略方证解析》

刘强

《金匮要略•疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》

王不留行散

好的，《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》中的王不留行散，是张仲景为“金疮”所设的祖方，集活血、止血、镇痛、续筋于一方，被后世誉为“金疮家之圣方”。下面我们来对“王不留行散”进行系统解析。

一、原文

《金匮要略》第十八篇有关本方的原文凡两段，须合看方知其理。

第一段是病机铺垫：“问曰：寸口脉浮微而涩，然当亡血，若汗出，设不汗者云何？答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。”

第二段是正治条文：“病金疮，王不留行散主之。”

二、原文释义

“金疮”指被刀斧等金属利器所伤而形成的创口。人体受刀斧所伤，营血外泄，经脉斩绝，营卫之气沮弛，不能相贯，故见局部出血、疼痛；亡血过多则经络血虚，卫外不固，风寒之邪极易乘虚而入，是以后文又有“如风寒，桑东根勿取之”之诫。

三、病机

本方的病机核心可概括为“金刃伤络，亡血致瘀，营卫断绝，瘀热夹湿”。

具体而言，刀斧所伤，首先导致出血亡血；血既外溢，离经之血便成为瘀血，“瘀血兼出血”二者互为因果。瘀血阻络，新血不得归经，反加重出血；出血过多，经络血虚，营卫运行失其常度。瘀血蓄积日久，又易化热，是为瘀热；气机因之滞涩，又兼寒湿。故尤在泾《金匮要略心典》云：“金疮，金刃所伤而成疮者，经脉斩绝，营卫沮弛，治之者必使经脉复行，营卫相贯而后已。”这正是本方“行气血和阴阳”的立方依据。

简言之，病机包含三层：一是血虚络损，二是瘀血内阻，三是易招外邪。治疗必须止血与活血并举，凉温同用，气血两调。

四、方药组成与剂量

1、原方组成与剂量（汉代剂量）

王不留行​ 十分（八月八日采）、蒴藋细叶​ 十分（七月七日采）、桑东南根白皮​ 十分（三月三日采）、甘草​ 十八分、川椒​ 三分（除目及闭口者，去汗）、黄芩​ 二分、干姜​ 二分、芍药​ 二分、、厚朴​ 二分。

2、原方一两现代为15克，本方为原方现代剂量

王不留行、蒴藋细叶、桑白皮各30克，甘草54克，川椒9克，黄芩、干姜、芍药、厚朴各6克。

3、制法与服法

制备关键有三：其一，桑根皮以上三味须烧灰存性，勿令灰过；其二，九味各别杵筛后合治为散；其三，前三物皆需阴干百日，不可日晒火炙。

服用方法：每服方寸匕（约1—2克）。小疮直接外敷药粉；大疮内服；产后亦可服。若遇风寒，则去桑东根白皮。

按：方后注详细规定了制备与服法：王不留行、蒴藋细叶、桑东南根白皮这三味须“烧灰存性”，即火候控制到外焦而内仍存本性，切勿过度烧成白灰；且须“阴干百日”，不可日晒火炙，以存其寒凉之性。九味各自捣碎过筛后混合成散，每次服方寸匕（约1—2克）。小疮意味着肌肤损伤较轻，将药粉外敷即可，所谓“粉之”就是外敷；大疮损伤较重，必须“治内以安外”，内服散剂，或内外并用；产后亦可服，乃因其能行瘀血。

“如风寒，桑东根勿取之”，是指若遇外感风寒之证，则去掉桑根白皮，恐其性寒引邪内入。

五、方解

《金匮要略方论本义》对本方的配伍阐释最为精当：“以王不留行为君，专走血分，止血收痛，而且除风散痹，是收而兼行之药，于血分最宜也；佐以蒴藋叶，与王不留行性共甘平，入血分，清火毒，祛恶气；倍用甘草，以益胃解毒；芍药、黄芩，助清血热；川椒、干姜，助行血瘀；厚朴行中带破，惟恐血乃凝滞之物，故不惮周祥也。桑根白皮性寒，同王不留行、蒴藋细叶烧灰存性者，灰能入血分止血也，为金疮血流不止者设也。”

君药：王不留行。苦平，专走血分，止血收痛，且能除风散痹，是“收而兼行”之品，于血分最宜，故为君。

臣药：蒴藋细叶、桑东南根白皮。蒴藋细叶与王不留行性味相类，入血分清火毒、祛恶气、续筋脉、疗折伤；桑白皮甘寒，最利肺气，肺主周身肌肉，东南根向阳，生气尤全，用以恢复肌肉之生气。此二味协君药增强活血止血、续绝脉、愈伤口之功。前三味皆烧灰存性，取“灰能入血分止血”之意。

佐药：黄芩、芍药、干姜、川椒。黄芩、芍药清瘀热、和阴血，防瘀血久蓄化热；干姜、川椒温通阳气、行瘀血，取"气行则血行"之意。寒温并用，清温并举。

使药：厚朴、甘草。厚朴行中带破，行滞利气，以助血行；甘草倍用（十八分），益胃解毒、补中生肌、调和诸药。

全方九味，寒温同炉，气血并调，标本兼顾。烧灰存性之法，是取炭药入血分止血之效；阴干百日，是存其寒凉之性而不为火夺。故能奏消瘀、止血、镇痛、续筋脉之效。

六、识证要点（辨证关键）

运用本方，辨证关键在以下几点：

1. 病因特征：金刃所伤。必有刀斧等金属利器外伤史，或肌肤筋脉的损伤。这是使用本方的前提。

2. 主症特点：出血与瘀痛并存。局部出血不止，或虽止血而青紫肿痛；疼痛多为刺痛、固定不移，此即“不通则痛”。

3. 全身脉证：亡血之象。正如经文所言“寸口脉浮微而涩”，脉微主血虚，脉涩主血瘀。可兼见神疲、气短等气血两虚之象。

4. 病机关键：瘀热夹虚。瘀血蓄积有化热之势（舌红或暗、苔黄或薄黄），但又兼亡血之虚，故不可单用寒凉，亦不可纯投温燥。

5. 扩展识证：内有瘀血证。除外伤金疮外，凡内有瘀血而兼阳郁阳虚者，如产后恶露不尽、胎盘滞留、瘀血腹痛等，亦可相机使用。其辨证着眼点在于"疼痛、瘀紫、舌质淡红、苔薄"。

6. 禁忌与变通：若兼外感风寒，去桑白皮；孕妇慎用，因方中活血之力颇强；气血极虚者需配伍补益之品。

临床须辨清“瘀”与“虚”的主次。若纯虚无瘀，单服此方恐伤正气；若瘀重而虚不明显，则可放胆用之。

七、现代应用

王不留行散在现代临床的应用，已从传统的金疮外伤，拓展到多个科病症：

1. 创伤外科：用于跌打损伤、软组织挫伤、局部青紫肿痛，内服或外敷，加速瘀血消散。

2. 肛肠科术后：临床报道用于治疗低位单纯性肛瘘术后（湿热下注型），采用内服加熏洗坐浴的方式，能有效改善术后创面疼痛、水肿，促进康复，其机制与调节血清白介素-1、白介素-2水平有关。

3. 妇产科瘀血证：用于产后胎盘滞留、子宫内膜炎、附件炎、月经不调等属内有瘀血者，症见腹痛、经期夹血块。

4. 痛证与炎症：用于肋间神经痛、肋软骨炎、复发性多软骨炎等，表现为疼痛、局部瘀紫者。

5. 痈肿疮疡：用于痈疽发背、一切疮肿，《普济方》即有记载。初期红肿热痛者，可配合金银花等清热解毒药同用。

6. 风湿痹证：用于风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨质增生等，辨证要点为疼痛、瘀紫、舌质淡红、苔薄。

现代临床运用时，常根据具体病症进行加减化裁，很少原方原量照搬。

八、总结

王不留行散是仲景为金疮立的法度森严之方。其立方之妙，在于识得“亡血致瘀”四字，既金刃所伤，出血与瘀血互为因果，故不可专事止血，亦不可纯用活血。方中以王不留行为君，烧灰存性直入血分止血；配伍蒴藋、桑皮续筋脉、愈伤口；又以芩芍清瘀热，姜椒行血瘀，厚朴利气机，甘草补中生肌而调和诸药。寒温并用，气血双调，标本兼顾，既止已出之血，又化未化之瘀，更续已断之脉，充分体现了中医“以通为用”的治疗智慧。

尤在泾谓此方“行气血和阴阳”，诚为中的之论。小疮外敷、大疮内服的灵活用法，更彰显了仲景“治内以安外”的整体观念。后世玉真散等伤科名方，皆从此方化出；现代临床从创伤外科到肛肠术后，从产后瘀血到肋间神经痛，皆可看到此方的影子。

须强调的是：本方毕竟是“金疮家之圣方”，其辨证眼目在于“瘀血兼出血”，既有出血亡血之虚，又有瘀血阻滞之实。临证时若能紧扣这一核心，加减化裁，自然左右逢源；若脱离这一病机，则方虽良而效不显。同时，对于严重创伤或产后大出血，必须及时采取现代医学急救措施，不可单凭本方延误救治。