刘强带你学中医——《金匮要略方证解析》—《金匮要略•疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》—大黄牡丹皮汤

天津中医刘强

《金匮要略方证解析》

刘强

《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》

大黄牡丹皮汤

好的，《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》中的大黄牡丹皮汤，是仲景为肠痈初起、湿热瘀滞证而设的代表方，被历代医家奉为“内消肠痈”第一方。下面我们来对“大黄牡丹皮汤”进行系统解析。

一、原文

“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”

二、原文释义

本条论述肠痈辨证的关键在“脓成与未成”。肠痈发于少腹（右侧为多见），湿热瘀毒结聚于肠，故局部“肿痞”，外形肿胀、内里痞满；按压时疼痛剧烈，且牵引前阴，呈淋痛之状，但因病不在膀胱，所以小便自调，这是区别于淋证的关键。

热毒与正气相争，营郁卫阻，故“时时发热，自汗出，复恶寒”，是表里同病、热伏于内的表现。“脉迟紧”是热伏血瘀、气血运行迟滞之象，提示痈脓尚未形成，此时可用下法，使瘀热从大便而出，“当有血”指下出被热毒熏灼之瘀血，是邪去病解的反应。若脉见“洪数”，则是热盛肉腐、脓已成的标志，此时肠道气机将败，不可妄用峻下，故云“不可下也”。

方后注“有脓当下；如无脓，当下血”，点出本方的双重作用。脓未成则下血以消痈，脓已成亦可借通下使脓从大便而出，体现了“通因通用”的治法。

三、病机

肠痈的形成，《灵枢·上膈》指出“喜怒不适，食饮不节，寒温不时”皆可为因。具体而言：

情志不遂则肝气郁结，忧思过度则脾气受损，再加饮食不节、生冷油腻内伤脾胃，或饭后剧烈运动致气血逆乱，终使肠道传导失司，糟粕停留，郁久化热。热邪与停聚之水湿相合，化为湿热；湿热黏滞，阻遏气机，气不行则血亦瘀，湿热与瘀血互结于肠腑，热盛肉腐，乃成肠痈。

因此其病机核心可概括为：肠中湿热郁蒸，气血凝聚，热结不散，熏蒸肠道，热盛肉腐。病位在肠，病性属里、属热、属实，涉及湿热、瘀血、腑气不通三个病理环节。

四、方药组成与剂量

1、原方组成与剂量（汉代剂量）

大黄四两、牡丹一两、桃仁五十个、瓜子半升、芒硝三合。

2、原方一两现代为15克，本方为原方一半剂量

大黄30克、牡丹皮8克、桃仁12克、冬瓜仁（子 ）30 克、芒硝9 克。

3、煎服法

上五味，以水六升（1200毫升），煮取一升（200毫升），去滓，纳入芒硝，再煎沸，一次顿服。

五、方解

本方攻下与清热并用，瘀热并治，结构严谨。

君药：大黄、牡丹皮。大黄苦寒，泻热通腑、活血祛瘀，使肠中湿热瘀毒从大便而下；牡丹皮辛凉，清热凉血、活血散瘀，助大黄破血分之热结。二药相合，泻热与逐瘀并举，是针对“湿热瘀滞”病机的核心配伍。

臣药：芒硝、桃仁。芒硝咸寒，软坚散结、泻下清热，助大黄通腑泻热，使坚固之热结得以速下；桃仁苦甘平，性善破血消痈，助牡丹皮活血祛瘀。四药合力，气血两清，瘀热偕下。

佐药：冬瓜仁。甘寒，清肠利湿、排脓散结，既能给湿热以出路（从小便而出），又能透达肠中腐败之物，为治内痈之要药。

诸药合用，大黄、芒硝荡涤实热以开通壅滞，牡丹皮、桃仁凉血活血以逐瘀消痈，冬瓜仁化浊排脓以清肠腑，共奏泻热破瘀、散结消肿之功。服药后“有脓当下，无脓当下血”，邪去则腑气通、气血畅，肠痈自消。

六、识证要点（辨证关键）

运用本方必须紧扣以下指征：

部位：右少腹（右下腹）疼痛拒按，按之即痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸、伸则痛剧。

伴随症状：时时发热，自汗恶寒；小便自调（此点与淋证鉴别）；大便秘结或下利臭秽。

舌脉：舌苔黄腻（或薄黄腻），脉滑数或迟紧有力。

病机要点：实热内结、湿热瘀滞、腑气不通，三者缺一不可。

阶段：肠痈初起、脓未成者最为适宜。若脉转洪数、脓已成，则慎用下法；若已穿孔、并发腹膜炎，则非单凭本方所能胜任。

辨证反证：若腹痛喜温喜按、腹泻清稀、舌淡苔白、脉细弱者，属虚寒或寒湿，绝对禁用本方。

七、现代应用

本方现代临床主要用于属湿热瘀滞、里实热证的多种急腹症及盆腔感染性疾病：

急性单纯性阑尾炎：最经典适应证，尤其阑尾周围脓肿未溃破者。

阑尾脓肿：包裹性阑尾脓肿可中西医结合治疗。

肠梗阻：粘连性肠梗阻、肠道蛔虫堵塞等属里热实证者。

胆道疾病：急性胆囊炎、胆管炎、胆道蛔虫症、结石性胆道感染。

胰腺疾病：急性胰腺炎（包括急性坏死性胰腺炎，需配合西医抢救）。

盆腔与妇科感染：急性盆腔炎、输卵管炎、子宫附件炎、结扎术后感染、膀胱直肠窝脓肿等。

其他：血栓性外痔、痔核嵌顿、前列腺精囊“内痈”（慢性前列腺炎属瘀热毒重者）、闭经属瘀血内阻者。

加减化裁：热毒重者，加金银花、蒲公英、紫花地丁、败酱草以增清热解毒之力；瘀血明显者，加赤芍、丹参、乳香、没药以活血化瘀；伴微恶风寒表证者，可稍佐解表之品。

禁忌与注意事项：

孕妇禁用；老年人、体质虚弱者、脾胃虚寒者慎用。

肠痈脓已成且穿孔、并发弥漫性腹膜炎者，须立即外科手术，不可单恃本方。

寒湿郁滞型腹痛不宜。

本方攻伐之力峻猛，宜“中病即止”，见效即停，不可久服，以免损伤正气。

八、总结

大黄牡丹皮汤是《金匮要略》治疗肠痈初起的祖方，其立方之妙在于“通下”与“消痈”合一。借通腑泻下之势，使肠中湿热、瘀血、腐肉一举而下，体现了仲景“下之当有血”“有脓当下”的通因通用思想。方中以大黄、牡丹皮为君，泻热凉血、活血祛瘀；芒硝、桃仁为臣，软坚破血以助之；冬瓜仁为佐，清肠排脓以收之。五味相协，攻下不伤正、逐瘀不动血，是为“虽为下药，实内消药也”。

临床运用之要，全在辨“脓成与未成”、察“湿热瘀滞”之证。脉迟紧、脓未成者，正用此方；脉洪数、脓已成或已溃者，则当慎用或改用他法。现代研究亦表明，该方具有抗炎、调节肠道菌群、改善微循环等多重药理作用，使其在急性阑尾炎、盆腔炎、胆道感染、胰腺炎等现代疾病中依然发挥着重要作用。然本方毕竟药力峻猛，临床须严格把握适应证与禁忌证，中病即止，并在必要时结合现代医学手段，方能安全取效。