诺乂尅周刊第一九九期

山东省立第三医院疼痛科

目录一、科室动态二、带状疱疹神经痛精品专科三、典型案例四、诗词赏析五、《疼痛康复指南》学习 第二篇　疼痛康复常见疾病 第十一章　盆腔与下肢 第二节　梨状肌综合征 一、科室动态1、热烈祝贺山东省卫生保健协会麻醉与舒适化医疗专业委员会成立！孙丽娜教授当选首任主任委员！ 2、脊髓电刺激治疗带状疱疹后神经痛 3、脊柱内镜克腰突 二、带状疱疹神经痛精品专科 三、典型案例 四、诗词赏析满江红•和郭沫若同志 小小寰球，有几个苍蝇碰壁。嗡嗡叫，几声凄厉，几声抽泣。蚂蚁缘槐夸大国，蚍蜉撼树谈何易。正西风落叶下长安，飞鸣镝。多少事，从来急；天地转，光阴迫。一万年太久，只争朝夕。四海翻腾云水怒，五洲震荡风雷激。要扫除一切害人虫，全无敌。 五、《疼痛康复指南》学习 第二篇　疼痛康复常见疾病 第十一章　盆腔与下肢 第二节　梨状肌综合征 第二节　梨状肌综合征一、定义是指因各种原因使梨状肌局部产生炎症反应，刺激或压迫坐骨神经而出现的局部和坐骨神经病变相关的一系列症状，统称为梨状肌综合征。常由于梨状肌本身及其与坐骨神经之间位置关系存在解剖变异，或受到急性外伤、慢性劳损及炎症刺激等影响引起梨状肌水肿、肥厚、变性或挛缩等压迫坐骨神经而产生。好发于女性，男女比率约是1∶6。二、病因及病理梨状肌是重要的髋外旋肌，同时有稳定髋关节的作用，在临床上有重要意义。梨状肌损伤是导致梨状肌综合征的主要原因，大部分患者都有外伤史，如闪、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、负重行走及受凉等。某些动作如下肢外展、外旋或蹲位变直位时使梨状肌拉长、牵拉而损伤梨状肌。本综合征产生的原因可分为内在因素和外部因素，前者主要指上述梨状肌与坐骨神经的关系发生变异而压迫坐骨神经，后者指受到外伤、慢性劳损及炎症等不良刺激的梨状肌变性；水肿或肌痉挛等压迫或牵扯坐骨神经；而变异的梨状肌及其肌腱和坐骨神经更容易受到炎症、外伤的刺激而患病。梨状肌位于小骨盆的后壁，呈三角形，其肌纤维发自第2—5骶椎椎体的前面，向外集中，经坐骨大孔出小骨盆移行为肌腱，紧贴髋关节囊的后部走行，止于股骨大转子上缘的后部。其行程跨越坐骨大孔时，留有上下两空隙，形成梨状肌上下孔，上孔有臀上动脉及臀上神经通过；下孔有臀下动脉、臀下神经、坐骨神经、阴部神经、股后皮神经经过。梨状肌受骶丛神经支配，骶丛神经由腰4、腰5以及全部骶神经和尾神经的前支组成，位于盆腔内，在骶骨及梨状肌前面，髂内动脉的后方。分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿以及足部和皮肤。研究发现，多数人的坐骨神经经梨状肌的下缘出坐骨大孔至下肢，大约有20%的人，他们的坐骨神经主干可穿过梨状肌或经其上缘出骨盆，如果这类人的梨状肌受到外伤或过分牵拉，便会使坐骨神经局部压强增大，引起坐骨神经痛。或有少数人坐骨神经在骨盆内提前分支为腓总神经和胫神经，再穿过梨状肌的上缘或下缘出骨盆。坐骨神经与梨状肌的这种解剖关系决定了梨状肌的病变对坐骨神经的影响最大。梨状肌的功能在伸髋时可使髋外旋，在屈髋时可使髋外展。故当肌肉近端固定时，单侧收缩使大腿外展外旋；远端固定时，双侧收缩使骨盆后倾。因此梨状肌损伤的受伤动作基本为：①髋关节突然内收内旋，牵拉致伤。②大腿过度的外展外旋或在此过程中受阻致伤。它的发生通常与以下因素有关：①长时间不良姿势，如长时间久站、久坐不动、跷二郎腿、盘腿坐等。②某些需要快速改变方向的运动，如网球、足球、篮球等。③一些需要搬运重物或是扭转身体的动作。④较瘦的人也可能因为臀部脂肪较薄，久坐后造成坐骨神经压迫而疼痛。⑤芭蕾舞者双膝外旋踮脚尖行进等。大致上，年轻人的梨状肌疼痛多半是因过度活动，老年人的梨状肌疼痛则是因活动过少所造成。三、临床表现（一）坐骨神经症状主要表现为干性受累的特征，即沿坐骨神经的放射痛及其所支配区的运动（股后、小腿前后以及足部诸肌群）、感觉（小腿外侧、足底和足前部）和反射（跟腱反射和跖反射）障碍等。病程较长者，可出现小腿肌萎缩甚至足下垂等症状。（二）臀部触诊急性损伤触诊时可有臀部肌紧张或痉挛，局部肿胀；慢性期可有肌萎缩，或有轻度弥漫肿胀，梨状肌投影区可有明显深压痛，疼痛可放射至下肢或会阴部，局部有时还会触及弥漫性钝厚或痛性条索。（三）特殊检查1.直腿抬高试验（straight leg raising test，SLRT）在60°以内出现疼痛为阳性，超过60°后，疼痛反而减轻。2.梨状肌紧张试验患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。3.Beatty试验患者侧躺，患侧在上，髋部弯曲60°，膝关节弯曲90°，膝部放在床面，要求患者将患侧膝盖抬离床面，若患者有梨状肌综合征时，臀部深处疼痛会被诱发。若医师施以抗力，则疼痛会加剧。4.Freiberg试验病人伸髋时，被动内旋髋关节，因梨状肌紧张出现疼痛为阳性。5.Pace试验病人坐位，双膝合拢后再分开，患者用力对抗术者双手向内的推挤（对抗力为髋的外展和外旋力），出现肌力弱、疼痛加重者为阳性。6.Thirle试验内收、屈曲和内旋髋关节时，因梨状肌拉紧致使疼痛加重，为阳性。7.Lasègue试验患者侧卧，髋关节弯曲90°，膝关伸直，按压梨状肌可诱发疼痛。8.影像学检查腰椎X线、CT及MRI检查均无异常发现。9.神经传导测试（NCV）和肌电图（EMG）可帮助证实神经受压迫或刺激的部位。四、诊断依据梨状肌综合征一般没有标准的诊断方式。其诊断原则上属于排除性诊断。1.患者多有臀部急、慢性损伤史或受凉史。2.主要症状为臀髋部疼痛，且位置较深，向同侧下肢后外侧发散，小腿的后外侧和足底部感觉异常或麻木。严重时不能行走或需要休息片刻后才能继续行走。髋内旋内收、着凉、走路或活动后加重，咳嗽、排便等腹内压增加时，可出现小腿后外侧至足部放射痛加剧，卧床休息后疼痛可减轻。3.梨状肌体表投影区的深层有压痛。直腿抬高试验小于60°时阳性，而大于60°时阴性。梨状肌紧张试验阳性，Beatty试验阳性，腰部检查多无阳性发现。五、鉴别诊断梨状肌综合征只是坐骨神经痛许多原因中的一个。诊断时，需与以下疾病相鉴别：（一）腰椎间盘突出症有典型的与受压平面相一致的坐骨神经根性疼痛症状和体征，查体腰部有脊柱侧弯，腰椎旁有压痛并向下肢放射，直腿抬高试验阳性或加强试验阳性。影像检查有助于鉴别。（二）马尾部肿瘤马尾肿瘤可引起明显的腰部和坐骨神经痛，其特点为休息时加重，活动后减轻，多为双下肢均有症状，可在早期出现大、小便功能障碍。椎管造影可明确诊断。（三）臀上皮神经炎以一侧臀部及大腿后侧疼痛为主，疼痛范围不超过同侧膝关节，在后侧髂嵴中点下方2cm处压痛明显，梨状肌紧张试验阴性。（四）腰椎椎管狭窄症不能久站和走长路，走久则会出现下肢麻木无力，休息下蹲后好转，或有长期腰痛病史，临床症状有腿痛伴麻木，每于下蹲或躺卧后减轻，多为两侧，或左右交替出现，直腿抬高试验阴性。六、康复治疗本综合征的治疗以保守疗法为主，根据了解到的病史、发病诱因等确定患者主要病因及合适的治疗方法。急性期患者必须卧床休息，特别是运动员，以缓解运动本身对梨状肌的进一步刺激，减轻其水肿及淤血等。如为炎症、受凉、慢性劳损等使梨状肌变性或水肿压迫坐骨神经时，可采用局部中草药热敷、手法、针灸、理疗（短波、经皮电刺激、超声波、热疗仪、冲击波）、局部注射治疗等。配合伸展运动，来缓解因梨状肌痉挛对坐骨神经的压迫。可辅助一些药物治疗，包括非甾体抗炎药或肌肉松弛药及神经营养剂等，以利于消除炎症水肿，并希望有助于已受到损伤的坐骨神经的营养改善和功能恢复。原则上应减少股骨内旋，矫正骨盆旋移，解除梨状肌紧张，改变臀大肌无力。尽量避免跪坐，患有扁平足或八字脚时，可以制作矫正鞋垫，减低足部的过度旋前，减轻梨状肌的牵拉。（一）梨状肌的自我放松坐在地上稍微侧到患侧，或将疼痛侧的脚放在另一侧的膝盖上，在梨状肌下方放置一颗网球，先将球放在梨状肌靠近骶骨处，让身体重量压迫网球，深呼吸、放松、慢慢吐气，持续一分钟后，将球往股骨大转子处稍微移动，再重复按压。这样可以消除状肌肉的触发点，放松梨状肌。（二）梨状肌的自我伸展即做与肌肉收缩的相反方向的持续伸展。若取坐姿，将有症状腿的脚踝放到健侧的膝关节处，身体前倾。此时可感受到患侧梨状肌的伸展疼痛，持续时间约15～20s，再回复正坐，重复3～5次。若取卧姿，平躺屈膝，将健侧脚跨在患侧脚上，将患膝向健侧压，注意维持臀部不离开床面，此时可感受患侧梨状肌的伸展疼痛，持续15～20s再放松，重复做3～5次。（三）梨状肌手法松解先于臀部用滚法、按压法治疗，以放松臀部紧张的肌肉，并使臀部肌肉发热以适应后续的治疗。再从骶骨外缘至股骨大转子处，用拇指或掌根反复横向弹拨梨状肌，此时可感到梨状肌已较前明显松软。最后用拉伸梨状肌的方法连续拉伸两遍。即患者仰卧，将患肢屈髋屈膝至90°，内旋髋关节至臀部感觉疼痛，令患者呼气后逐渐缓慢拉伸，拉伸后注意对抗收缩强化。强化可用站立位，手扶椅背，单腿踝部套上拉力绷带，屈髋屈膝呈90°，逐渐由外向内旋转髋关节，维持3～5s，慢慢回到原位。（四）梨状肌区药物注射应用类固醇激素、局部麻醉剂或辅以B族维生素可有效地减轻梨状肌炎症水肿、解除梨状肌痉挛、改善神经功能，故是一种较为有效的治疗方法。首先找到梨状肌在体表的投影区，即于髂后上棘与尾骨尖连线中点的上、下l.5cm左右部位各选一点，它们与股骨大转子尖的连线组成的三角形区域。具体方法为在梨状肌的皮肤投影区定点，消毒后长针直刺入皮肤，在针穿过筋膜进入臀大肌深处时可感一定阻力。继续前进出现阻力突然减低时，针可能已进入梨状肌区。回抽无血即可注入已配好的药液。（五）梨状肌针刀松解1.定点患者侧卧位，健肢在下伸直，患肢在上屈曲，身体略向前倾斜，使患膝着床，于梨状肌体表投影区寻找深压痛点。2.定向用平刃针刀，刀口线应与坐骨神经的循行方向一致，针体与臀部平面垂直。3.操作（1）松解梨状肌的起点：在骶骨的外侧缘投影处梨状肌的位置，用平刃针刀刺入至骶骨外侧缘，再紧贴骶骨前面向骨面铲动松解梨状肌。起点处因梨状肌厚达2～2.5cm，故不易伤及神经。（2）松解髂后上棘与尾骨尖的连线中点压痛处：针刀尖刺至骶骨背面时，探入其边缘，沿骨边缘继续向下刺入约0.5cm，达到梨状肌肌束，切断部分紧张的肌纤维。再将针体向外侧倾斜，刀刃紧贴骶骨内面刺入0.3cm左右，纵行疏通剥离。（3）松解最常见的压痛点或治疗点：于梨状肌中段，可触及臀肌深部有条索状肿大硬物，压痛并向下肢放射。针刀刺入皮肤后，摸索进针。若患者有刺痛感、电击感、突然避让等反应时，可能是刀刃触及了神经或血管，应迅速将刀刃提出2～3cm，稍改变进针方向，继续进针刀，使刀刃达梨状肌病变部位。（4）梨状肌与髋关节囊接触部位粘连时，即可在梨状肌体表投影区的外l/3处有疼痛的部位进行针刀松解，针刀摸索进针。患者诉针下酸胀明显时，针刃可在关节囊部位，纵行疏通剥离，横行铲剥后出针。（5）梨状肌止点在大转子尖部附着处有压痛时，即在此处进行针刀松解。针体垂直于大转子尖部骨面刺入，直达骨面，纵行疏通剥离，横行摆动针体。必要时，可调转刃方向，使刃口线与肌腱纤维方向垂直，切断部分肌腱。（6）术后，被动内收、内旋髋关节，使梨状肌得到进一步松解。（六）梨状肌手术松解对于保守治疗无效、症状严重且顽固持久者，可采用手术将梨状肌切断或部分切除，同时松解其与坐骨神经及与其他组织的粘连，以解除对坐骨神经的牵拉和压迫。