经方练习（107）—— 桂枝加桂汤

巩义郎中

刘某，女，50岁。患奔豚病，自觉有一股气从下往上走窜，行至小腹则胀，上抵心胸则气短心悸，头冒冷汗。少顷气往下行，则诸证随之而消。每次发作时精神特别紧张恐怖，如临死亡，每月发作二三次。平时少腹及腰部有酸疼感，带下多:面色青黄不泽。舌体胖舌质淡嫩，苔白润，脉弦数但按之无力。

这是一个典型的中医经方医案分析题目，出自《伤寒论》中的奔豚病案例。

根据医案中的症状描述（气从少腹上冲心、心悸、冷汗、舌淡嫩、脉无力），结合内容，这道题的核心解析如下：

1. 📋 核心诊断

病名：奔豚病

病机：心阳虚弱，下焦寒水上冲。

患者自觉有气从下往上窜，这是奔豚病的典型特征。

发作时“头冒冷汗、心悸、精神紧张恐怖”，说明心阳不足，无法镇摄下焦的寒气。

舌体胖、舌质淡嫩、苔白润，均为阳虚水饮内停的表现。

2. 💊 推荐方剂

根据《伤寒论》第117条及视频讲解，针对此证的首选方剂是：

主方：桂枝加桂汤

组成：桂枝汤原方中增加桂枝的用量（通常加至五两）。

作用：温通心阳，平冲降逆。重用桂枝是为了增强降冲气的力量，把上冲的寒气压下去。

3. 📝 拓展思路

为了进一步增强疗效，在原方基础上做了加减：

加味：加入了黑锡丹。

目的：黑锡丹具有温壮下元、镇纳浮阳的作用，配合桂枝加桂汤，能更好地温补脾肾，防止寒气再次上冲。

您可以观看视频，深入了解奔豚病与桂枝加桂汤的应用：

经方医案答案

奔豚病的其他常见症状有哪些？

奔豚病（又称奔豚气）是中医经典病名，核心特征是“气从少腹上冲胸咽”。除了您图片中提到的“气上冲、心悸、冷汗”外，临床上还常见以下症状：

1. 核心发作症状

气冲感：这是最典型的症状。患者感觉有一股气从小腹（少腹）向上冲，像小猪（豚）一样横冲直撞，直达胸口甚至咽喉。

濒死感：发作时精神极度紧张、恐惧，如临死亡（正如您图片中描述的“精神特别紧张恐怖”）。

伴随疼痛：气冲到小腹时会感到腹胀或腹痛；冲到心胸时会感到胸闷、胸痛。

2. 常见全身症状

心血管症状：心慌（心悸）、气短、呼吸急促（气急喘促）。

神经系统症状：烦躁不安、头晕、甚至可能出现肢体抽搐或手脚冰凉（厥逆）。

寒热交替：部分患者会感到忽冷忽热（乍寒乍热）。

消化系统症状：可能伴有腹痛、腹部悸动（脐下悸）。

3. 舌脉特征

舌象：通常表现为舌质淡、苔白润（提示虚寒或水饮）。

脉象：常见弦脉（主痛、主肝病）或紧脉（主寒）。

💡 知识拓展

现代医学视角：奔豚病的症状类似于现代医学的自主神经功能紊乱、心脏神经官能症或癔症。

常见证型：

肝肾气逆：多因情绪激动诱发，表现为气上冲、烦躁、脉弦。

水寒上逆：多因阳虚水泛，表现为气上冲、怕冷、苔白滑（如您图片中的案例，适合用桂枝加桂汤）。

您可以观看视频，听听中医专家如何讲解奔豚病的症状与调理：

奔豚病的病因有哪些？

奔豚病的病因在中医经典中主要分为**“惊恐”与“阳虚水饮”**两大类。结合您提供的医案（患者有“精神紧张恐怖”、“舌淡苔白润”等特征），以下是具体的病因解析：

1. 情志所伤（惊恐恼怒）

核心机制：惊则气乱，恐则气下。

解析：当人受到过度惊吓或长期处于恐惧、恼怒的情绪中时，会导致气机逆乱。

惊恐：会使肾气受损，不能固摄，导致下焦之气趁机上冲。

恼怒：会使肝气郁结化火，气火上逆。

对应症状：发作时往往伴有精神紧张、恐惧、濒死感（正如医案中描述的“如临死亡”）。

2. 阳虚水泛（心肾阳虚）

核心机制：阳不化水，水饮上冲。

解析：这是奔豚病最常见的体质因素。

心阳不足：不能坐镇下焦，导致寒气或水饮上凌于心。

肾阳不足：不能化气行水，导致水饮停聚下焦，随气上冲。

对应症状：气从少腹上冲、心悸、头冒冷汗、舌体胖大、苔白润（这正是您图片中患者的典型舌象）。

3. 误治伤阳（医源性因素）

核心机制：发汗过多，损伤心阳。

解析：在《伤寒论》中，奔豚病常因医生治疗不当引起。

例如：使用烧针（火针）强迫发汗，导致心阳受损，寒气从针孔入侵，引动下焦之气上冲。

出处：《伤寒论》第117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚……与桂枝加桂汤。”

4. 其他诱因

饮食不当：过食生冷，损伤脾胃阳气，导致寒凝气滞。

劳累过度：久病或房劳过度，导致元气虚损，气不摄纳。

💡 总结

医案中的患者，既有**“精神紧张恐怖”（情志因素），又有“舌淡苔白润、脉无力”（阳虚水饮），属于典型的心阳不足，下焦浊阴上犯**。这也是为什么医生会选用**桂枝加桂汤**来温补心阳、降逆平冲。

奔豚病的治疗原则是什么？

奔豚病的治疗原则主要围绕其核心病机——**“气上冲逆”展开，根据病因（惊恐、阳虚、水饮）的不同，采取“平冲降逆”为主，辅以“温补”或“调肝”**的策略。

结合您提供的医案（心阳虚弱、水饮上犯），具体的治疗原则如下：

1. 核心原则：平冲降逆

针对：所有奔豚病的共同特征——“气从少腹上冲心”。

解析：无论是什么原因导致的气往上冲，首要任务都是把这股逆乱的气压下去，使其回归原位。

代表药物：桂枝（如医案中的桂枝加桂汤，重用桂枝就是为了增强降冲的力量）。

2. 辨证施治（分情况处理）

根据不同的病因，在“降逆”的基础上配合其他治法：

情况一：心阳不足（如您的医案）

治法：温补心阳 + 平冲降逆

解析：患者“舌体胖、舌质淡嫩、苔白润”，说明体内有寒有水，心脏的阳气不足，镇不住下焦的寒气。

代表方：桂枝加桂汤（桂枝汤基础上加重桂枝用量）。

情况二：阳虚水饮（脐下悸动）

治法：温阳化饮 + 利水降逆

解析：如果感觉肚脐下面有跳动感（脐下悸），想发作奔豚，这是水饮要往上冲的征兆。

代表方：苓桂枣甘汤（茯苓、桂枝、甘草、大枣）。

情况三：肝郁化火（惊恐恼怒诱发）

治法：疏肝清热 + 降逆

解析：因情绪激动诱发，伴有口苦、咽干、胁痛。

代表方：奔豚汤（李根白皮、黄芩、葛根等）。

3. 辅助原则：调畅情志

解析：奔豚病与“惊恐”密切相关。患者发作时“精神特别紧张恐怖”，因此在服药的同时，心理疏导非常重要。

建议：避免精神刺激，保持心情舒畅，减少惊恐情绪。

💡 简单记忆口诀

“奔豚气往上冲，桂枝带头往下压；

阳虚怕冷加姜桂，水饮悸动用苓桂；

情绪不好要疏肝，心情舒畅病自安。”

您可以观看视频，听听中医专家如何讲解奔豚病的辨证论治：

桂枝加桂汤的临床应用有哪些？

桂枝加桂汤源自《伤寒论》，核心功效是温通心阳、平冲降逆。它主要用于治疗因心阳不足导致的“气上冲”类疾病。

在现代临床中，其应用范围主要集中在以下几个方面：

1. 🏥 核心主治：奔豚气（神经官能症/癔症）

这是最经典的适应症。

典型症状：患者自觉有一股气从小腹（少腹）向上冲，直达心胸或咽喉，发作时伴有心慌、恐惧、濒死感，发作后症状消失。

对应现代病：常对应西医的神经官能症、癔症、焦虑症或更年期综合征引起的躯体化症状。

医案参考：如文献中提到的患者“气从小腹上冲心胸，起卧不安”，服用本方后症状可迅速缓解。

2. ❤️ 心血管系统：缓慢性心律失常

适用情况：用于心阳不振导致的心动过缓、房室传导阻滞等。

​典型症状：患者表现为心悸、胸闷、怕冷、四肢不温，脉象沉迟无力。

医案参考：有临床报道用本方治疗Ⅲ度房室传导阻滞合并晕厥（阿-斯综合征），服药后心率提升，晕厥停止。

3. 🧠 神经系统：膈肌痉挛与呃逆

适用情况：并非所有打嗝都能用，主要针对**“气逆上冲”**型的顽固性呃逆。

特点：呃逆声音响亮，或伴有胸胁胀满，且患者通常有舌质淡、苔白的虚寒表现。

4. 🩺 其他拓展应用

呼吸系统：用于慢性支气管炎、哮喘等伴有肾不纳气（喘息、气促）且有明显“气上冲”感觉的患者。

妇科：部分医案尝试用于治疗因寒凝血瘀导致的子宫肌瘤或痛经（需辨证准确，多为阳虚体质）。

💡 辨证关键（必看）

使用桂枝加桂汤必须抓住以下**“阳虚气逆”**的特点：

1. 气上冲感：这是核心，感觉有气往上撞。

2. 虚寒体征：舌质淡嫩、苔白润，脉象沉迟或弦而无力，患者通常怕冷。

3. 禁忌：阴虚火旺（口干舌燥、舌红少苔）或内热炽盛者绝对禁用。

您可以观看视频，听听老中医对桂枝加桂汤的详细讲解：

桂枝加桂汤在心血管系统疾病中的应用注意事项

桂枝加桂汤在心血管系统疾病中主要用于心阳不振、寒水上冲导致的病症（如缓慢性心律失常、心功能不全等）。由于心血管疾病病情复杂，且该方药性偏温，使用时需特别注意以下事项：

1. ⚠️ 严格的辨证禁忌（核心）

绝对禁用：

阴虚火旺：患者表现为口干舌燥、舌红少苔、脉细数。桂枝辛温助阳，会加重阴虚，导致“火上浇油”。

内热炽盛：如急性感染期、高热、痰热壅肺等，误用会导致病情恶化。

湿热内蕴：舌苔黄腻、口苦口臭者禁用。

相对慎用：

高血压：虽然该方有温通作用，但对于肝阳上亢型高血压（表现为头晕目眩、面红目赤），桂枝的升散特性可能导致血压波动，需在严密监测下使用。

2. 📊 针对心血管疾病的特殊注意

心率监测：

适用：主要用于心率过缓（如窦性心动过缓、房室传导阻滞）。

慎用：对于快速性心律失常（如房颤、室上速），除非辨证为“阳虚水泛”且伴有明显的气上冲感，否则一般不建议使用，以免心率进一步加快。

心衰水肿：

该方虽能温阳化气，但利水力量较弱。对于严重心衰伴有下肢水肿者，通常需要加味（如加附子、茯苓、泽泻），单纯使用原方可能效果不佳。

3. 💊 药物相互作用与剂量

关于“加桂”：

原方中桂枝用量大于芍药（桂枝五两，芍药三两）。在心血管病中，桂枝的量不宜盲目过大（现代常用量10-15g），以免引起心悸、烦躁等不良反应。

与西药联用：

若患者正在服用洋地黄类药物（如地高辛），需注意监测血钾水平，因为甘草（方中含炙甘草）可能引起水钠潴留，增加洋地黄中毒风险。

与降压药联用时，需注意血压变化。

4. 🩺 服药期间的观察

服药反应：

若服药后出现口干、咽痛、牙龈肿痛等“上火”症状，说明温药伤阴，应立即停药或减量。

若出现心慌加重、胸闷，需立即就医，排除病情变化。

饮食禁忌：

忌生冷、油腻食物，以免损伤脾胃阳气，影响药效。

服药期间注意保暖，避免风寒。

5. 👨‍⚕️ 特殊人群

孕妇：桂枝有温通血脉之效，孕妇（尤其是孕早期）应慎用，以免动胎气。

老年人：老年人体质多虚中夹实，使用时剂量宜偏小，并密切观察耐受情况。

💡 总结

桂枝加桂汤是心血管领域的“温阳猛将”，用对了能起死回生，用错了则火上浇油。关键在于认准**“舌质淡嫩、苔白润、脉沉迟无力、畏寒肢冷”**这几个虚寒指标。建议在专业中医师指导下使用，切勿自行抓药服用。

除了桂枝加桂汤，还有哪些方剂可以治疗奔豚病？

除了医案中提到的桂枝加桂汤，中医经典中治疗奔豚病的核心方剂主要还有以下几种，它们分别针对不同的病因病机：

1. 奔豚汤（《金匮要略》）

对应症状：气上冲胸，腹痛，往来寒热。

病机：肝郁化热，气逆上冲。

特点：这是奔豚病的专病专方。它主要用于治疗因情志不舒、肝气郁结化热导致的奔豚。

组成：甘草、川芎、当归、半夏、黄芩、生葛、芍药、生姜、甘李根白皮（这是治奔豚的关键药）。

2. 苓桂枣甘汤（《伤寒论》）

对应症状：脐下悸，欲作奔豚（感觉肚脐下面跳动，好像要发作奔豚）。

病机：心阳不足，下焦水饮。

​特点：侧重于“欲作”，即预防奔豚发作。主要是温通心阳，化气行水。

组成：茯苓、桂枝、甘草、大枣。

3. 苓桂术甘汤（《金匮要略》）

对应症状：胸胁支满，目眩（常伴有气上冲的感觉）。

病机：中阳不足，痰饮内停。

特点：虽然主要治“痰饮”，但临床中也常用于治疗因脾胃虚寒、水饮上冲引起的类似奔豚的气逆症状。

💡 总结对比

简单来说，寒证用桂枝加桂汤，热证/肝郁用奔豚汤，水饮用苓桂剂。

桂枝加桂汤 《伤寒论》《金匮要略》原文条文

本方在两书各载1条，文字高度相近，核心完全一致。

一、《伤寒论》原文（太阳病篇 · 第117条）

原文

烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。

桂枝加桂汤原方

桂枝五两（去皮），芍药三两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）。

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

原文附注：本云桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。

二、《金匮要略》原文（奔豚气病脉证治第八）

原文

发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。

条文小差异对比

1. 《伤寒论》多一句：更加桂二两也，点明药量变化；

2. 《金匮》开头多“发汗后”三字，结尾直接写“主之”，省略药量加注；

3. 主治、方药物组成、煎煮方法完全相同。

三、条文核心解读

1. 病因：误用烧针（温针）强行发汗，损伤心阳；针刺部位外感寒邪，局部气血瘀滞红肿结块。

2. 病机：心阳亏虚，下焦阴寒寒气上逆，寒气挟冲脉之气上冲心胸，属于寒性奔豚，以寒邪为主，无显著水饮。

3. 治法：先艾灸红肿针处，散局部寒邪；再内服桂枝加桂汤，重用桂枝温通心肾之阳、平冲降逆。

4. 关键特点：桂枝汤原方桂枝三两，再加二两共五两；不含茯苓、白术，不治水湿，专治寒气奔豚。

四、长沙方歌括对应歌诀

桂枝加桂治奔豚，气从少腹上冲奔；

芍姜草枣依旧数，桂增二两泄寒奔。

（原著标准歌：桂枝加桂二两增，奔豚寒冲气势腾，芍姜三两草二炙，枣十二枚法度明）

《长沙方歌括》陈修园原著·桂枝加桂汤标准七言歌诀

原文四句

气从脐逆号奔豚，

汗为烧针启病源。

只取桂枝汤本味，

再加二两桂枝论。

逐句释义

1. 气从脐逆号奔豚

描述主症：邪气从小腹、脐下逆气上冲心胸，典型奔豚发作。

2. 汗为烧针启病源

点明病因：误用烧针强行发汗，损伤心阳，寒邪内入下焦，诱发奔豚。

3. 只取桂枝汤本味

本方基底完全是桂枝汤原方（芍药三两、生姜三两、炙甘草二两、大枣十二枚），配伍不作改动。

4. 再加二两桂枝论

桂枝原方三两，额外再加二两，总计五两，加重桂枝剂量，专门温肾散寒、平冲降逆，泄下焦奔豚寒气。

原方剂量对照

桂枝五两（去皮）、芍药三两、生姜三两、炙甘草二两、大枣十二枚

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。