支气管扩张症的药物治疗

刘跃林

一、支气管扩张症的概述

1、支气管扩张的定义

支气管扩张是指支气管壁的肌肉和弹性组织被破坏，导致一支或多支支气管出现永久性、不可逆的异常扩张和变形。

2、核心病理改变

这种扩张是结构性的改变，就像一根被过度拉伸后失去弹性的橡皮筋，无法再恢复到原来的状态。

3、 主要影响功能

扩张的支气管会积聚分泌物，导致反复感染、慢性咳嗽和大量咳痰，严重影响呼吸功能。

4、病程特点

它是一种慢性呼吸道疾病，病情会随着时间推移而逐渐进展，需要长期管理。

二、典型症状表现

1、慢性咳嗽咳痰

（1）支气管扩张症慢性咳嗽的特点：

长期性：

咳嗽是长期存在的，通常会持续数月甚至数年，反复频繁发作。

持续性：

咳嗽可能是持续性的，不分昼夜。但部分患者在晨起、睡前或体位改变时会加重。

咳嗽是最核心的症状，常年存在，每天可咳出大量黄绿色黏稠脓痰，尤其在晨起或体位变动时明显。

（2）患者大量咳痰有哪些特点？

A、痰量较多：

每日痰量可达数百毫升，这是因为支气管扩张部位的分泌物大量积聚引起的。

B、痰液分层：

痰液放置后可分为三层，上层为泡沫，中层为黏液，下层为脓性物和坏死组织。

2、反复肺部感染

由于气道清除能力下降，患者会频繁发生支气管炎或肺炎，表现为发热、咳嗽加重、痰量增多。

一般支气管扩张症合并肺部感染，治疗的疗程需要10-14天，需要有效的规范抗感染治疗才可以，否则有可能会出现重症，重症支扩合并感染，治疗时间可能会更长，抗感染治疗是核心。

3、咯血

（1）支气管扩张症反复咯血是怎么回事？

A、血管损伤：

支气管扩张时，支气管壁的血管会受到牵拉、扭曲或破裂，从而导致咯血。

B、炎症侵蚀：

长期的炎症刺激会侵蚀支气管周围的血管，使血管壁变薄、变脆弱，容易破裂出血。

C、痰液阻塞

黏稠痰液堵塞气道，局部压力增高迫使血管破裂。

D、用力动作

剧烈咳嗽、弯腰提重物等行为会瞬间升高胸内压力，诱发出血。

扩张的支气管壁血管脆弱易破裂，可能出现痰中带血丝，甚至大量咯血，这是需要警惕的急症。

（2）支气管扩张咯血家庭应急处理

A、保持镇静与体位

立即停止活动，保持安静，采取半卧位或患侧卧位。

B、使用止血药物

在医生指导下，可备用一些口服止血药，或抗生素，避免自行镇咳。

C、冷敷颈部

用冰袋包裹毛巾敷颈部，收缩血管减少出血。每次冷敷10分钟。

D、避免刺激

禁食辛辣过烫食物，选择温凉流质如米汤、藕粉减少刺激。

E、及时寻求医疗帮助

若咯血持续不止、血量增多或伴有胸闷、心慌、面色苍白，需立即呼叫急救车或前往医院急诊。

F、记录咯血情况

留意并记录咯血开始时间、大概总量、颜色是鲜红还是暗红，就医时向医生清晰说明，有助于判断出血部位与严重程度。

4、呼吸困难

支气管扩张症患者呼吸困难的表现有哪些？

（1）活动后加重

患者在活动后呼吸困难明显加重，如行走、爬楼梯等日常活动后会感到呼吸急促、费力。

（2）伴有喘息

部分患者在呼吸困难的同时会伴有喘息声，这是因为气流通过狭窄的支气管引起的。

三、支气管扩张症的诊断要点

1、核心依据

慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血为典型三联征，症状持续数年，常于晨起或体位变动时咳痰增多。

既往史：童年麻疹、百日咳、严重肺炎或反复[下呼吸道感染]史是重要的提示线索。

2、影像学确诊

胸部高分辨率CT（HRCT）是金标准，典型表现为支气管管径大于伴行肺动脉（印戒征）、支气管壁增厚、囊状或柱状扩张、黏液嵌塞及"轨道征"。

3、辅助检查

（1）血常规：细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞升，血沉增快。

（2）痰培养+药敏：明确致病菌，常见金葡菌、链球菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、流感嗜血杆菌等，从而指导抗生素选择。

（3）纤维支气管镜检查：可以发现支气管扩张、出血及支气管阻塞的部位，对病因诊断及定位诊断有帮助。

（4）肺功能：多表现为阻塞性通气障碍，用于评估严重程度。

（5）病因筛查：如免疫球蛋白、α1-抗胰蛋白酶、纤毛功能检查等，尤其针对年轻或局限病变患者。

4、鉴别诊断

需排除慢性支气管炎、肺结核、肺脓肿、囊性纤维化及变应性支气管肺曲霉病（ABPA）等。

若你或家人有相关症状，建议尽早到呼吸内科就诊，由医生结合影像和病史综合判断。

四、支气管扩张症的病因及分类

（一）病因分先天性与后天性

1、先天多为支气管发育缺陷、纤毛功能异常、免疫先天缺损；

2、后天占绝大多数，反复呼吸道感染（麻疹、肺炎、结核）、气道阻塞、异物、长期吸烟是主因。

呼吸道感染是一个非常重要的诱因，涉及很多因素。

（二）分类

1、临床按形态分三类：

柱状扩张最常见，支气管均匀增宽；

囊状扩张呈囊泡样，病变重；

不规则混合型兼具两者。

2、临床按发病部位分局限性与弥漫性

局限多局部阻塞所致，弥漫常与全身免疫、先天疾病相关。

3、支气管扩张（支扩）的"干性"与"湿性"分类

核心区别在于痰液分泌量及感染特征：

干性支扩：以反复咯血为主要表现，痰量很少或无明显脓痰；病变多位于引流较好的上叶，感染较轻。

湿性支扩：咳嗽、咳大量脓痰为突出症状，常伴反复感染；痰液分层（泡沫、黏液、脓液、沉淀），多见于下叶基底段。

简言之：干性重咯血、少痰；湿性多脓痰、易感染。影像学均可显示支气管壁增厚、囊状/柱状扩张，需结合临床鉴别。

五、支气管扩张症的治疗

（一）支气管扩张症的治疗目标

1、 控制感染：急性期需遵医嘱使用抗生素，慢性期可接种流感疫苗、肺炎疫苗。

2、 促进排痰：每日进行体位引流，配合祛痰药物或雾化治疗。

3、减少损伤：戒烟并避免接触粉尘，室内湿度保持40%-60%。

4、改善功能：坚持呼吸训练如腹式呼吸，每周3次有氧运动。

（二）支气管扩张症的非药物治疗

1、气道廓清：体位引流配合拍背、振动排痰仪，每日1～2次，促进痰液排出，减少感染；痰多者可选用主动循环呼吸技术。

2、呼吸康复：腹式呼吸、缩唇呼吸锻炼肺功能，适度快走、太极等有氧运动，避免剧烈运动。

3、日常防护：戒烟并远离粉尘、油烟、刺激性气体；预防感冒，秋冬接种流感、肺炎疫苗。

4、营养管理：高蛋白、高维生素饮食，纠正营养不良，咯血患者忌辛辣坚硬食物。

5、手术干预：局限反复感染、大咯血内科控制不佳者，可行病变肺段切除；终末期可评估肺移植。

什么情况下不需要手术？

（1）症状较轻

（2）能够控制感染

什么情况下需要手术？

（1）反复咯血

（2）局部病变严重

（3）药物治疗无效

（三）支气管扩张症的药物治疗

1、抗菌药物

（1）急性感染期

感染是支扩的非常重要的诱因，主要病原体是病毒（腺病毒、麻疹病毒、疱疹病毒等）、细菌（绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌等）、真菌（曲霉菌感染用伏立康唑）、结核分枝杆菌等。

细菌感染为支扩最常见的诱发因素，如果咳嗽咳痰症状较重，需要进一步查找病原菌，这是治疗支扩的核心所在。

根据痰培养选药，轻症口服阿莫西林、头孢类（头孢克肟）；铜绿假单胞菌感染选用左氧氟沙星、环丙沙星；重症静脉用哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶。

急性感染期应对措施

A、 控制感染源

遵医嘱使用敏感抗生素，如 β-内酰胺类、大环内酯类药物，帮助身体清除病原体，控制炎症发展。

B、促进排痰引流

通过雾化吸入生理盐水或祛痰药物，配合拍背排痰，保持气道通畅，减少细菌滋生环境。

C、缓解呼吸困难

若出现气促，可遵医嘱短期使用支气管扩张剂，如 β2 受体激动剂，改善通气功能。

D、保证充分休息

急性期需卧床休息，减少体力消耗，有助于免疫系统集中力量对抗感染。

（2）稳定期

稳定期长期管理策略

A、减少急性发作

坚持进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸，增强呼吸肌力量，改善肺功能。

B、预防感染加重

根据医生建议接种流感疫苗、肺炎疫苗，降低呼吸道感染风险，保护支气管健康。

C、避免刺激因素

严格戒烟，远离粉尘、油烟等刺激性气体，减少对支气管黏膜的损害。

D、长期维持抑菌

反复频繁感染者，长期小剂量大环内酯类（阿奇霉素、红霉素），减轻气道炎症、减少急性加重。

2、祛痰粘液溶解剂

（1）化痰药

常用黏液溶解剂（如乙酰半胱氨酸）、黏液动力剂（如氨溴索）和黏液调节剂（如福多司坦）。

乙酰半胱氨酸胶囊的介绍

口服乙酰半胱氨酸600mg、每日3次、疗程12个月，可减少急性加重次数。雾化吸入高渗盐水或乙酰半胱氨酸有助于稀释痰液、促进排出。建议祛痰药物长期使用≥3个月。

A、治疗目的

本品为粘痰溶解剂，降低痰的粘滞性并使之液化，兼有抗炎和抗氧化作用。

B、用法用量

口服。一次1粒，一日3次。应避免同服强烈镇咳药。

C、注意事项

本品可作为谷胱甘肽的替代品，用于对乙酰氨基酚中毒的解救。

D、适应症

用于浓稠痰粘液过多的呼吸系统疾病：急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、支气管扩张症。

（2）粘液促排药

桉柠蒎肠溶胶囊介绍

桉柠蒎肠溶胶囊为黏液溶解性祛痰药，主要成分为桉油精、柠檬烯和α-蒎烯，能促进气道黏液分泌正常化、增强纤毛运动、加速痰液排出，还具有一定的抗氧化活性和抑制细菌生物膜形成的作用。

适用于支气管扩张等呼吸道疾病。成人急性期一次0.3g（1粒），一日3-4次；慢性期一次0.3g，一日2次。宜于餐前半小时凉开水送服，禁用热开水，不可打开或嚼破后服用。该药是处方药，应在医师指导下使用。

A、治疗目的

本品为粘液溶解性祛痰药，消除呼吸时的恶臭气味。

本品可促进呼吸道腺体分泌，改善气管粘膜纤毛运动，使粘液移动速度增加。

B、适应症

适用于急、慢性鼻窦炎。

适用于急慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张症、慢阻肺、肺结核等。

3、免疫调节药物

细菌溶解产物胶囊为免疫治疗用药，适用于反复性呼吸道感染和慢性支气管炎急性发作的预防，也可作为急性呼吸道感染的辅助治疗。

成人和12岁以上青少年预防用药：每日空腹口服7.0mg，每月连用10天，连续3个月为一疗程。

研究显示，小剂量阿奇霉素联合细菌溶解产物治疗支气管扩张症，可减少急性加重次数、改善免疫功能。

该药是处方药，应在医师指导下使用。对本品过敏者、自身免疫性疾病患者、急性肠道感染者及6个月以下儿童禁用。

细菌溶解产物胶囊，可作为减少支气管扩张症急性加重的辅助用药，但临床研究证据有限。

细菌溶解产物胶囊的介绍

（1）适应症

本品为免疫治疗用药。用于反复性呼吸道感染和慢性支气管急性发作的预防。本品也可用于急性呼吸道感染治疗的辅助治疗。

（2）治疗目的

用于支气管扩张症的预防性治疗，可于入冬前使用1个疗程(3个月)，每年1次。基础肺病重及反复感染者，可半年使用1个疗程。

（3）用法用量

1. 预防(或巩固治疗)：空腹口服，晨服1粒，每月连用10天，停20天，3个月为1个疗程。

2. 急性期治疗：空腹口服，晨服1粒，直至症状消失(至少服用10天)。

（4）注意事项

急性期的治疗，如果需要使用抗生素，则最好从治疗开始就同时服用本品，本品为辅助用药。

4、对症辅助药

（1）支气管扩张剂

支气管痉挛伴喘息、胸闷者，加用支气管扩张剂（沙丁胺醇、噻托溴铵）；应用短效沙丁胺醇、长效噻托溴铵舒张气道，改善气流的受限，并帮助清除分泌物。

茶碱类药物属于支气管扩张剂，茶碱类药物（如氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱）是一类经典的甲基黄嘌呤类衍生物。

茶碱类还具有抗炎、免疫调节、增强膈肌收缩力、促进纤毛运动等作用。

茶碱类的支气管扩张作用不如β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）强效，且治疗窗窄（安全血药浓度10~20 mg/L），不良反应较多（恶心、头痛、心律失常、甚至惊厥），因此目前多作为二线用药。

氨茶碱是互联网禁售药，不能通过网络渠道销售或自行网购。

茶碱类药物是处方药，应在医师指导下使用，用药期间需监测血药浓度，尤其在与大环内酯类、喹诺酮类等药物合用时更易中毒。

（2）反复咯血酌情使用止血药

少量咯血选用云南白药、肾上腺色腙片（安络血片）、氨甲环酸、卡巴克洛止血。

中大量咯血需使用垂体后叶素，但因其可致血压升高，心律失常等不良反应，心血管疾病患者应慎用。

（3）吸入糖皮质激素（ICS）

可减少痰量，但可能增加局部和全身不良事件（尤其是肺炎风险），因此不推荐稳定期支扩患者常规使用；仅当合并哮喘、慢阻肺或ABPA时，按相应疾病规范治疗。

（4）缺氧患者

按需氧疗，辅助改善缺氧症状。

（四）中成药的应用

支气管扩张症止咳化痰类中成药需辨证选用：

（1）痰热壅肺（黄脓痰）：金荞麦片、复方鲜竹沥液、急支糖浆、肺力咳合剂、清肺消炎丸。

A、急支糖浆

清热化痰，适用于支扩伴黄痰、咽痛肺热证。

B、金荞麦片

清肺解毒，支扩反复脓痰、感染期常用。

C、鲜竹沥口服液

清热豁痰，痰黄黏稠难咯者首选。

（2）痰湿阻肺（白黏痰）：二陈丸、橘红痰咳液、苓桂咳喘宁胶囊。

A、橘红痰咳液

理气化痰，针对白稀痰多、胸闷痰湿型。

B、二陈丸

燥湿化痰，久咳白痰、脾胃痰湿体质。

（3）气阴两虚/阴虚肺燥（干咳少痰）：百合固金丸、养阴清肺丸、生脉饮。

A、川贝枇杷膏

润肺止咳，适合干咳少痰、燥咳咯血轻症。

B、百合固金丸

养阴润肺，支扩阴虚干咳、少量血丝。

（4）肺脾气虚（痰白清稀、易感冒）：玉屏风颗粒、六君子丸。

辨证要点：黄稠热痰选鲜竹沥、金荞麦；白稀痰湿用橘红痰咳液、二陈丸；燥咳阴虚用川贝膏、百合固金丸，痰多咯血需配伍止血药。

以上中成药均须在中医师辨证指导下使用，不可自行长期服用，急性感染期仍需以抗感染及排痰为主。

中医中药对支扩的治疗，主要是通过调整脏腑的功能，提高人体的正气，正气存内，邪不可千。只有正气充沛了，才可以预防支扩的发作和加重。

（五）评价支扩的严重程度

1、看扩张的范围大不大

2、看什么细菌感染

3、看支扩有没有出现呼吸衰竭、有没有肺动脉高压（可做气管镜）

六、支气管扩张症的治疗要点

支气管扩张症反复发作的主要原因是细菌感染，所以治疗支扩的关键就是杀死这些细菌，主要应该做好以下四个方面的内容。

第一：最重要的就是排痰

支气管扩张一旦形成，排痰就成为头等大事。因为留在扩张支气管中的痰会成为导致感染、损伤支气管的主要原因。指南中的第一条是气道廓清，就是用各种方法排出气道里的痰；第二条是祛痰，用各种方法祛除气管里的痰；第三条才是用抗菌药物治疗。

因为痰难以去干净，只能退求其次，应用抗菌药物避免或减少感染。可见支扩的治疗难点，就是祛痰。虽然很难，但还是要努力去做。

排痰的方法有两种：一种是体位引流；一种是应用药物，如乙酰半胱氨酸、桉柠蒎等粘淮溶解性祛痰药，也可服用化痰的中成药，清热化痰，软坚散结，将这些痰液排出来。

第二：增强免疫

反复呼吸道感染患者，可应用免疫调节剂如细菌溶解产物胶囊，也可应用益气健脾的中药进行调理，把患者的正气补足，然后均衡饮食，补充足够的蛋白质，让身体获得足够的营养。只有这样免疫细胞，才有足够强大的力量，去对抗这些细菌。

第三：抗菌药物的应用

抗菌药物确实能杀死肺内细菌，但是支扩是一个细构性的肺病，这种结构的破坏，导致抗菌药物一停，细菌又来了。长期反复应用抗菌药物，容易导致耐药性的产生，并且抗菌药物也有很多的不良反应。因此建议选择中药进行调理，可以达到很好的疗效。

第四：积极治疗并存的疾病

积极治疗和支扩并存的疾病，如有些支扩患者合并鼻炎，或者副鼻窦炎，鼻子总是发炎，就会往下走，引起支扩加重；还有慢阻肺患者合并支扩、糖尿病患者合并支扩，患者机体的抵抗力比较差，容易引起肺部的反复感染。

支气管扩张患者生活中要记住以下两条原则：

第一：病情缓解的时候

在病情缓解的时候，增强自己的体质，提高免疫力。平时可以服用一些化痰药和中成药，及时排出痰液，减少感染的机会。只要控制得好，可以像正常人一样生活。

第二：支扩的急性期

在支气管扩张的急性期要及时规范治疗。如果对症治疗效果不佳、症状一直无法得到缓解，可以使用中药，中药有宣肺排痰的作用，还能改善体质、提高免疫力。

有支气管扩张的患者不要拖，否则病情就会越来越严重。另外，支气管扩张合并感染时，治愈的时间相对较长，这是持久战。

七、支气管扩张症患者的日常防护措施

1、 预防感染

接种流感疫苗、肺炎疫苗，减少呼吸道感染诱发咳血。

每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗，预防呼吸道感染。

2、监测症状

记录痰量、颜色变化，若出现发热、咯血需立即就医。

3、锻炼肺功能

支气管扩张症患者可以通过很多方法锻炼肺功能，下面给大家推荐2种方法，简单易行，平时可以根据自身情况，循序渐进练习。

第一个就是吹气球：找一个大小适中的气球，深呼吸后尽量呼出气体，将气球吹起来，然后将气体放掉。如此反复3 - 5次，休息一段时间后再进行锻炼。

第二个就是深呼吸：先要尽量吸入空气，屏气3 - 4秒，再将废气完全排出，重复5次。这个方法可以锻炼患者的呼吸深度和支气管功能。

像唱歌、朗诵，也有助于肺功能的锻炼。

还有练习腹式呼吸、缩唇呼吸，每天2次，每次10分钟，改善气道清洁能力。

4、环境管理

保持室内湿度40%-60%，避免接触烟雾、粉尘等刺激物。

烟草和粉尘会加重气道损伤，建议使用空气净化器，外出佩戴N95口罩。

冬季空气中水分不足，比较干燥，喉咙干痒咳嗽，也可能引起病发，可以使用加湿器来缓解。

5、预防感冒、适度饮水、定期复查

支扩患者的急性发作，有90%是因为受凉感冒，导致病情加重。因此秋冬季应该预防感冒，防止支扩急性加重。

家中应备有血氧仪，定期监测血氧饱和度，如果在93以下，提示出现了呼吸衰竭，这种情况必须赶紧去医院。

八、支扩患者的营养调理

（一）支扩患者营养调理的重要性

支扩患者的营养调理很重要，虽然支气管扩张症用营养调理不一定能完全治愈，但是必须要坚持下去。

第一：可以阻止支气管扩张进一步发展。支气管往外鼓了叫支气管扩张，就记这个地方。如果遏制不住，将来下边也会鼓、上边也会鼓，整个扩张的面积就会越来越大。营养调理就是要遏制这种发展。

第二：支气管扩张的人非常容易出现感染，营养调理本身会帮助修复。所以支气管扩张，轻的可以帮助修复到，看不出来有过扩张。即使不能完全恢复，但可以阻止这个地方的细菌感染。

有支气管扩张的患者每到冬天咳大量的浓痰，要去医院输液。通过营养调理，痰少了也不用到医院输液。

第三：支气管扩张的营养调理还有另一个作用，支气管扩张症是慢阻肺一个重要的基础病，从支气管扩张发展到肺气肿，然后发展到肺心病，而肺心病是呼吸科的重要死因。通过营养调理，会遏制支气管扩张向肺气肿的方向发展。

（二）支扩患者营养调理的主要内容

支气管扩张（支扩）患者的营养调理核心是高蛋白、高热量、充足维生素，少量多餐，避免刺激。

1、饮食要点

（1）优质蛋白：鸡蛋、鱼、瘦肉、豆制品，每日每公斤体重1.2-1.5g，帮助修复气道黏膜。

（2）足够热量：碳水为主，避免体重下降和肌肉消耗。

（3）维生素A/C/E：深色蔬菜、柑橘、坚果，增强黏膜抵抗力。

（4）水分充足：每日1500-2000ml，稀释痰液。

（5）少食多餐：减轻饱胀对膈肌和呼吸的影响。

2、需避免

（1）过冷、过热、辛辣刺激食物。

（2）产气食物（豆类、碳酸饮料）易致腹胀。

（3）油腻难消化食物，加重痰液黏稠。

如合并感染发热或消瘦明显，建议在临床营养师指导下补充肠内营养制剂。

总之，支扩是一个慢性气道的解剖结构的改变，所以应用药物是没有办法把它根治的。药物治疗只能改善症状，缓解症状，或者是保持更长久的低症状的状态，可以避免发生病情急性加重和咳血的危险事件，这是支扩治疗的目标。

最主要的是支扩患者不能疲劳，要自我管理，自我保养；因为支扩不是小病小痛，要早干预、早治疗，防止发生并发症。

作者介绍：刘跃林，退休前任职于江苏省某三级甲等中医医院，主任药师，临床药师。从事医院药学工作四十多年，在国内核心学术期刊、国家级学术期刊发表论文五十多篇；退休后旅居上海，从事医药科普工作，服务大众。