诺乂尅周刊第一九八期

山东省立第三医院疼痛科

目录一、科室动态二、带状疱疹神经痛精品专科三、典型案例四、诗词赏析五、《疼痛康复指南》学习 第二篇　疼痛康复常见疾病 第十一章　盆腔与下肢 第一节　盆底疼痛 一、科室动态1、镇痛达人精英赛真精英 2、胶原酶溶盘术 二、带状疱疹神经痛精品专科 三、典型案例 四、诗词赏析长征 红军不怕远征难，万水千山只等闲。五岭逶迤腾细浪，乌蒙磅礴走泥丸。金沙水拍云崖暖，大渡桥横铁索寒。更喜岷山千里雪，三军过后尽开颜。 五、《疼痛康复指南》学习 第二篇　疼痛康复常见疾病 第十一章　盆腔与下肢 第一节　盆底疼痛 第十一章　盆底及下肢第一节　盆底疼痛疼痛的产生可能与中枢神经系统及周围神经系统的改变有关，这些改变可能影响了机体对刺激的感受，导致机体产生痛觉异常（对非疼痛刺激感到疼痛）和痛觉过敏（对疼痛刺激感到超常的疼痛）。盆腔肌群、腰腹部及臀腿部等一些核心肌群可能会出现痛觉过敏并伴随多个触发点，其他器官也可能会出现感觉敏感，如子宫变敏感会出现性交痛和痛经，结肠变敏感导致肠易激综合征等。盆腔区域的神经病理学可导致极度疼痛，限制坐姿、排尿/排便的能力，严重影响生活质量。一、定义慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）是一种非恶性、非周期性持续或反复发作6个月以上，并且能被男、女性盆腔的相关器官所感知的慢性疼痛。一般而言，经常伴有消极的认知、行为、性行为和情感后果，会对患者的正常生活和工作造成严重影响。二、病因及病理CPP病因复杂，发病机制尚不明确，可能是某些异常感觉刺激、心理因素和生活环境等多方面综合作用的结果，CPP可分为具有明确病理学（如感染）的病症或癌症，称为“疾病相关盆腔疼痛”；没有明显病理的病症，称为慢性骨盆疼痛综合征（chronic pelvic pain syndrome，CPPS），因此，CPPS是CPP的一个细分，在人群中发病率为10%～15%。当CPPS中的疼痛感集中在某个器官时，以该器官疼痛综合征命名，如前列腺痛综合征（prostate pain syndrome，PPS）、会阴痛综合征、阴囊疼痛综合征、睾丸疼痛综合征等，不能定位于某个器官或出现在多个器官时则以CPPS命名。三、分类国外研究报道西方国家18～50岁的女性患病率约15%～40%，发展中国家的患病率为3%～5%。CPP涉及生殖、消化、肌肉骨骼及神经精神等多个系统，病位涉及腹腔及整个前、中、后盆腔。2011版《欧洲泌尿学会慢性盆腔疼痛诊断指南》中对CPP进行了系统分类，分盆腔疼痛综合征和非盆腔疼痛综合征，其中盆腔疼痛综合征包括泌尿系统的疼痛综合征（膀胱疼痛综合征、尿道疼痛综合征、前列腺疼痛综合征、阴囊疼痛综合征、阴茎疼痛综合征等）、妇科的疼痛综合征（子宫内膜异位症相关疼痛综合征、阴道疼痛综合征、外阴疼痛综合征等）、肛肠科的疼痛综合征（直肠炎、肛裂、痔或其他定位于直肠肛门的疼痛）；非盆腔疼痛综合征有神经源性（如阴部神经痛等）、骨骼肌（如阴部疼痛综合征等）、其他等疾病引起的慢性疼痛性疾病。欧洲泌尿学会（EAU）指南于2003年首次出版，2008年、2010年、2011年、2012年、2014年、2016年、2017年该指南均进行了更新。前列腺疼痛综合征等引起的盆腔疼痛在EAU疼痛指南中已进行了详细的论述，妇科常见问题如子宫内膜异位症等引起的盆腔疼痛在妇科相关指南中亦有详细论述，本节重点介绍盆底相关组织问题引起的疼痛：如神经源性盆底疼痛、肌源性盆底疼痛（梨状肌综合征等引起的盆底疼痛在其他章节中有专门论述，在此不再赘述）。（一）神经源性盆底疼痛1.盆腔神经解剖盆腔的神经解剖结构较为复杂，会阴部神经分布较多，不仅有来自髂腹股沟神经、生殖股神经和阴部神经等的躯体神经支配，还有来自腰交感神经链及下腹下丛等交感神经和副交感神经的支配，引起下腹部及会阴部皮肤的感觉异常，灼痛，麻木感。髂腹股沟神经、髂腹下神经起于第12胸神经前支和第1腰神经前支。髂腹股沟神经在腰大肌外侧缘，沿腰方肌前面，肾的后面，经髂肌前面走行，穿过腹横肌和腹内斜肌入腹股沟管。沿精索的外下侧下降，穿出该管皮下环至浅筋膜，分布于大腿上部内侧的皮肤。并发支分布于阴茎根部和阴囊（女性为阴唇）的皮肤，称阴囊前神经（女性称阴唇前神经）。其肌支，分布在髂腹股沟神经所经过的腹壁肌，并支配它们。髂腹下神经主干在沿途发出肌支分布于腹壁各肌。并分前皮支、外侧皮支分布于皮肤。前皮支又称腹下支，经腹内斜肌和腹横肌之间，斜向前下方，在髂前上棘内侧约2cm处，穿出腹内斜肌，在腹外斜肌腱膜的下侧行向内下，约在腹股沟管皮下环的上侧3cm处，穿出腹外斜肌腱膜，支配耻骨区的皮肤。外侧皮支又称髂支，在髂嵴前中1/3交界处的上侧，于第12胸神经外侧皮支的后侧，穿过腹内斜肌和腹外斜肌，下行至浅筋膜层，分布于臀外侧区的皮肤。生殖股神经起自L1和L2神经根，向下穿过腰大肌，然后分为生殖支和股支。其中股支与股动脉伴行穿过腹股沟韧带下方，分布于股三角上部、股内侧及阴囊皮肤。生殖支穿过腹股沟管后，在女性分布于子宫圆韧带和阴阜、大阴唇。生殖股神经切断会引起腹股沟区、阴囊、阴阜、阴唇的麻木、慢性疼痛。股后皮神经起源于骶骨的S2—S3神经根，经梨状肌下孔，随坐骨神经及臀下动脉出盆腔。支配臀大肌下部及外侧部分皮肤，以及会阴分支到坐骨区域和会阴。当然，最主要的还是来自S2—S4骶神经前支阴部神经，支配会阴部和外生殖器的肌肉和皮肤。其自骶神经发出后横向走行，穿梨状肌下孔到达臀部，在骶棘韧带和骶结节韧带之间穿行后到达会阴区，通过坐骨小孔到坐骨直肠窝，前行于阴部神经管（alock管），分为肛神经，会阴神经和阴茎（阴蒂）背神经。阴部神经在走行的过程中，如受到某些局部外力压迫，可诱发疼痛。而在阴部神经走形的全程中，最易受到卡压的位置有以下两处：一是坐骨棘附近在骶结节韧带和骶棘韧带之间的鸦爪支；二是骶结节韧带的镰状突和闭孔内肌筋膜产生的阴部神经管走形处。此外，局部炎症、剧烈骑车、外伤、手术等都会导致阴部神经损伤，造成阴部神经疼痛。腹股沟/耻骨区有明显的皮肤神经支配重叠，由髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经，因此称为边界神经。而会阴区由阴部神经、腹股沟神经、髂腹下神经和股神经支配。这种明显的皮肤感觉重叠，通常使感觉神经系统在诊断这些神经病时增加难度。2.阴部神经痛定义阴部神经痛（pudendal neurolgia，PN）是指没有任何器质性病变可以解释的发生在阴部神经管的阴部神经卡压或受损导致其分支所支配区域的肌肉筋膜及皮肤的疼痛。疼痛位于会阴、外生殖器及肛门周围，又称阴部神经卡压综合征（pudendal nerve entrapment，PNE）和alcock管综合征（alcock canal syndrome），好发于40～70岁之间。其发病率占慢性疼痛患者的4%，女性多于男性。其病因多种多样，通常可发生于剧烈的骑车或运动后、妊娠、解剖结构异常、手术后瘢痕以及放射治疗后，从而造成阴部神经与周围组织粘连或卡压在骶棘韧带或骶结节韧带处，诱发其附近神经支配区的疼痛，病人往往由于其病变部位私密而隐瞒病情或无处投医等原因致病情迁延，长时间疼痛可造成身体和心理上的双重折磨，产生抑郁或焦虑等伴随症状，到医院就诊时，常常导致病情的评估与治疗困难。3.临床表现其典型的临床表现为单侧的阴部神经分布区域的疼痛，包括男性阴茎、阴囊以及女性的大小阴唇、会阴区和肛门直肠区的疼痛。疼痛在坐位时显著加重，站立和卧位时均可缓解。其疼痛特点为尖锐性刺痛，最开始起自一个部位的疼痛，呈进行性加重，疼痛范围可逐渐扩大，口服镇痛药物缓解不佳。通常可伴有痛觉超敏、痛觉过敏等神经性疼痛的特征。其他伴随症状可包括生殖器麻木和性功能障碍等，这些症状可混淆诊断。临床特点：①单侧疼痛多见；②神经分布区域烧灼样或针刺样疼痛，也可累及患侧腹股沟区、大腿内侧等部位；③时常伴不同程度排尿刺激征、肛区坠涨或异物感、性功能障碍等症状；④坐位时可诱发或加重；⑤疼痛不伴随感觉缺失及不影响夜间睡眠。查体：触诊/叩击坐骨棘可诱发相似疼痛或感觉异常，有重要诊断价值。目前还没有能够诊断PN的影像学研究，但有研究显示高分辨率的超声能够帮助识别PN患者的神经改变。神经生理试验（肌电图、终末运动潜伏期测试）可作为补充诊断，当有神经损伤时，神经反应速度常常慢于正常神经，但经研究发现此试验不具有特异性。4.诊断标准阴部神经痛的确诊具有难度，该病诊断重要的依据是详细病史、体格检查及有效的治疗。2008年，Labat等人提出“南斯标准（the Nantes criteria）”诊断标准，即：（1）阴部神经分布区域的疼痛：从肛门到阴茎（阴蒂）；（2）坐位时疼痛显著加重，这是阴部神经痛特有的一个重要的临床特征；（3）病人夜间不会因为疼痛影响睡眠；（4）诊断性阴部神经阻滞后病人的疼痛明显减轻：诊断性阴部神经阻滞可以作为阴部神经痛的重要诊断标准，但并不能是特异性诊断标准；（5）不伴有客观感觉障碍：当病变累及马尾神经或骶丛时，会产生会阴部的浅感觉缺失。补充诊断：（1）疼痛的性质：烧灼痛、放射痛、刺痛、麻木感、电击样疼痛或跳痛等呈神经性疼痛特征；（2）单侧发作；（3）直肠或阴道异感；（4）神经电生理异常；（5）痛觉超敏或痛觉过敏，轻触即可诱发；（6）晨起不痛，日间逐渐加重；（7）直肠阴道检查触及坐骨棘周围异常敏感或触发点明显；（8）排便触发痛，疼痛在排便后数分钟或数小时后发生；（9）病情迁延，疼痛逐渐加剧。在这些诊断及补充标准的基础上还要排除尿路感染等泌尿系统疾病，以及盆腔器质性病变等。 5.治疗（1）药物治疗有限的证据支持使用非甾体抗炎药、三环类抗抑郁药、加巴喷丁（神经肽）和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂治疗慢性盆腔疼痛。加巴喷丁是一种γ氨基丁酸（GABA）的类似物，可阻断传入神经元与中枢胶质细胞神经元之间的突触后膜钙离子通道作用，抑制谷氨酸释放，从而阻断神经性疼痛的传递，已成为治疗神经性疼痛的一线药物，具有耐受性好、疗效佳和不良反应小的特点。Michael等人的实验表明，初始剂量的普瑞巴林75mg 每日两次口服，最大量可达每日600mg，其疼痛可有一定程度的减轻。还可辅用一些使局部肌肉松弛的药物如环苯扎林等，减轻神经的受压，从而起到治疗效果。此外，局部外敷药物也可对阴部神经痛的病人有效。既往有研究指出，通过氯胺酮-阿米替林复合凝胶来治疗阴部神经痛，其中54%的病人疼痛可有缓解。（2）阴部神经阻滞术诊断性阴部神经阻滞后疼痛缓解是目前临床上诊断阴部神经痛的最重要依据之一。近年来，随着医疗技术的提高，超声、X线与CT等影像学手段应用于神经阻滞已得到广泛的应用，使得穿刺更加精确，阻滞更完全，更好的控制药量从而使并发症及不良反应的发生率更低。Bellingham等的一项随机对照试验结果显示超声引导下阴部神经阻滞可达到与荧光镜引导相同的效果，而超声没有CT及C臂机的射线辐射问题。Stav等人的研究表明，X线引导下阴部神经阻滞治疗阴部神经痛的有效率可达70%～80%。另外，McDonald等人的研究结果表明，CT引导下的阴部神经阻滞，62%（16/26）的病人疼痛得到了缓解，但此法仅在短期（1～2周）内有效。因此，此法对于阴部神经痛的病人其诊断意义大于治疗意义。（3）脉冲射频脉冲射频技术是目前用于治疗神经性疼痛的一种有效的治疗方法，对诊断性阴部神经阻滞疼痛可明显缓解的病人，可以有明显的治疗效果。Kondratov等人近期的研究也证实了脉冲射频可短期缓解阴部神经痛病人的疼痛，在诊断性阴部神经阻滞有效后（疼痛可缓解8个小时），采用标准脉冲射频模式，术后病人疼痛缓解有效（疼痛减少至少50%）可持续至术后6周。（4）脊髓电刺激疗法脊髓电刺激疗法（spinal cord electrical stimulation，SCS）是一种当今常用的疼痛微创介入治疗技术。2014年，Deer等人将SCS列为治疗慢性疼痛的重要手段之一。近年来，SCS已被广泛应用于各种慢性顽固性疼痛的治疗。而对于阴部神经痛病人，治疗前均需要行测试实验，疼痛缓解程度大于50%，才可行永久植入治疗。研究者Rigoard等报道了一例SCS治疗阴部神经痛的病例报告，随访期为一年，其病人疼痛在有电流刺激时疼痛缓解程度可达80%，并可改善病人的生活质量与减少口服用药量。（5）骶神经电刺激电极植入术骶神经电刺激属于外周神经刺激的一种，它与脊髓电刺激电极植入方法相似，但植入位置不同，所产生的效应也不同。目前常用的植入方法有两种：经骶裂孔入路与经骶后孔入路，其治疗效果均显著。Alonso Guardo等人采用经骶裂孔穿刺电极置入方法治疗阴部神经痛，样本选取自2009年10月至2013年4月，12例会阴区域疼痛在经过传统的治疗方法及SCS失败后的病人，随访期24个月，其中8例病人在测试期有效的基础上，完成了永久植入。剩余4例失败病人中，1例虽然在测试期有好的效果，但由于其自身原因，放弃了永久植入；其余3例由于测试期间疗效不满意，放弃后期植入。（6）外科神经解压术有一部分阴部神经痛的病人，经过口服药物或神经阻滞及脉冲等治疗方法均效果不佳后，对于有明确阴部神经卡压症状的病人也可以采取外科方法如神经减压术。既往有研究者报道了150余例阴部神经痛病人，在反复进行阴部神经阻滞治疗无效后，采用神经减压术，其术后疼痛有效缓解率可高达78%。但近年来，由于阴部神经痛诊断困难及微创介入治疗等新技术的产生，手术减压现在应用较少。（7）心理治疗阴部神经痛病人往往由于其疼痛部位私密而羞于检查，长时间的疼痛可对病人造成不同程度的身体及心理上的双重折磨，就诊时往往合并抑郁或焦虑状态。而心理治疗主要针对于这类伴有抑郁情绪较重的病人，改善其抑郁状态，稳定心境，从而有利于病人病情的恢复。研究者Eccleston等人通过实验评价了心理治疗对慢性疼痛病人的疗效，其结果表明心理疗法对长期患有慢性疼痛的病人可有明显改善情绪及缓解疼痛的效果。对于病情迁延的阴部神经痛病人，心理治疗应作为必要的辅助治疗。（8）物理治疗物理治疗也是阴部神经痛治疗过程中十分可行的一种无创治疗方法，可采取冲击波理疗或局部肌肉训练等方式进行辅助治疗，均可适度缓解症状。Benson等研究者也证实了腰部的按摩及理疗可有效缓解阴部神经痛病人的急性期症状。现可将冲击波等理疗方法作为阴部神经痛病人的常规辅助治疗方法。（二）肌源性盆底疼痛盆底的肌肉、结缔组织和神经组成相互关联的有机整体，维持盆腔器官的正常位置和功能。盆底肌肉、组织过度活动，会引起局部相关疼痛的产生。Jantos等在对阴蒂痛患者副尿道周围区域的肌肉触诊时发现，阴蒂存在疼痛。在持续性兴奋综合征患者中，触诊副尿道周围的某些区域会产生性兴奋，甚至阴蒂勃起，这表明盆底肌肉参与了相关临床症状和疼痛的产生。对外阴痛的表面肌电研究发现：外阴痛患者盆底肌存在慢性过度活动，表现为盆底浅层和深层肌肉的静息高张力、不易放松、阴道伸展受限等。类似的情况也在女性膀胱痛患者中发现。肛提肌综合征进行体格检查时，常能发现肛提肌的触痛和过度收缩。而在某些肛门直肠痛患者学会放松盆底肌后，疼痛症状会得到缓解，这也证实了肛门直肠痛与盆底肌过度活动相关。在临床上，膀胱、外阴以及直肠疼痛常常会合并存在，且疼痛程度更高。国内外研究结果提示盆底肌筋膜疼痛（myofascial pelvic pain，MFPP）患者中有肌筋膜疼痛触发点（myofascial trigger point，MTrP）的存在。MTrP既是MFPP重要的临床诊断标准，也是其重要的病理因素和病理特征。1.肌源性盆底疼痛机制盆底肌肉过度活动由一系列有害刺激所导致，包括炎症、化学刺激、深部躯体或内脏疾病以及医源性因素等。肌肉过度活动导致的疼痛发病机制主要有两种。一是缺血，当肌肉过度活动时会导致组织缺氧。缺血常会引起深部组织中度或重度的疼痛。另一种机制是肌筋膜触痛点引起的肌肉过度活动，从而导致的肌筋膜疼痛综合征。该触痛点的激活特征为各种原因神经终端运动终板乙酰胆碱的释放异常增加，导致持续的肌肉纤维收缩，引起出血和疼痛。女性经历妊娠、分娩等高腹压因素，使盆底肌肉外伤，或慢性劳损及盆腔炎症刺激，促进神经终端运动终板乙酰胆碱的释放，引起盆底肌肉、肌筋膜痉挛。而盆底肌肉和筋膜的神经纤维50%是感觉神经纤维，其中43%感受痛觉。这些游离神经末梢或痛觉感受器终止于肌肉小动脉内或结缔组织周围，直接与动脉及纤维周围间质液接触，对化学刺激非常敏感，盆底痛觉感受器内的神经肽，兴奋时释放到邻近组织，引起血管舒张，通透性增加。当受到伤害性刺激时，不仅影响感受器，还引起邻近组织释放内源性致痛物质，增加疼痛感受器的敏感性，导致盆底疼痛持续存在。因此女性MFPP远较男性多见，严重影响了女性生活质量。一项最新的随机对照研究表明肌肉的过度活跃是产生疼痛的源头。2.诊断（1）病史和体格检查全面详细询问患者病史，包括性交史、月经生育史、妇科疾病史、胃肠疾病史、盆底疼痛史等，排除炎症或子宫内膜异位等常见原因。可以借助问卷了解患者的性生活状况、生活质量等，常用问卷包括SF-12、女性性功能指数调查量表（FSFI 2000）以及家庭支持问卷（FSQ）。体格检查主要对骨盆区域、腹部、腹股沟和泌尿生殖区域进行触诊。对于外阴痛，可以采取阴道指诊或按压外阴前庭部，90%的患者可以得到明确诊断。（2）临床表现主要标准：①主诉区域性疼痛；②主诉疼痛或触发点牵涉痛的预期分散分布区域的感觉异常；③受累肌筋膜触诊的紧张带；紧张带的某一点呈剧烈点状触痛；④测量时存在某种程度的运动受限。次要标准：①压痛点反复出现主诉的临床疼痛或感觉异常；②横向抓触或针刺入带状区域触发点诱发局部抽搐反应；③伸展肌肉或注射触痛点可缓解疼痛。（3）表面肌电检查表面肌电是研究盆底肌肉功能的重要方法。通过将阴道电极插入患者阴道内，采集盆底肌肉在不同运动状态下的肌电信号并分析，反映盆底肌肉的功能状态是否异常。Jantos M等研究发现外阴痛患者的表面肌电呈现以下特征：快慢肌的收缩幅值显著降低，前静息的基线和稳定性显著升高，表明盆底肌肉存在过度活动，快慢肌收缩受限。（4）影像学检查MRI具有良好的组织分辨力，可用于直观检测和鉴别盆底组织的器质性损伤。影像尿动力学和排粪造影同样可以反映盆底组织的异常损伤。超声影像学检查下盆底肌肉系统的痉挛和高张状态是CPPS患者盆底骨骼肌肉系统的一种表现。但是，肌源性的盆底疼痛往往是盆底肌肉功能性异常，在器质上并未发生改变。因此，影像学检查常用来排除盆底痛相关的器质性病变。慢性盆腔痛可能与盆底肌肉和韧带的疼痛阈值降低及疼痛敏感性增加有关。因此盆底肌触诊、盆底肌功能评估、触发点检测以及表面肌电信号检测均作为重要的检查内容。3.治疗（1）药物注射欧洲泌尿外科协会制定的CPP指南中指出，盆底肌肉、筋膜局部药物注射可作为治疗CPP的一种方法。MFPP是CPP最常见的一种类型，Lee等在研究中发现针对盆底梨状肌、闭孔内肌、耻骨肌、闭孔外肌或臀小肌的肌肉局部药物注射，可以很好地缓解女性患者的盆底疼痛症状。李杰荣等对107例女性MFPP患者进行A型肉毒毒素盆底痛点定位注射，发现BTXA盆底痛点定位注射不仅能缓解女性MFPP，同时能缓解下尿路症状（LUTS），是一种安全、经济、有效的治疗方法。（2）物理治疗生物刺激反馈仪运用低频脉冲交流电刺激，通过皮肤电极、腔内电极予以脉冲电流唤醒本体感受器，调节神经肌肉兴奋性，使肌肉被动进行收放锻炼或促进局部血液循环、镇痛。通过阻断痛觉传导，改善局部的血液循环，刺激组织释放内源性内啡肽止痛。低频脉冲电刺激反馈治疗盆底疼痛具有无创伤、无疼痛的特点，治疗过程舒适，治疗效果显著，患者乐于接受，值得推广和使用。此外，还有超激光治疗仪等物理治疗，对双侧2、3、4骶后孔照射，可阻滞骶神经、松弛其支配的肛提肌、舒张血管、增加血流、加速致病和致痛物质的代谢与清除。（3）手法国内外学者普遍认同，盆底肌筋膜痛患者其Glazer评估可表现为静息状态下肌张力增高，收缩后放松所需时间延长、肌肉收缩力下降、肌肉的稳定性差等，陈娟等人对盆底肌筋膜综合征患者予手法按摩结合生物反馈治疗，发现手法按摩结合生物反馈治疗后，患者VAS评分降低，静息电位值明显下降，表明肌肉无意识收缩较前减少。且基线的变异系数和放松时间较前有好转趋势，说明患者盆底肌的不协调运动有所改善。（4）针灸大量研究证明，针灸可以改善局部血液循环，促进神经功能恢复，松解局部痉挛与粘连、消除炎症等作用，达到“通则不痛”，缓解疼痛的作用。杨士伟等研究证实，八髎穴深刺可触及盆神经及阴部神经，使针感放射至肛门部，恢复肛管直肠的感觉与动力，纠正盆底肌协同失调。治疗盆底痉挛综合征（SPFS），改善患者肛肠动力学指标，治疗方便且无副反应，患者易于接受。