医路漫漫兮，心路漫漫（3）：行医 北美二师兄

北美二师兄

2001年7月2日，星期一，早上8点，我快步走进诊所3楼的办公室。

这是我平生第一次以一个独立的医生的身份踏入现实的围埸。借用一句当初时行的话，就是“被扔进狼群中寻求生存”。事实上肯定没有那么可怕。但是我做好了准备：以我心换人心，众生皆为平等，只要我为人正直善良，即使这里遍是白人，我也应该能打下一片大好的天地！

为我工作的两位女士，均为白人，一位近28岁，一位50岁左右。年轻的名叫KS, 是执照实习护士（LPN), 这个头衔比注册护士（RN)低一级。年长的叫DH, 是医学助理（MA), 那是最低一级的人员，当年不需要特殊培训，只要愿意做即可。前几年开始入职门槛提高了，需要高中毕业，并经过9-24个月的相关培训才能拿资质证书。

进了一个独立的区域，右手到头是我的办公室，进门两侧是她们的桌子。有3个检查室，里面放着常规的桌、椅、检查台、墙式血压计和眼底镜等。办公室内我的座位后面是几排做进墙上的巨大的书柜，上面堆满了纸质的脑电图记录纸，我翻了一下，大吃一惊：许多是半年或几个月前做的，还没被读过。我问她们这是怎么回事，答：前面那个被解职的医生常常做了脑电图半年一年不读，直到被催许多遍才草草读了。诊所因此损失了不少钱。我觉得已经知道诊所不跟他续签合同的原因了。几天后，我买了一台那时已经很普及的尼科萊特（Nicolet）数字脑电图仪，丢掉了纸质脑电图仪，那东西太20世纪了！

第一天只给我排了3个门诊病人。时隔25年已经完全忘了第一天看的是什么病例。这3个病人我很快就看完了。我把两个助手招进办公室，看着她们的眼睛说，从现在开始，我把我们这3个看成是一家人，希望我们很好地相处几十年，不分手！ 事后她们说从来没想过自己的老板会那么直率而贴心地说话，但是心里很受用。

自此以后，她俩果然把我当作家里人一样对待。尽管许多年后我们还是因不同原因分手了，但是家人一样的情谊从来没有稀释过。这是后话。

彼时小城里有3个医院，一家373张床，另一家211张床，第三家是康复医院，76张床。总共660张床。作为值班医生，我要去这3个医院收病人或看会诊。这张照片是联结诊所和医院的天桥。不仅让我们在雨中雪天不必挨淋，也将距离缩短了。未几，城里的印度神内医生告诉我他将要离开这个社区了。那位白人医生说他己经为这个社区服务了20多年，也决定退出值班轮转。还有一位白人医生受限于3年内不能在本郡行医，正在半小时以外的一个小镇工作。突然间，签约时以为至少有3、4人轮换值班的情况，一下子成了单打独斗的局面。这使得刚从住院医出来的我措手不及。毕竟这是一个全新的环境。不久我又发现，不仅这个城市只有我一人为神内值班，附近9个县／郡35万人也只有我一人处理所有神内疾病，从普通偏头痛腰腿痛一直到脑膜炎、急性大中风、蛛网膜下腔出血、持续癫痫、脑肿瘤、爆发性吉兰-巴雷综合征、重症肌无力危象等，都会在24小时的任何时刻发生。问题来了：面对这前所未有的压力，时时会有人以性命相托，我能撑下来吗？给自己的答案是：今生尚未不战而降过。另外，我的诊所完全是私立行医，除了要到城里的几个医院去看病人外，对周围别的8个医院没有义务。可是我们这小城是中南部肯塔基的医疗中心，自然承担起收留各种病人的义务。因此我从来不拒绝任何咨询和转院，尽管这把我弄得疲惫不堪。

上班的第一天下午突然BB机连续响了3次。这是那个跟诊所以一座天桥相连的大的医院打来的。这3个病人中，如今我只记得前2个病人。第一个是8岁的女孩子，我们诊所的儿科医生因为小女孩发烧、头痛并有一周前被蜱虫叮咬的历史。这时最担心的是中枢神经系统莱姆病。就这样，我第一次独立做了腰穿，而且是一个小孩。这第一个医院里的病人让我深深感到从此肩上将会承担的责任的重大，而且身后将没有任何人为我担责和出谋划策。幸运的是，她没有莱姆病。

第二个病人是一位六旬男子，因为频繁摔跤而收住院（其实这不构成住院指征，但估计无法约到门诊）。问诊后知道他近来脑子不大灵光，并且常常小便失禁。听到这，立马想到当年挑选晨报病例时的遇到的“常压脑积水” （NPH)。磁共振果然看到大大的侧脑室和第3脑室。于是又做了一个腰穿，并抽出30cc脑脊液，10分钟内让他起床走路，他女儿看得目瞪口呆，因为他突然走得很稳了。这个病人后来送到范德比尔特大学的神外做了脑室腹腔分流，效果极佳。后来他来随访了一次，此后不知何去，估计仍然过得不错。

第一天的第3个会诊病人不记得了。

对于不甚熟悉美国的医疗系统的人来说，这套系统跟国内有所不同。25年前许多非教学医院没有自己的医生。社区中分布的各科医生在自己的病人需要住院治疗时就去医院，其中许多专科医生会被呼叫到医院会诊，通常被叫到的24小时内必须看完病人，不论有多忙。因此，对于医院来说，医生的作用和权力很大。

待病人出院后，医院会按各种收费标准向病人的保险公司，或者政府支持的医保（medicare & Medicaid) 收款。而医生则向相同的机构按工作量和病情复杂严重程度收费。当时我们所在地区大约有11%的病人没有保险，看这样的病人医生将收不到钱而“白干”，而医院将不仅收不到钱，还得赔钱（化验、检测、床位、服务、护理人员和消耗），在每个自费病人身上损失很容易上万或更多，因为基本上所有的“自费”即为“免费”。

这个城里较大的那个医院每年大约会因为“慈善医疗”的呆账亏损2千万美元。其中约25%由政府买单，余下的损失则由医院吞下。 因此，就像所有医院，他们对商业和政府的医保系统发出的收款量数倍于实际收取的数额，以期抵销部分损失。所以才有这样的吐槽：同一个轻微外伤，去欧洲大多数急诊室自费仅需几十至一百美元，而同样的伤势去美国的急诊室则需3到5 千美元。但是对于医生来说，收费标准受政府严格监管，按照病情复杂程度和所化时间从几十到二、三百美元不等。

由于彼时没有医院雇佣的医生，所有与脑、脊柱和外周神经有关的症状都来到我这里，一时之间极其繁忙。直到约半年后较为熟悉情况了才学会说“No”. 给自己赢来呼吸的余地。

最近十几年来，医疗系统的改革对行医方式造成了巨大冲击。越来越多的医院雇了自己的医生，门诊和住院。所谓的院属医生（Hospitalist) 如雨后春笋，一时间遍布全国，许多医生，尤其是内、儿、家庭医生等纷纷脱离医院工作，专注于诊所，不必去医院看病人极大地解放了门诊医生的压力。医院也雇了许多各科门诊医生。对于我们有至少三分之一的收入来自医院的专科来说，院属医生帮我们解决了巨大问题，所有的住院病人都由他们掌管，我们只需提供会诊意见即可。如此，从外地那些医院转病人过来全由值班的院属医生接手。我们的生活质量大幅提升。

几年前，该医院的ICU成了全封闭ICU, 即所有ICU 病人由重症监护专科医生全面接管，处理一切重症病，包括神内科。不过他们也会随时请我们会诊。只是基本的劳动已经解除了，甚至连腰穿都不必做了。

门诊又是不同的结构。看新病人和随访病人按复杂程度或所用时间向保险公司结算。几乎所有保险的结算都以联邦医疗保险（Medicare ) 为基准，商业保险对医生的支何在110-130%，住院病人稍高。而基本上给低收入和出生残疾人口的医疗补助保险（Medicaid) 则只付Medicare 的约70%。对我们临床医生来说，这一类事都得从头学起，因为在住院医期间几乎不教。当然缺少实际操作学了也没用。

作为一个多科室私人诊所的一员，除了医学以外有太多的事要学习，掌握。

（一） 日常工作

接着就开始了极其繁忙的工作：门诊病人量从一天7、8个很快增加到15、16个，后来固定在25个左右。3个医院的会诊和作为主治医生收住院的从周一的8-12个左右一天新病人，增加到周五的二、三十个（8-12个新病人加上过去几天积累的三十几个，但是每天有新病人进来，很快就无法控制了，只能不断地交待要点后退出管控）。这样，诊所加医院每天要看约45-50个病人。这抵得上我过去住院医培训的全院的神内工作。好在因为没有向带教医生汇报这一层，不需要象过去那样面面俱到。比如以前采既往病史时总会把相关的历史资料收集完整，以备带教医生询问。现在只挑与如今的急性病况相关的历史了解，同时也时时提醒自己提速，因此效率远高于住院医时期。

那时典型的工作程序：早上7点起床，7点半到医院早查房，9点回诊所开始看门诊。12点半左右用3-5分钟咽下药𠂆代表送来的午饭并跟他们交谈这几分钟。然后赶到医院看一个会诊，或去急诊室看一个紧急病例。1点半回到诊所开始下午的工作。差不多4点多就看完了门诊。然后处理一天积下来的电话信息（她俩会写在记事本上，我在本上写下回答和计划，第二天早上她们打电话回去，2006年改成电子病历后一切都简化了），每天会有30-40个信息，加上阅读内部和外部传真过来的信、化验单等，并据此作出决定。奇怪的是，开始时没有电子病历，全凭记忆或纸质病历，但大多数病人的信息我都能立刻回忆起来并作出决断，处理一个病人的信息一般不超过2分钟。但25年后的现在记忆力大打折扣，多得看着电子病历才能想起来这是什么人（唉，年纪大起来真的不好玩）。

当初给自己立下一个规矩：第一，门诊病历每看完一个病人就回到办公室口述录音完毕，大约3-4分钟，决不拖到下一个病人或门诊结束。当病人起身时处方和化验单也会同时开好交给两位助手执行。第二，在病房里也一样，每看完一个会诊或随访，必定把病历写完，医嘱开好，然后再去下一个。后来改用电子病历后就不再录音，改成边谈话边打字。病人站起身来时病历必须写完签字，报告已经送出到家庭医生处，药物已送到药店，化验单也已开好。最后问一句“还有什么问题吗？”。然后再开始看下一个病人。如此，我尽量保持看完一个结束一个病案，不往后面推，断断不把任何工作带回家。

大约下午6点多诊所的事结束后就去医院，开始这一天“真正的工作”。

跟诊所相连的医院（373张床位）有6层，10个病房，加12张ICU和12张CCU床，以及各8张ICU/CCU 的过渡病房。床位占有率常年95-100%，有时没床位会在急诊室走廊留置十几二十位待入院的病人。一般在这个医院待到午夜，好在这十几个病房都有小厨房，可以抓一些饼干，饮料，冰淇淋等以补充能量和水分。

通常午夜前后这个医院的工作暂时告一段落。然后就开车到10分钟外的下一个医院（211张病床）。好在那个医院的病床占有率经常在40%-50%左右。但是它家的急诊室一直比较弱，稍微有点棘手的事就会传呼我，还常常会记录说“此计划得到朱医生的认可”，以分散万一出事的可能的法律风险。在这个医院通常看2、3个会诊，有时甚至没有新病人，很少直接收病人。大约后半夜1点到1点半左右回家。当年买房时考虑到2个医院的地理位置而买在三角鼎立的住宅区，便于上下班。

只是在下胃口太好，回家哪怕是半夜2点，必定会把桌上的一荤一素两盘菜吃得干干净净才抹抹嘴上床，好像前世是饿鬼投胎似的。然后几秒钟后入睡。第二天7点起床开始新的一天，循环往复。

夜间比较辛苦的倒不是1、2点回家，而是BB机不断地响起。我把BB机留在主卧区较远的衣帽间里，以减少吵醒太太的机会。当然她被吵醒的机会极大。一般这4、5小时的睡眠中会被叫醒2、3次，多从急诊室打来。头痛的是，不止是城里这2个医院的急诊室（第3个是康复医院，一般没有急事），还有周围9个县的大约8个医院的急诊室。当他们遇到中风、癫痫等病例时会有本能的恐惧，会让我接收转院，有时根本不是神内病例，只是老年人感染脱水造成谵妄，但他们常常会加一句“无法排除中枢神经系统感染”而把病人推走。这是最讨厌的情况，因为转到我这里已是天亮倒也罢了，但是如果3、4点钟到了，病房或ICU的护士不会等我睡醒，第一件事肯定向我在电话上要医嘱。这一个晚上不得不被拆得支离破碎。总共4个多小时，如果被撕成3、4段，会严重睡眠不足。好在我十分能睡，有时接了电话后十分气愤，但是旋即告诉自己：气得不行把睡意赶跑，人家根本不知道也不会改！所以讲完话后我努力不想病人，久而久之养成了把脑子包裹起来不受外来因素影响的习惯，决不让心事和不开心的事搅乱自己，所以大多数时候我接完电话能立即睡着，有时都想不起来头接触到枕头是什么感觉。也幸好亏我的睡眠质量如此的好，又兼胃口好得出奇，这样的作息时间才没把我整垮。

周末是比较开心的。我不再7点起床，而是“睡到自然醒”。如果BB机不响，我会一直睡到中午才揉着眼睛坐起身来。当然这种日子并不多。

周末诊所不开，所有时间都在医院里。这时人会松弛下来，会在各病区跟护士们和别的查房的医生聊天。久而久之，在医院上至CEO, 下到勤杂工，均已烂熟，常常称兄道弟。

大约有十几年吧，我有太多的肌电图积压，平时无论如何完成不了。因此请KS跟我一起在星期六做半天。这是效率极高的半天，从8点到12点，没有任何电话打挠，这半天中要做7、8个平均两肢的肌电图，并写完所有报告，当然因为是周末而付她双工资。记得做住医时，跟一个理疗科医生，和一个神经肌病专家做一天约4个肌电图。而我在每周四要做8个肌电图，外加二十几个门诊。当然，所有的报告都得在晚上去医院之前完成（不愿拖到第二天或周末写，否则会堆积起来把自己埋葬了）。这样，一周做大约15个肌电图，这大概已经到达了我的极限。

说到勤杂工，记得在住院医培训最后一天，到主任那里请他留一句话给我。这是一个中年意大利后裔，个子不高，面部便如典型的欧洲电影演员般削瘦冷峻（当年我第一次看到衣服如此讲究整洁的男人，烫平的衬衣袖口总是用金属扣子扣住，袖口绣着他的名字的缩写MG)。他盯住我几秒钟后说：“我不担心你做一个医生的能力，但是医生在社会上是被人要求被人敬仰的人，我希望你将来的生涯中对参议员（Senator) 和勤杂工（Janitor) 要一视同仁”。这句看似朴素的话直击灵魂，我点点头，握了一下他的手后转身离开。这25年来再也没有见过他一面，也没有打过电话，但却牢牢记住“treat the senator and janitor exactly the same” 的告诫。其实回想起来，这不是对做医生独特的要求，而是做人的基本准则，至今无一日敢或忘。

这些年来，我被诊所行政领导约谈了两次。

第一次是因为我连续给几个Medicare 的老人免单。只记得其中一个案例，别的都忘了。这是一位八十多岁的老太太。看到她的脸心头就涌起一个名字：苦菜花。满头银丝，满脸皱纹，背已佝偻，前来随访巴金森病。以前症状控制得不错，但近来有起伏。我问她怎么6个月的药吃了8个月还没续，她说药的自费部分付不起，只好拉长了吃，今天是教会朋友开车送她来的，来看我的自付部分还没着落。我听了心里慽慽然：到这一把年纪居然连普通的药也吃不起。让前台免了她的单，因为她得付20%。这20%的费对我来说没有太大影响，我可以少一点收入，但对她来说则无疑是一笔巨款。可是这样的事做多了不行，行政告诉我这构成了保险欺诈（insurance fraud), 涉嫌违反“反回扣法（anti-kick back law), 偶一为之无妨，如果Medicare 或任何商业保险公司查到都要吃苦头的。

另一次谈话是关于为病人买药。有几个病人买不起药，耽误了自己，我就自己用信用卡为他们买了少量的药以度过时艰。记得一个四十几岁患癫痫的男子，本来控制得不错，最近却连续几次复发。原来他没钱买药，要等本月下旬发社保金才能买。我下楼去诊所的药房给他买了三周的药。另外还因不同原因给几个病人买过药。这事我根本不认为会有什么麻烦，一个愿给，一个愿收，应该不会有法律问题。可是约谈中我被告知这么做会招来联邦政府的调查，尤其如果病人的主要保险是Medicare 或Medicaid , 因为我无法为自己辩护这不是用钱来吸引病人来看我。

这些事让我对政府的死板政策很失望。可是又想，严格的反腐反贪政策的确可以最大限度地减少医疗欺诈。这大概也是美国的医疗欺诈比有些我们熟知的国家的案例少得多的原因，尽管不可能完全杜绝。

（二）最后的考试

大半年过去了，我得考神经内科本身的资格考试。通过这个考试，就把身份从具备神内认证资格（eligible) 转为获得神内认证( Certified)。当年（2002年）它分为笔试和口试两部分。笔试为一天，在田纳西州的孟菲斯举行。口试在纽约举行，上午成人神内，下午儿科神内。因为工作太忙，而且比较自信（或许是盲目自信），结果一天假也没请，只是考前一天看完门诊跟太太一起开车去孟菲斯住了一晚，第二天考了一整天。中午休息1小时，我胡乱往嘴里塞了一个三明治，把车停在考场的路边睡着了45分钟。醒后精神饱满地去考下半场。太太带着小女儿去孟菲斯动物园好好逛了一阵。考完后4小时兼程赶回家，第二天就去上班了。

笔试部分考得不错，因为内容多为临床问题，绝大多数病案是每天遇到且必须当埸决断的。

然后一人去纽约考口试。由于这么多年来所有考试都是一次过关且以较高分数过的，所以踌躇满志而不把任何考试放在心上。尽管太太告诫我许多次：请一周假在家复习，反正第一年拿的是固定工资！结果我还是没休一天。

到纽约的大学同学家里住了一夜，期间发烧了。到美国后极少发烧。晚上没怎么睡好。次日上午考了6例成人病例。那些“病人”或是演员，更多的是训练过的真病人。顺利过了前5例，第6例记得较费脑子，结合病史，且允许对病人做查体，然后考官问下一步如果只能做一个检查，假定常规检查都已做完了，且假定所有检测都能做得到，最准确的终极检查手段是什么。这个病人的症状和体检最提示脊髓动静脉畸形。我不能肯定考官想问的是磁共振的结果可能什么，还是有别的考量。当时间将要耗尽时，我回答：脊髓血管造影。这是正确答案。上午顺利结束。

下午是6个儿科病例，前5例是比较简单的癫痫和肌营养不良症等。最后一例一听就是青少年偏头痛急性发作。这样的病人我在急诊室接触实在太多了。在我们这个小城里，我为2个医院写了如何在急诊室和住院部分别治疗急性严重偏头痛发作的程序，然后推展到周边7、8个急诊室，使得BB机传呼减少了不少。前者为德巴金为基础的快速静脉滴注，约95%以上成功率，后者是在任何药物都失败时用麦角胺制剂静脉在心电监护的病房里推注3天。当这些病人不得不到急诊室求助时，一般都试过了曲坦类营救药物而不果。当我提出用德巴金静滴时，考官问：你确定这个方法会成功？我回答说是的，至少在我手里真正的偏头痛全部奏效。考官又问：13岁的女孩也一定成功，100%? 此时又累又躁热的我短时丧失了控制力，脱口而出：是的，在我手里100%成功（这就是所谓的”lost cool”)。

谁知这个回答判了我的死刑。结束时主考官对我说：只看对错，你答的都对。但是这次我们不能让你过。因为作为一个医生来说，人体和疾病从来没有100%保证的时候。这一类考试比考医学知识更重要的是看一个人会不会成为危险的医生（“dangerous physician”). 这一句话如同醍醐灌顶， 让我认识到这些年的一路顺风使我没能看清自己性格上的缺陷，从而暴露出不成熟的自负和不稳重。

回家后当然被太太说我“晚节不保”，至今见我偶尔得意时，还会把这4个字扔到我头上。

于是立即报了补考儿科神内口试，这次6个病例不难，而我也尽量讲得全面，很快便过了。

这个“晚节不保”的确像一柄长剑，悬挂在我的头上，时时发出嗡嗡之声，警告我：一个医生有时手操生杀之权，必须要对人体和自然心存敬畏之心，了解自己的局限性，方可少犯错误。

（三）扩展

日子一天天过去，我一日日感到焦躁。由于几乎是24/7上班， 这么多日子里我沒有任何机会陪同小女儿成长。每周见到她的时间零星地相加总共只有约半小时左右，因此一度萌生去意。可是自忖这辈子从不食言，当初答应过招我进诊所的CEO汤姆，我将为诊所打好基础建立一个具有规模的神经内科，断不能食言而肥。但一年多过去了我仍是孑然一身，苦行僧般的生活极大地压缩了我的耐心。我开始责疑自己的行为是否明智，毕竟人生并不长，对于我们这些起步晚的外国医生来说，没有太多的时间可以浪费。努力工作是一回事，完全牺牲家庭生活似乎不可取。可是现实摆在那里，此事殊难两全。

直到一年半时，我终于招到了一位帮手，他是台湾人，大我4岁，已经做过一期睡眠专科培训，并在俄亥俄州做了3年私人执业．他的到来顿使我浑身一轻，感觉工作和生活可以两全了。他至今仍在这里（尽管大我4岁），在此安家已经有23年半了！

随后来了一位杜克大学的教授。这是一个很聪明的英格兰中年后裔。我们相处得相当融洽，可惜他过不惯我和台湾人的工作远大于生活的日子，一年半后重新回去北卡，在一家大医院做神经内科医院医师，一周上班，一周休息。时间上很是潇洒。他去后打电话给我，邀我搬去北卡共事。我婉拒了。

几年后又招到了一位尼日利亚的医生，他巳经在外县做了8年家庭医生，接着改行去波士顿的塔夫兹大学做了3年神内住院医后到田纳西的范德比尔特大学做了一年神经电生理培训。加入我们诊所后一待就是15年，从未动摇过。

后来又来过一位印度的医生，加入3年后，因为他的所作所为与我们的行医和为人原则完全不符（此处就不详说那些与我们无法共处的行为了），就没有跟他续约。

再往后来了一位韩国的女医生，从梅奥诊所做了一年脑电图及癫痫培训后加入了诊所。一年后她的巴基斯坦未婚夫也从范德比尔特大学培训后加入，次年他俩买房成婚生子，至今5年了，估计会一直待下去。

最后，3年前又招入一位非常聪明的大陆来的在底特律培训出来的双博士女医生（MD, PhD). 至此，6人神内科已经稳固。后来我还让人托口信给汤姆： 我终究没食言，建好了科室。他早已退休回到俄亥俄的田园，赋闲之余仍是很为此开心。

此时此刻，我已离去，不过已经又找好一位儿科神内女医生，明年7月毕业后将参加诊所。届时又会有6个神内医生。同时还在联系一位密苏里的年轻医生，希望她能后年加入诊所，她已口头承诺了。

（四）卒中中心

大约15年前，医院希望建立初级脑卒中中心，找我牵头组建。一答应此事我就后悔了，因为这意味着有好几个月要化费巨大的时间和精力搜集资料，一遍遍地写大纲，并不断修改和监督实施，参照实际案例进一步合理化。尽管有好几位专职人员为我做统计和分析，许多小时化下去占据了本该化在看病人的过程中。半年后一切就绪，我成了第一届卒中中心的医学主任。从此给自己套了一个不轻不重的日常枷锁，每2年要应付美国心脏学会和美国卒中协会的联合检查，彼时我像照看自己的孩子一样事无巨细地照看好中心的事务。这些额外的工作对于我这个纯粹私人执业的医生来说影响还是不小的。按照所化的大致时间，医院每个月给一百到一千美元的补偿，但是我很烦要填写做了些什么的具体信息，还不如多看几个病人爽快，因此2年后就不再去拿钱了，纯粹义务服务。就这样直到3年前我决定不再去医院，潜心门诊时才辞了这个吃力不讨好的工作。十几年来有过好几次惊吓，因为一年中医院有约550左右的大小卒中的病例，所有与脑卒中有关的医疗事故原则上病人和家属都可以对我提起诉讼，即使我根本没有接触过这个病人，原因是医疗事故发生在“卒中中心”这个大的框架下，作为这个机构的医学主任我难逃其咎。幸而我的医疗责任保险也保了这个责任险。

照片是我们建立卒中中心2年后由国家联合检查组论证后颁发证书，全院上下很是欣喜，就在住院楼门前请有关人员合影留念，上面显示在下和一位行政人员合拿证书。当然，过去3年来我不再去医院查房会诊，就辞去了医学主任的职务。

（五）读片

大约工作6、7年后，有一天一个病人来随访，问“ 2周前我做的脑部磁共振正常吧？你们没打电话给我，我想一定是正常的了”。这是一位三十几岁的女病人，因为间隙性复视来看我。 我一看没有报告，只能打开电脑上医院的放射科窗口查询，却大吃一惊，原来过了2周还没有出报告。更为重要是，片子上她的脑干赫然显示了一个占位性病块。这明显是一个脑干膠质瘤（brain stem glioma)，肯定不能手术. 随后，可以想像到她在极度震惊下脸色惨白，便如被雷击一般，结结巴巴地问“我还能活多久？” 我看着她身边的小儿子，不忍心说3到5年，只是说真正的答案要经过多层次评估才能知道。我随后道歉说没能及时向她报告磁共振结果。巨震之下她倒是通情达理，摇摇头说这是医院的问题，不关我的事。事实也是如此，我每天得看二十几个门诊病人，送出去做很多影像和实验室化验。我们都期待化验室和放射科（诊所和各医院）随时把结果传给我们，否则肯定无法记得查询所有病人。我随即当着她的面给范德比尔特的脑外肿瘤科主任打电话，希望能早日转诊。第二天一早她就补缺被接收了。开始时收到过范德比尔特的信，介绍治疗方案。可后来就没有了音讯。至今我不知道她的生死。从统计学上讲，她有很大可能已不在人世了。

医院的放射科是现代人医学最重要的科室之一，许多是外包放射科医生按照合同坐镇医院读片室。那些年来，他们换了一个又一个团队，却总是没能协调好，经常是一张简单的CT也得2、3天才出报告。当然，作为神内医生我们必定每一张片子都自己看过，以免放射科医生误读（请读到这篇文章的放射科医生原谅则个，这种事的确发生）。可如果他们压根就没读过，便没有报告反馈，我们就无法复读。

于是我便拿了这个例子去找医院CEO和VP坐下来谈了一次. 讲到这样的事决不可以再发生，因为出了事不但我会因为“医疗疏忽”而被起诉，医院也必定会被诉。结果我当埸被赋予在医院的读片权。他们问我只想读自己在医院开具的片子还是想成为整个医院的磁共振读片组一员（有一些年资比较老的放射科医生没有读磁共振的训练），我考虑了一下说，只读自己的，因为读磁共振是所有放射科常规读片最赚钱的项目，如果我对别人的片子也插一手分走一大块蛋糕的话，医院将永远招不进好的放射科团队(读一份磁共振的时间是X光胸片的5倍，但收入是10倍以上）。

就这样，医院里别人开具的磁共振我不读。听说我自读磁共振的事后，社区里7、8位关系很好的内科和肺科的医生来找我，让我读他们开具的磁共振。我知道这是出于他们回报于我的友谊，但是我婉拒了，一方面这样做就真正成了撅取他人（放射科医生）利益的行为，另一方面我不想从全职临床医生转型为放射科医生，如果全接下来的话每天平均会从读3、4个增加到3、4十个片子了．这将会占据我几乎大半天的时间。另外那个小医院以及自己诊所的（诊所当时有一台，现在有2台）片子不读，但凡是在大医院里在我名下开出的磁共振都归我读。第一年下来读了八百多个病人，以后更多了。一共读了10年，将近一万个磁共振。这除了使我对神经放射学有了很深的理解外，也大大地补充了钱包。

当然，为了得到并维持读片权利，我在网上和实地上了许多神经放射的课，比如宾大和霍普津斯大学的神经放射的5天培训班。幸好那时已经不是单打独斗了，有足够的时间学习和读片。尽管一般读一份磁共振只需5、6分钟，但是我还是十分谨慎，因为我不会读咽颏部肿瘤（读脑部时），甲状腺结节和肿瘤（读颈部时），肺部和肾脏及肾上腺肿瘤（读胸和腰椎时），所以有时仍会担心漏读了神经系统以外的肿瘤，因此看到有怀疑处时，尽管在神经系统以外，我会求教于别的放射科医生，幸亏我跟城里许多放射科医生都有不错的关系，人家都乐于援手。

几年后，医院终于找到一个靠谱的放射科团队，所有片子不过夜，一般2小时内出报告，并且团队中有一个经过神放训练的人，读CT和磁共振很准确。VP是偶尔跟我一起打乒乓喝啤酒的朋友，跑来问我是不是愿意放弃读片权以留住这个团队。我说观察他们3年，你并不知道他们会不会留下。结果3年到了，他们一直没掉链子。尽管不愿意，我还是停止了在医院读片。这个团队至今仍在医院，我跟那位神放医生至今仍保持着良好的关系。

（六）扎针

上一篇在回忆住院医生涯，尤其第一年时提到过，做临床工作时最害怕的一件事是让扎过病人的针不小心扎到了自己。由于爱滋病毒通过血液传播的效率比较高，而潜伏期往往在10年左右，因此被扎后将会提心吊胆地过好多年，尤其在第一年时的JCMC的住院病人有70%静脉用毒，并且30%的病人爱滋病毒阳性，可以想象一年级医生负担全院的抽血工作，在极度缺睡和疲惫中犯错的危险多大！另外，染上丙肝尽管不像爱滋那样夺命，但它的易传染性却6倍于爱滋病毒，且当年还没有治愈的办法，丙肝导致肝硬化，后致发展成肝癌几率很大。丙肝的治愈大约在2013才成功。因此那时传染上了丙肝也像判了死缓一样。

下面讲2件工作后被扎针的事：

（1） 21年前（2005年），6月初，我为一个院外中年男人做肌电图。此人因为不是住院病人，所以我们并不知道他的既往病史。在第二步肌肉扎针时，快要结束前他突然受痛猛然收手，使得那根针转而深深刺入我的左手食指。我大吃一惊，赶紧摘掉手套，血珠快速滴出。赶紧在冷水中拼命挤出想像中的“污血”，不让其与循环血混合（其实挤血是错误的，反而容易把外面的病菌挤入体内）。贴上創口贴后问他病史中有无爱滋和丙肝。谁知他似乎被冒犯了，怪眼一瞪，说“这是我的私事，我为什么要告诉你！”我请他去验这两项血，他更不愿意去，说这是你不小心，跟我有什么关系！气愤归气愤，我也拿他没办法，更要命的是这人活脱脱就像当年做一年级住院医时管过的那些瘾君子。无奈之下，只能以工伤报给医院，立即抽血查基礎爱滋和乙、丙肝病毒，然后2小时内打了乙肝抗血清。传染科征求我的意见，是否要吃28天抗爱滋病毒3联药。同时传染科主任（关系很好的朋友，后来她不幸死于新冠第一年，详见我4年前写的悼念她和另一位急诊室医生的文章《春风欲度玉门关：纪念两位疫情中离去的医生好友》）亲自给这个病人打了好几次电话，劝说他验血，以使我不必无谓地吃抗爱滋病毒的药并躭心多年，可那人坚持不肯。无奈之下，第二天我就开始吃药，凡28天，因为不愿侥倖而铸成终生遗憾。这件事记得很清楚，因为我们那年已经定好6月15日飞去西雅图坐阿拉斯加游轮。这整个游程我心神不定。直到吃完4周药，又重复了2次血检爱滋，乙、丙肝病毒皆为阴性，才告诉太太这件事，以使她不致无缘由担惊受怕。

（2）几年后在医院为一个脑出血后遗症右上肢痉挛性偏瘫的患者打肉毒素（Botox). 在扎针时病人突然打了一个哈欠。这时他突然抬起并屈肘，吓我一跳的同时使得针又滑到了我的左手指上，登时血流出灌在手套的指套里。我赶紧洗手裹指，然后看病史（他不是我的病人），一行字赫然跳出：丙肝阳性！ 乙肝阳性。所幸他的爱滋病毒阴性。我立即打了乙肝高价抗血清，并且本身也打过乙肝疫苗。至于丙肝这个造成肝癌的基础，只能听天由命了。此后数次重复检测，我的丙肝从来没有转阳过，很可能是手套阻截了大部分病毒( 统计说80%以上的血液被手套截在受体之外）。对了，一个完全瘫痪的上肢在病人打哈欠时会突然扬起，这叫肱肌运动异常（parakinesia brachialis oscitans ，PBO )，在卒中病人中不少见。

（七）董事会

很久以前，诊所的CEO汤姆劝我去竞选董事会成员，和他一起，加上几个“年轻人”以取代数名任期届满的成员，改革不公平的分配制度。我开始不愿参加这种事，经不住他的反复劝说而参加了竞选。在几乎全票当选后，开始参与改革。我一共做了两届共6年董事会成员，学习了许多公司营运知识，尤其参与跟各大保险公司的讨价还价，经常见证诊所的CEO和CFO跟保险公司之间的狡猾的谈判技巧，以及不惜利用民众舆论，当地报纸和脸书等平台与保险公司斗智斗勇。可惜6年下来，诊所内分配制度并没有取得什么实质性的改革成果，因为诊所就是一个公司，彼时医生总数已达67个，由于经济结构是建立在自负盈亏集体操作的基础上，代表了67个小利益主体，而几千万级的收入则要在扣除日常开支和非医生工作人员的工资后按照一定的程序和比例分给这67人，因此增加某一部分人的收入必定要砍掉另一部分人的收益。诊所章程决定了必须75%绝对多数同意才能通过单项改革。我在董事会负责改革分配，听起来没什么特别，事实上是极难的过程。我化了许多看病人之外的精力去摆平这些人之间的收入平衡。可是收效甚微，因为精准计算和合理分配的原则，有时甚至搭上私人关系，远远无法对抗作为一个人对金钱的执着。6年间也观察到许多美国人如何在政治和行政事务上的长袖善舞，良莠并存。

大约在同时，医院让我做大内科主任。小城约有4百名医生，其中有3百名左右去医院看住院病人。这其中70-75% 即二百多医生属于内科类。这是一个吃力不讨好的差事。时常牺牲睡眠开会不说，两百多个内科类医生的问题和纠纷要化时间和情面去摆平，有时还会落一个怨。基本上所有的医生平时都自视甚高，认为自己绝顶聪明，高于普通民众。要摆平这些人之间的矛盾，使我使出全身解数而堪堪达标。这些事对于纯私营医生来说是负担而非实业，实在无聊得很。因此诊所6年，医院1年兼职行政后，坚辞不干，回归看病挣钱的简单生活方式。

那几年对于美国人的权术之争，和言不由衷的讲话风格基本上没怎么学到，并非我认为它们无用，而是与我的成长经历和为人原则相悖甚远，那些“软技术”与我性格不合，辞去职务后更觉自由和“简单”弥足珍贵。

（八）新冠

这是我和一位ICU护士在新冠高峰时的合影，我们笑说如果谁不幸中招走了，这将是“最后的留影”。

时间来到2020年，新冠肆虐的年代。从2020年初到2023年中，如果在美国做临床医生，相信多不会忘记那段惊心动魄的日子。在我们这个城里，就有好几个原本健康的中年医生和护士得了新冠后去世，因为我们每天接触许多诊断和未诊断的新冠病人。那些日子空气似乎格外凝重，人们之间的交往更为谨慎。在疫情高峰时，几百位住院病人中有近1/4-1/3是被隔离的新冠患者，许多在呼吸机上下不来，眼见着一个个灯尽油干，撒手人寰。值班时我们每天得去急诊室会诊，平时也得每天全副武装地进ICU, CCU, 更多的是去3个全封闭新冠病区会诊和随访。进病房大楼得戴着N95口罩，进病人房间前就像防化兵似的穿甲戴盔，只在躲在医生室喝水吃东西时才把口罩揭开一只角落。有的人戴不惯N95,只能戴外科口罩。幸而我可以戴N95 连续几小时不摘下来，并且还能戴着跑几层楼梯。眼见那些重症病人并发卒中，脑出血，癫痫和神志昏迷，却又无法阻止，心里极为难受。

那时尽管自以为防护严格，但跟同期国内医护人员的防护差远了。因此心里还是很不踏实。我那两位死于新冠的好友，一位传染科医生，一位急诊室医生，均是没有基础病的中年人，一旦罹病，便是天人永隔，毕生的追求和奋斗尽数消失殆尽。因此我时时告诫自己要极尽全力保护自己和家人。

每天回家进入车库，无论早晚，冷热与否，都会在车库里迅速脱得只剩一条内裤，把外面的衣服丢在袋子里第二天单独洗涤，然后快速跑到二楼自己住的那一头，用滚烫的水冲洗到快把一炉热水冲完才结束。然后下楼吃饭。但是为保险起见，想最大程度让太太跟我在医院和诊所所接触的东西分开，我俩就分别住在一楼的这一头和二楼的那一头，三年后疫情结束我才搬回到一楼主卧室。疫情期间两个女儿已经离家工作读书了。

作为一个医生，这3年堪称最为艰难的一段时间。死神一直在头上盘旋，我们凡夫俗子却是无处可遁。我们这些天天接触新冠病人但逃脱了病毒的魔爪，甚至连症状都不明显的人，回首往事总有一颗感激的心。我家4人都分别感染过新冠。2个女儿年轻力壮，症状比较严重，但是都不必去医院，而且没有留下“长新冠”后遗症。我和太太很晚才染上，我们大概是在莱茵河坐船时染上的，那时我大约有十来个小时乏力，不过还是能在阿姆斯特丹骑了好几公里自行车。她发了一夜的低烧，接着有2、3天乏力，不过也骑了车。恢复得也很快。因为每次行前和行后我们都测一下新冠的抗N蛋白抗体。这一次出行前阴性，回家后阳性，故此是感染所致。

新冠在全球造成了7百万直接死亡（2千万间接死亡），在美国造成了一百多万死亡。其中1150 护士和620医生直接死于新冠。在美国得过新冠的病人中，至今仍有约一千万人仍有“长新冠”症状。

但愿人类不再经受那样的劫数了！

这两位随我开业的LPN和MA陪了我20多年。这个合影是5年前的一个早晨，我走进诊所，却见墙上贴着“20周年纪念日快乐”。这是2020年7月1日，正是新冠肆虐之际，哪怕病人尚未出现我们也都戴着口罩。

这两位真正做到了愿意为我做任何事的地步。我也从来不把她们当成下属，雇员看，而是真正如同家人一般。那位年轻的KS考虑继续读书，升级为RN。她是一位单亲妈妈，有一儿一女，聪明、仔细又有决断，但是遇人不淑，两次婚姻都失败。我们仔细商量后，觉得她可以胜任三重身份：全职工作、全职学生和全职单亲母亲。有了全职工作（每周32小时以上）我就可以合法为她提供全家医保和全职收入，在工作时间上跟管理部门沟通后，让她灵活使用工作和学习的时间。4年后，她很出色地完成了这3个任务，读完RN并考得了RN执照。我随即主动给她加了30%年薪，以匹配本地RN的薪酬。3年前，诊所发生了重要结构调整，神内和普外科并到医院系统，同时隶属于两个实体。她由于各种原因不得不留在诊所。分手那天她自责没能实现二十几年前的诺言（为我工作直到我退休）而自责，泪流满面…

那位年长的 DH一直为我干到69岁后退休。但是不幸2年前去世，我们极其难受，就像失去家人一样。

在执业的后半程，由于病人太多，除了诊所负责所有的公共服务外，为我工作的增加到3位，一位RN 二位MA. 从头至尾亲似家人。有时我会想：我们来自完全不同的世界，不同语言、肤色、思维方式、传统、生活习性，除了二十多年前第一天见面时她们可以理解地显示出戒心外，当我跟她俩说从今往后我们就是一家人后，人际间的屏障尽数消失。最后3年那三个人换成了3个年轻人，我们相互尊重、信任和理解的传统一直未变。这使我想到人性的共情共质。我们在外表上看上去如此不同，但是裹在躯壳里的人类的善恶悲喜却惊人地相似。以心换心是最简单有效的与同道和下属相处的方法。

这是数年前的一个10月31日，“万圣节”，此时年迈的MA已退休。右边的两位以及右前一位都是为我工作的。这天一早他们逼我扮独眼龙加勒比海盗头子。我稍微装了一下，卸掉装饰后跟她们合了影。



这是早些年3位为我工作的在又一个“万圣节”时拍的照，我们扮巫婆巫公，可是看上去一点也不巫。

　　2年前医院要拍一张神经内科医生坐在办公室看病历的宣传照。来人匆匆拍了几张。登出来后我看了哑然失笑：在下明明在刷微信，哪里在看什么劳什子病历！

上周五医院举行的告别会。我右侧的女性是医院兼医疗集团的CEO, 左侧是医院的VP和急诊室医生. 共事25年，不说肝胆相照，也是常常配合无间，基本上我想要的只要是合理的要求有求必应。

上面像报流水账似的列举了一些数据和轶事，不免枯燥乏味。下面讲几个病例。尽管发生在十几二十年前，由于惊心动魄，至今未敢或忘。

（1）爆发性GBS

一天傍晚，接到从30英里以外一个卫星医院的急诊室的电话，有一个62岁的男人开着大货车停在那家医院门口，自己走进急诊室求医，因为感到脚下踩刹车有点无力而担心中风。我当即接受了转院。约晚上8点左右病人转至我院。在病床边上聊了几句，他没有基础病，不吸烟不喝酒。住印第安娜州，干的是长途运货。他问我能不能给点什么药，或者打一针，明天就出院。一周前换医疗保险时他因为自费部分太高而犹豫不决，错过了期限，结果没买，不料却进了医院。他说今天离开家时还没什么事，快到肯德基和田纳西交界处时才觉得双脚无力，并逐渐上延。一边讲一边说：咦怎么我的手也有点发软？此时我立刻警觉起来，问他近一周内有没有腹泻。他说有的，是跟朋友吃了许多生蚝后的事。我有一个不祥的预感，担心他得了由生蚝传染的弯曲杆菌（campylobacter) 感染，从而引起暴发性吉兰-巴雷综合征（GBS)。

想到此，立即给ICU打了电话，将他预防性转入ICU。同时给医院急诊室打了招呼，告之有一个病人也许半夜需要气管插管。说着说着他己经独自站不起来了。一进ICU还未有确诊， 我立即开出大剂量静注免疫球蛋白冲击，希望能延缓无可避免的危机的到来。果然晚上11点多，护士打电话来说病人的自主呼吸已经几乎消失，并且4肢瘫痪。接下来就是让急诊室医生来气管插管。就这样，从症状开始到气管插管才不到8小时。这是我看到的最凶险的爆发性GBS, 至今也无人超越他。尤其是眼睁睁地看着这个没有基础病的中年男人在我面前迅速软弱下去，做了一切最激进的治疗，却终于无法阻挡这个自身免疫系统狂风暴雨般的攻击。至今我还记得这个相当健壮的中年男人用恐惧和哀求的眼神看着我，而我却无法救他。

当时了解到他早已离了婚，没有孩子和兄弟姐妹，只有一个住在密西西比州的八十多岁的病缠于身的老母亲。

随后5天，每天用大剂量免疫球蛋白冲击不果，遂改成血浆置换5天，仍然无效，最后又加了5天免疫球蛋白, 以及大剂量激素冲击。他的呼吸肌仍然完全瘫痪。期间做了肌电图，几乎找不到有反应的运动神经。又做了全身磁共振无殊。腰穿结果是典型的细胞-蛋白分离。至此，诊断无误，治疗却无效。

这是作为一个医生最痛心而无奈的事。他在我的眼前一小时一小时地恶化下去，我也知道这是什么病，以及治疗的标准办法，却无能无力。这是多么的痛苦和无奈！到今天我仍记得他的面孔和他的悲哀的神情。偶尔还会想一想当初是否漏了什么。后来知道可以试用补体抑制单抗，以及利妥昔单抗治疗。但是那时前者尚未面世，后者当初根本不知道能用于暴发性GBS.

由于一个原本健康的活生生的中年人就这么被迅速击毁，他深深地印在我记忆中，至今我还记得他的名字是JM, 收入院时住在3B3室，一个多小时不到就转到了ICU第11室…

由于他气管切开后仍无自主呼吸，需要持续用呼吸机支持，并且由于没有医疗保险而无法转到有维持呼吸机的全天候看护机构，他在医院里住了将近半年。因为后来他的治疗完全是肺科护理，我就把他转给一位肺科的朋友管理。此后听说医院为他办妥了某一种保险，继而将他转到印地安娜一个小镇的护理院，从此音讯不再。想来他这样的情况即使活了下来，此后也很难逃过席卷全球的新冠病毒的一击。

（2）克雅病（CJD)

又一位男病人，当年56岁，姓名已经忘了，是一个典型的肯德基乡下人，因为神志糊涂右侧变弱而收住院。脑部磁共振显示多处片状弥散加权成像异常，因此诊断为急性脑卒中，只是病情已逾好几天而无法接受溶栓治疗。 可是他的病情并不像大多数卒中病人：最严重的症状通常出现在卒中发生之际，而他则进行性地加重。一周后他继续加重，妻子要求转院去范德比尔特。

一周后他又被转回到我手里，出院录上写的是烟雾病（Moya Moya), 但是他的状态太差，已无法做颅内-颅外动脉搭桥，所以送回原地。他的妻子日日以泪洗面，口中喃喃：他得的真是烟雾病吗？这样的重复使我想起了祥林嫂。突然有一天一个想法出现：我为什么不再关注一下！于是又重复了脑电图。这次出现了1.5赫兹全脑变化，再回到磁共振片子上，想到克雅病也会出现皮质大面积的弥散加权成像异常。于是再回过去看他的病程，更符合克雅病，而不是烟雾病。说服了患者的妻子后，我小心翼翼地做了腰穿，封存了所有器械．10天后克雅病标志物报告阳性。这个诊断交给家庭后，他妻子接受了我的劝说，不再抢救。这位病人在昏迷了约3周后离世。经过了许多努力，过了一道道关后，终于做了尸检，结果是蜂窝状脑组织：克雅病。又重新问了过去的生活史，他妻子说过去二十几年他一直去山后林子里打松鼠；问“只吃肉身吗？”答“连脑袋一起煮了吃”。估计这个行为判了他的死刑，因为感染的动物神经系统被人食用后便可能传染给人，朊病毒无法在蒸煮和油炸过程中被灭活。上一篇“住院医”中提到连高压高温都无法灭活，只能用一当量氢氧化钠浸泡一小时以上才能灭活它。这位病人的遗体火化就托给了医院的感染控制部门，我没再插手。

这个病例让我清楚了一点：疑难病症的诊断不能简单走过埸。如果有不寻常的表现，就必须深究下去，哪怕权威机构和人士有不同看法也不能随波逐流。

克雅病的诊断是死亡证书，对家庭来说实在太难接受了。回顾这25年来，我一个有过4位克雅病人，当然都在短期内过世了，其中2位有过猎食松鼠吃脑子的历史。这些年来每逢病人和家属跟我聊天提到猎杀松鼠时，我都会严肃地提到别吃松鼠，即使我心里明白他们半点也不会听我。

（3）卒中

好多年前的一天，我同时收了2个四十岁左右的病人，一位男性在一个卫星医院因为右侧偏瘫而诊断为急性脑卒中并吊上了溶栓剂后转来。另一位女性因左侧偏瘫来到我们这里的急诊室。通常碰到可能溶栓的病人我会立即放下手中的事，亲自去急诊室验证。可是那天我正在对一个老太太的全家告诉她的恶性脑肿瘤的恶耗。在此起彼伏的唏嘘声中，我实在无法丢下他们独自去急诊室个把小时。

那天结束门诊后，我首先去了ICU, 至今还记得他们各在哪一间病房（男的在2号，女的10号房间）。走进2号房间，那个“右偏瘫”的病人正在兴致勃勃地看电视，上面在播放橄榄球比赛。一般人急性偏瘫后一定会愁容满面，痛苦不堪，哪里还会为电视中的体育比赛叫好！稍微问了一下后谜底揭开：原来他常常因为背痛腿痛请假，久而久之会失去工作和生活来源，就申请了残疾证明，谁知连续2年被拒，因此他不知听了谁的馊主意，假冒急性大中风。我告诉他，这么干的话他如果脑出血就把假残疾搞成了真残疾，那时候就后悔莫及了。

把那位混人教育了一顿后，又到10号房间。进房间前护士把我拉到一边悄悄说道：在人前她左侧完全瘫痪，可是刚才看到她用左手搔鼻子。我心里有了数，又是一个装病者！此人尽管不懂医，但是在整个采病史和体检过程中滴水不漏。她显然是装病的个中老手。于是我站在病床尾端，把左手垫在她的右脚跟下，让她全力下压，很有力，没问题；又把右手放在左脚跟下，毫无下压之力，符合完全偏瘫。然后双手垫在双脚跟下让她用力同时下压双脚，此时她那完好的右脚跟突然压力轻了很多。这是不由自主的行为，神经内科查体中叫做“胡佛征”，是运动作假的代表征象，因为人们在作假时会忘掉右脚仍然应该用得出全力（除非像周伯通那样练成双手互搏的武功高手懂得把两侧功能分开使用）。

然后是音叉测震动感觉。先测一下右手，正常；再测一下左手，震动感消失了。然后在右前额和左前额各测一次，不出所料，她能很好地感受到右前额的震动，却只能在左前额感知很弱的震动。然后把音叉放在眉骨正中，她也“只能”感到右额而非左额”震动。她所不知道的，是人类6岁以后左右额骨已融合成一体。因此无论音叉放在哪一侧，震动的骨传导都应该相似，并不会因为左侧皮肤感觉缺失而影响到骨传导。这说明了她对运动和感觉功能都做了假。

我告诉她上面这些后，她完全破防，讲出了真实原因：近半年来男友几次三番想离开她，她想用这种极端手段拉住男友。这样的病人让人感到既可恨又可怜。我告诉她我们中国有一句话叫做“强扭的瓜不甜”。靠假装中风换来的不是爱，最多只是短暂的怜悯，这无法持久。万一用了溶栓药后真的脑内出血，这个男朋友更不会留下了。她只有诺诺。

上面2人各做了一个磁共振，判定完全正常后，第二天都出院了，以后再也没出现过。

这两个例子使我意识到人们为了达到某些目的，会被利益驱驶做出近于自残的行为，殊不知出了事的后果是适得其反。此后我常常对住院医和医学生讲这两个病人：在许多临床实践中，我们第一眼所看到的不一定是事实的本质，必须用科学和严谨的眼光去审视和处理。

（四） 脑膜炎

15年前的一个星期天早晨，我接到了一个急诊室医生JS的电话。他的语气急促焦燥，原来他自己的10个月大的女儿高热3天降不下来，行为异常。一个父亲和急诊室医生的本能使他敏锐地觉察到这不是简单的感冒或中耳炎。他把孩子带去急诊室，准备做腰穿。可他试了几次终于下不了手。于是我尽管不值班，还是赶去急诊室去帮他做腰穿。我们立即给予静脉头孢曲松（ceftriaxone）后再做腰穿。此时孩子在母亲怀里安静得可怕，热得烫手。父亲把孩子像面包一样折拢，我进针，一股略显混浊的脑脊液涌出。这肯定是细菌性脑膜炎或脑膜脑炎。遂当即送往范德比尔特儿童医院ICU。脑脊液化验结果是微增白细胞和零葡萄糖。这通常显示极差的预后。因为孩子太小了，我不敢在没有儿科重症监护专家的支持下收治这个小孩，尤其她的脑脊液白细胞不是太高（说明免疫反应太无力），而葡萄糖已经消耗殆尽。从统计学上讲如此严重的婴儿中枢神经系统感染有50%的死亡率。谁知一周后她却已出院。原来她对第三代头孢的反应极好。

以后遇到JS会偶然问起小孩怎么样，回答一直是很好。上周五医院为我开送别会，他全家在意大利旅游，送来一张16岁姑娘的照片，感谢15年前为她做了腰穿。她身材高挑，已出落得亭亭玉立，谁也想不到这个一米七十几的小姑娘在十个月大的时候居然去鬼门关走了一圈。由此也不由感慨幼儿的生命是多么地强！

春来秋去，年复一年。行医所带来的职业慰籍中也不断地夾入非医疗的杂音。就像人行走在这个世上难免踏空甚至摔跤，最好的意愿也可能有不愉快的结局。这些不愉快有的由于自身的知识和经验的局限，无法为病人解除病痛，极少数医生的失误甚至给病人造成了不良后果，也有的完全是医生们的疏忽。无论多聪明成熟，任何医生都有可能出现失误。但是将医生告上医讼的往往不是明显的失误，而是似事而非的灰色地带的病案。所有的医学院和住院医时的教诲一直是：1）尽量不要疏忽；2）记录所有你所做的事，如果不写下，就等于你没做；3）与病人和家属沟通至关重要。但是在现实中这三点都只是相对的，即使完全做到了这三点也不一定能在几十年的行医生涯中全身而退。这是因为人非圣贤，在足够久的职业中百密一疏很难避免；无论如何记载，篇幅终将有限，在日常工作中无人能记录所有的交流和行为；至于跟病人和家属搞好关系，一个已退休的老医生曾对我说：你可以跟他们亲密无间，但是在一张百万美元的支票面前这样的友谊不值一文钱。在我的职业生涯中，两种正反情况都发生过：

（1）约20年前，一天我接到一位家庭医生的电话，他有一个13岁的女病人，腰背痛已有一周，没有受伤史，吃了激素和肌松药症状稍缓，我的预约在4-6个月，他希望病人尽早来看我。第二天是周五，为她夾了塞，进来时我吃了一惊：一个肥胖的13岁的半大姑娘到医生这里来看病却穿着睡衣和拖鞋走进诊所！问诊和检查后没有发现任何疑点。下一步就是预约腰部磁共振。可是下个周一她却出现在急诊室，因为腰背痛不减反增。为了绕过保险公司，我决定将她收入病房。当天体检仍是正常。晚上做了腰背部磁共振也正常。后来两天是理疗，父母没来，只有祖母来陪她，每天要求给小孩更多的止痛片。我给得很勉强，估计造成了祖母的不满。到第三天，小孩说有点头痛，但是没有別的症状，当天晚上立即做了脑部磁共振，正常。第四天，小孩出现了复视。此时再检查各颅神经时发现有左侧外展减弱以及双侧视神经轻度水肿。这是颅压增高的表现。我立即要求做腰穿，可她祖母坚决拒绝。在没有成年人签字的情况下我无法做腰穿。这整个过程我都在病历中记录下来，心想这样总把自己全保护好了吧。又过了一天，她的复视更甚，视神经水肿更明显了。此时我只能绕过坚决不允的祖母，给她父母打电话，说服他们让我插手治疗。经过父母同意后，我就在那天晚上在床边做了腰穿。在针头插入后脑脊液在高压下窜出，溢出了加长的压力计，即脑压已经超过55 厘米水柱。诊断毫无疑问是“假性脑瘤”，或称“原发性颅内高压”。我立即给了静脉注射乙酰唑胺加口服。头痛稍有减轻。次日是周末，我休息在家。因为惦记着小姑娘的病情，我周一一早就去医院查房，却发现周末家属要求转院去范德比尔特儿童医院而被转走了。此后我偶尔想起她怎么样了，但一直没有回音。直到约一年后的一天下午，我收到法院寄来的一封挂号信，告知她父母已经启动了医讼。立即报给诊所聘用的律师和医讼保险公司。此后整个过程就像瀑布一样泻下。我查了一些本州的诉讼法，方知未成年人起讼不受一年限制，而是满18岁后的一年。

尽管我觉得自己没做错，小孩来看我的原因是腰背痛，后来却有了脑压增高。当我发现异常时立即要求做腰穿测压力（唯一的办法）却被拒绝，所有这些均有文字记载，并有护士的记录为佐。我把所有门诊和住院的纪录复印了，写了十余张纸，把整个事件以一小时一小时铺开，再串起来，自忖滴水不漏。那是我碰到的第一个医讼，自以为已经做到了仁至义尽。可是事件的发展并不顺利。

那时没有Zoom, 所有的有法庭记录的会面和发现事实的会议都要面对面。有一次甚至飞到密西根。那里有一个小儿神内的年轻医生，振振有词，却只给出结论而鲜少论据。我被自己的律师压着方才没有开口反驳。回程的飞机上律师说他这样的人并不需要懂太多。他在复习病历和庭外取证所化的时间可能拿到$4000 左右，这是他化3小时的报酬。如果需要后续出出庭作证，则会得到额外3-4千。记得我当时气得不行。

这一件讼案尽管是断断续续地进行，但是它所产生的压力却是无形，连续而巨大的。许多次太太敏锐地觉察到我心不在焉，却被我“这些天太忙，有点累”挡掉。

后来的“发现”阶段，才知道病人转院后在儿童医院重做了腰穿，再次确认了同一诊断，3天后做了脑室-腹腔分流术以一劳永逸地减轻颅压。但是最后病人的右眼几乎失明，左眼视力也有所下降。

这样的精神高压持续了4年，终于来到了调解阶段。在美国，大约90%-95%的医讼是庭外和解的，即医生方赔一笔钱而不上法庭。那5%- 10%上庭的，医生有7到8分赢面。在这个案子的后期，保险公司的2个医讼律师和诊所聘请的律师跟我谈了好几次。我一直坚持我没有错，要上庭作答。可挡不住3位律师几次缓缓道来，中心思想是：陪审员通常对孩子会加很多同情分，从历史上看常常偏向于孩子，因为她当时才13岁，还有许多年要度过。诉方开价4百万美元赔偿，分2部分：医疗过失的赔款，和由此造成的痛苦及损失。其中二百多万是她可能失去的终身收入，从22岁大学毕业开始到43年后理论上65岁退休。预计的工资收入损失和医疗费用，以及对身受痛苦的赔偿。后者其实无法定量。我心想就凭她这样子，恐怕今生高中能不能毕业都是未知数，更遑论读大学，至于这辈子理论上可挣二百多万…！可这只能自己心里明白，不能讲。

调解这一天从早上到傍晚，化了6小时，2造在我们这里一个中立的律师事务所的2个房间进行讨论。调解员是跟两造无关的一位路易维尔请来的老牌律师。他和蔼可亲，舌吐莲花，常常无可奈何地摇摇头说对方律师看上去不大讲理，很贪婪。我心想他走到另一个房间一定也这么说我们这一方。当他走到我们房间时，总是跟我方的3个律师谈笑风生一阵，然后话风一转，提到对方从4百万已经降到320万了，我们怎么办？接着又开始讲他以前碰到过的一些无关的轶事。然后我方打回去一个很低的数字。他挥一下拳头，犹如勇赴刑场般的壮烈。接着回来降到280万…这么来回许多次后一直降到了60万。此时我方律师轻轻对我说：他们看来已经做了最大的让步，估计不会再让步了，我们接受吧。我提高声音说“这不就承认我的罪了吗，可我不认为自己错了呀”。那4个律师纷纷插嘴，无非是说万一上庭败诉，可能要赔偿超过4百万，保险上限只付一百万一次，余下3百万就落在我的私人财产上了等等（我明知道诊所还有一个一千万美元的商业伞险，但不便挑明）。有时我发现他们都像在演电影似的，表现出对我的尊重和怒斥诉方的贪婪。突然我感到，我这么死命抗争其实只为了争一口气，赔款由保险公司支付，他们一旦争到心理价位以下，就会立即失去斗志。最后我叹了一口气，说好吧，辛苦大家了。于是房间里的人都松了一口气。我独自回家，把自己写的整个过程的流水账又看了一遍，明知整个过程自己没半分错，但是第一次上阵就败了。我心里十分懊恼，然后突然想到这一调解，我所付出的30万（另30万记在诊所名下，全由保险公司付，且不会涨我的保费）将会被报告给全国医生数据中心（ National Practitioner Data Bank, NPDB),这个纪录将永远跟着我，不会有失效期。我把此事的前因后果告诉了太太。并让她知道这將近4年多的巨大压力已经消失，不用担心了。她惊得半天说不出话来，问我这么大的事为什么瞒着她这么多年！到后来只说了一句：以后这种事早点说出来，大家一起想办法承担压力。我心想这种事再发生我也不会告诉你，因为告诉了也无济于事，徒然让家人无谓𠄘压几年而无法改变结局。我自己有足够的抗压能力面对这类医学之外的挑战，但是不确定她也经得起数年那样的煎熬。

自此，我对医讼律师，从而延伸至所有律师，非常不喜欢。医生的基本功能是治病救人，而律师所作所为则不存在积极意义，有时是为了摧毁医生。

（2）一个32岁女学生的死亡。

一天下午我接到从ICU打来的电话：一位年轻女生昏迷不醒。大致情况是，昨天她去当地（45分钟车程以外）一个急诊室，主诉是小腹胀痛，便秘一周。急诊室搞了数小时无法为她排便。到晩上他们打电话请求转诊这里一位值班的普外医生。病人转来后腹痛加重。外科医生并未亲自去病房，只是给医嘱多用几次自来水灌肠，并给予一针度冷丁止腹痛。凌晨4点给了一针。清晨6点左右，病人在普通病房呼吸停止。正在忙碌时，碰巧我们诊所一位女医生一早路过该病房，立即上前主持抢救。随后转到ICU, 但是病人再也没有苏醒，即便已将心跳挽回，但是仍旧没有了自主呼吸。这位见义勇为的内科医生自动成了病人的主治，于是叫我会诊看看为什么她醒不过来。我正在忙着看门诊，问清护士病人的血压已经完全依靠升压药维持，看来凶多吉少。于是我让技术员做加急脑电图以排除非抽搐性症状性癫痫，并立即给予一剂静脉开普兰。下午2点左右，技术员报告脑电图是一条直线。我让她立即从普通换成脑死亡脑电图。还是直线。4点多我送走最后一个门诊病人，旋即赶到ICU. 床边检查发现脑干和大脑功能完全丧失。这是临床脑死亡。由于是极速死亡，尽管知道结果，但是为了给家属一个交代，就又让做了一个同位素的脑血流测试，结果是没有任何血流进入颅腔。这个病例我并非主治，只是证实病人已经脑死亡，但是有责任给家属一个交代。

接着我把她丈夫，父母，姐妹，和一大批亲属叫在一起，详细解释了可能的原因和过程。原来昨天她在外地急诊室的血钠是140， 而今早6点不省人事时的血纳是108 。很明显，她死于急性严重低钠，水分大量进入脑细胞使其短时间内极度肿胀，继而快速补钠也可能造成中央髓鞘溶解症，中枢抑制而死。其中的技术性争执这里就不写了。我足足讲了一个多小时，用普通人能理解的话把生化、生理、病生和神经解剖画在黑板上。最后，病人的父亲拉着我的手好好谢了我一顿，她丈夫也一边抹眼泪一边道谢。

我只把它当作可叹的的事告诉了太太，尤其这是一个本来身体健康的年轻女子，自主走进急诊室，却在第二天死亡，她还已经被本州一所医学院录取，几个月后就会是一个医学院的新生。唏嘘之余，我们很快就把这事忘了。每天，ICU/CCU都有生死离别之事发生，这只是其中之一。

大约将近一年后我收到通知，这家人把我告上了法庭。我觉得这案子的答辩我真的无从着手。无奈，新的一轮高压随即到来。同时，我们诊所这位自告奋勇助人的内科医生也和呼吸科医生（掌握呼吸机）一起被告上。我查了很多资料，尽可能把自己的参与以每分钟的细节写下来。大约又过了饱受煎熬的一年，我被叫去做证词取证。同行的有诊所的律师。整个过程是极其具有压迫性的一个半小时。我的律师再三叮嘱，他们很可能会施加高压，诱你在回答时发怒，从而讲一些不该讲的话，而每一个字都有书记员当场纪录。我当时强忍怒火，把事件从我插手那一刻起到结束讲了一遍，并强调在我从电话上插手时病人业已脑死亡。然后诉方律师千方百计让我为了摆脱身上的责任而对自己诊所的两位医生的处理提出质疑。我没掉进他们设好的陷阱，因为这个企图太明显了。

一个半小时的狂轰滥炸后，诉方律师站起身来，像什么都没发生似的，伸手给我说：好了，你没事了，我将撤销对你的起诉。我没回握他的手，只是愤然问他：当初她父亲、丈夫和全家如此感谢我，即使在参与这个病案时她已经脑死亡，也给了他们一个非常详细的解答，凭什么他们会诉我？那位律师收回了手，淡淡地说了一句，使我永生难忘：“这事跟家属无关，是我把你加进去的”。这使我气得差点想拧断那老头的脖子。诊所的律师赶紧拉着我出门。路上他对我说，这将是一桩上千万美元赔款的案子。基本上医生的保额到𣎴了这个数。他们会把尽可能多的人拉进来，只要有一点不慎就会被剥掉一层皮。肯塔基的医讼期限是一年，在到期时的前一天，他肯定把这个病人在医院的所有有关人员都列出来，包括医生、护士，直接接触的，和哪怕在任何人的纪录上出现过的人名都列入被诉名单，然后再一个个甄选，缩小到真正能赢的目标。

这一席话听得我倒吸一口凉气：做律师的竟可以如此践踏别人的生活！他们一定知道一旦被提讼，这个医生将会长时间受到巨大的压力。我暗暗在心里把天下的律师（也许还加上他们的祖宗）都骂了个遍！ 可苍天也真能开玩笑，3年前我的小女儿竟也毕业成了一名律师。我告诉她：千万不能做诉医生的律师，他们没一个好人！她的事务所也有做医讼的律师，但是她没去做那个劳什子。

当天晚上我把这事的前因后果跟太太说了出来，让她放心事情已经过去，我们不再需要为此担忧了。她叹了口气，没有再责怪我。也许知道我到这个年纪已经不会改变了。

（3）大中风

约10年前，一位65岁的男子，急性中风症状，收进3D16室. 最后检查结果是2个很小的卒中区，分布在大脑两侧。颅内血管正常，颅外有一侧颈动脉有高度缩窄但显然不是此次卒中的真正原因。心脏科医生用经食道超声发现了一个较大的卵圆 孔未闭合并房间隔动脉瘤。我立刻开始了华法令抗凝。病人出院几天后打电话来要求我把他推荐到路易斯维尔做经皮关闭卵圆孔的医生，我说我不是心脏科医生，不认识外地这方面的专家。他又说自己那位心脏科医生度假去了，请我务必帮他尽快看介入医生。为了帮助这位病人，我联系了那位手术专家。至此，我已经为他做了超过神内本职工作的事情。一天，他太太打电话来说那个手术医生让他暂停抗凝药去做手术，随知因为某种原因而没做。她说一下子找不到手术医生了，不知道需不需要重新开始吃抗凝药。我给手下的人立的规矩是所有的病人来的电话都立即纪录并打入我的电脑，我在晚上离开诊所之前必定把所有电话都回了。得到这个消息后我立刻给他太太打电话，但是没人接。我留言让他立即吃抗凝药。那天晚上人在医院查房时又给她打了好几次电话，最后一次打通了，她早几小时前接到我的电话后已经给丈夫吃上了药。这一颗心终于放下。每个电话后我都在他的病历上写下备注，详细到几点几分。

将近一年后，一份法院寄来的挂号信让我签名。打开一开，此人的名字跃入眼中。他家诉了血管外科医生（单侧颈动脉缩窄）、心脏医生、北边那位精于关闭卵圆孔的介入医生以及，在下。理由是我没有及时让他重新吃抗凝药。可怜的他2天后发生了大卒中，失语，不能理解词语，右侧全瘫，完全废了。

在随后的一年多紧锣密鼓的准备后，我又参加了一次对方召集的证词取证。会上，我指出病历纪录上的所有电话，以及我完全不知道他的手术日期和为什么没做手术但是在接到电话后的第一时间嘱咐他立即开始吃抗凝药。这一次取证时间不到一小时。结束时没有任何结论。一个月后诊所的律师通知我对方撤了对我的诉讼。

这件事使我真正意识到文字记录的重要性，胜过10个律师。

可是，明知我没有任何疏忽，且为他做了本应由心脏科医生做的事，竟也无辜承担了将近一年的重压。所幸我能够把精神压力跟日常生活和工作分离开来。才没让这种事压垮了我。

（4）以心换心

大约10年前，一个冬天的夜晚，11点左右，急诊室来电话，一位80岁老人在看电视时突然右边瘫痪，失语，到急诊室时才过了一小时。各种禁忌症迅速排除后，急诊室医生问可不可以溶栓。我说可以，时间就是脑细胞和生命，请赶紧给药，我随后就到。套上厚衣后在雪地里飞车到急诊室。赶到1号抢救室后看到一个中年护士正坐在椅子上给病人静脉注射药物，一支空针筒显然已注完放在床上，另一支针药已进了一半。我大叫一声“住手”，一把夺过针筒。原来卒中溶栓的药听起来跟急性心梗溶栓药名字差不多，但是酶不一样，且心脏科所用的药物浓度是脑血管用药的一倍，初始剂量也大一倍。这个护士听急诊室医生跟我的谈话后为了尽早给病人用上药，便从抢救室的急救推车中取出急性心梗的溶栓药给病人用上了。由于用于卒中的只注射一管10%总量的溶栓剂，余下90%是缓慢静脉滴注1小时，因此当我看到那位护士打完一管又打第二管时就知道她用错了药。这是一个很低级的错误，但是很容易杀死人的。

至此，大错已铸成，我必须救老头，但无法救那位护士的前途（她立即被停职，数周后被开除了）。立即做头颅CT, 不幸CT已经显示了颅内出血。我再让医院药房立即拿来抗纤溶药氨基乙酸5 克静注以期止血，这时我任凭哪一个护士也信不过，亲自给药，然后持续静滴。这一切都被在抢救室的他太太和4个儿子看在眼里。然后我把5个家人以及急诊室医生和晚班护士长拉到一起，对病人太太说“一个不幸的医疗事故发生了”（记得在住院医规陪时被教导：出了问题不能拖延；而且即使是你的错，也不能对病人家属说我做错了什么，而要说一个不幸的事发生了）。我把事件的前后详细讲了一遍。大约午夜后1点，病人被转到ICU。他太太看上去只有六十多岁，斯文有礼，那4个高大的儿子都是前妻所出。

这是一个板上钉钉的医疗事故。我知道除了那位护士，可能急诊室开出医嘱的医生也处于危机，我也几乎肯定已经背上了靶子，就等对方开枪了。自那天后，我每天都会去ICU化半小时左右跟他太太聊天。到后来，我们有了许多共同语言。可那4个貌似多金的儿子则相当冷漠。

几天后，老头仍旧昏迷不醒。重复几次CT看到出血灶日益加大，无奈，只能请神外开颅取血块。

老头终究没能度过难关。3周后，他太太决定拔管。临走前，她跟我说，我知道你尽了全力，这不是你的错。我也知道你很担心我家对你和医院起诉。我可以告诉你，诉讼是一定会发生的，因为医院急诊室的训练不足，以至使我失去丈夫．说着她眼眶湿润了，然后一咬牙，说但是你不在被诉之列。

后来家属果然起诉了。从别处听说，那4个儿子坚持要把我包括进去，理由是即使我本身没有做错什么，但是作为医院的脑卒中中心医疗主任，应该为中心发生的事负责。这位后母却对他们说：别说了，我只要在世就不许你们为这事诉朱医生！上面是传到我这里的话，未知真伪，不过我相信是真的。

自从老头离世后，10年了，我再也没见过这一家人。

这件事让我相信，常在河边走，哪有不湿鞋。但是跟病人或家属妥善沟通，的确有可能避免几乎一定逃不掉的诉讼。

大约3年前，我决定不再去医院，而只在诊所看门诊。我们这里有一个几十年的俗成：在社区服务值班20年以上，就能选择继续值班或全部脱身。这个叫做“祖父条例” （grandfathered in)。那时我巳经服务了22年。3年前的一天晚上，（或叫做早上），大约1点多，我拖着沉重的双腿从ICU走出来，心情不好。适才看完一位年轻的男子，2周前被另一辆酒驾的SUV撞上，以至车翻人伤，颅内大出血。神外开颅取血后他并未苏醒，相反，由于伤得太重，脑干严重挫伤，已经脑干死亡，生命全靠机器维持，只是脑电图上偶尔还有癫痫电位。这种情况下一般48小时内就会全脑死亡。这几天我用了不少时间跟他父母沟通。这对父母是我看到的最通情达理的人。他们说儿子曾经说过如果出了意外愿意捐献器官，因此如果确实无救了他们愿意捐出所有有用的器官。那晚看着这位大学一年级的年轻人的身体上插满了各种管子，肌肉强壮却毫无生机，父母强忍悲痛摸着他肿胀的双手，一种难以自已的感觉突然袭来。我深深地感到人力之有限，人生之无常。二十几年行医，几乎天天在生与死，愁与痛之间周旋，生活本来应有更多的欢笑和甜蜜，少一些人间悲剧和挫难。

于是我突然恍然大悟：我可以从急诊室和病房的轮转中解脱出来。这世界上的灾难和痛苦虽然不会因为我退出医院工作而减少，但我至少不必再亲眼目睹他人白发泣送黑发了。此处，我用了解脱这个词，说明内心已经把去医院当作负担，而不再是享受。于是我离开了医院轮值，只看门诊。我的另外5位同事毫无怨言地挑起了轮值的担子。这些年来，我把一个又一个同事招来，在系里营造了一个和谐互助的氛围，现在他们都默默地为我挑起了担子。



想到人性，就想到几年前看门诊一个原发性震颤的病人：四十多岁的男子，除了轻微震颤外没有其他病，每年来复查一次。他有一妻两女，体格高大健壮，常跑马拉松。3年前他邻居女儿肾衰等待移植。女孩的父亲身体不好。母亲也有一些小恙。这位男人跟家里人商量后决定把自己的肾捐给邻居小姑娘。谁知做匹配删选时女孩的母亲跟女儿匹配 ，他的肾不用捐了。但是不久他收到一个通知，跟明尼苏达一个病人完美匹配上了。使我吃惊的是他居然愿意把一个肾捐给一个陌生人。现在那个受捐者活得很好。而他自己也仍然跑步，而且还跑过所谓的”超级马拉松 Ultra marathon ”, 50英里。后来又跑过一个33英里的。从这人那里听说有不少人愿意为陌生人捐器官，经常组织体育活动提高民众对无偿器官捐献的热情。在美国献血者更是不计其数。献全血是自愿的，不收报酬。如果是献血液因子则有一定的报酬。

一个普通中年人，这样的境界，这样的情怀，惊得我目瞪口呆。一听还有不少这样的人，真让我从新审视人性。



这些年见过了社会各个阶层的病人和家属，有赤贫如洗之人，也有千万上亿家产之士，有的寄于寒屋败舍，也有的坐拥千倾豪宅；他们可以是性格各异，气宇迴别。但他们大多有一个共同特点：在疾病面前无力和无奈。即使有的人富可敌国，权倾朝野，躺在病床上便锐气全消。对于医生来说，这样的病人最脆弱，因为他们不能掌握自己的命运。病人在面对医生时所表现出的信任和期待，来自自身对人体和疾病的不了解，不可控。因此医生的言行极大地左右了病人的心理。基于这一点，我尽量把自己放在与病人平行的位置，静听他们的申诉，即使许多与主旨无关，也要巧妙地把话题引到正题上，而不是粗暴截断。在解释时，也尽量用民间语言沟通。平时所看的绝大多数不是疑难病症，做了这么多年临床后，一、两分钟大概就能诊断并治疗，尤其是运动障碍的患者。但是当我们以平等相待，耐心解释后，一段良好的关系从此建立。“好医生”的评价通常是一种相对模糊的概念，而不是化解了多少生死结。

这些年见过了社会各个阶层的病人和家属，有赤贫如洗之人，也有千万上亿家产之士，有的寄于寒屋败舍，也有的坐拥千倾豪宅；他们可以是性格各异，气宇迴别。但他们大多有一个共同特点：在疾病面前无力和无奈。即使有的人富可敌国，权倾朝野，躺在病床上便锐气全消。对于医生来说，这样的病人最脆弱，因为他们不能掌握自己的命运。病人在面对医生时所表现出的信任和期待，来自自身对人体和疾病的不了解。因此医生的言行极大地左右了病人的心理。基于这一点，我尽量把自己放在与病人平行的位置，静听他们的申诉，即使许多与主旨无关，也要巧妙地把话题引到正题上，而不是粗暴截断。在解释时，也尽量用民间语言沟通。平时所看的绝大多数不是疑难病症，做了这么多临床后，一、两分钟大概就能诊断并治疗，尤其是运动障碍的患者。但是当我们以平等相待，耐心解释后，一段良好的关系从此建立。“好医生”的评价通常是一种相对模糊的概念，而不是化解了多少生死结。

插一个花絮： 2008年美国房市全面崩盘。大批“白菜价”房遍地皆是。此时我已不是单打独斗了，有了一定的空闲后觉得可以开辟第二战埸，就开始在几个州收购出租房，雇人清理修复后出租。一些年来积累了2位数出租房，由自己和太太远程操控。

疫情开始后我们慢下来购房脚步，最后一个是4年前买的。

在实战中看了一些资料，结合自己的经验，从2022年起为4个北美华医房地产群写了25篇《小地主入门》，希望对8千名北美华医有所帮助。

不过经常有朋友问我做医生之余最喜欢的事是什么？ 回答不是做房地产，而是旅游。这才是我真正的兴趣所在。以后有机会详细介绍旅游的心得。

过去许多年来，我的工作量远超常人。医生的工作量通常由RVU (Relative Value Unit) 即相对价值单位来衡量，以确定大致做了多少单位量的工作，这种统计基本上抹平了科种之间的差别，从而最大程度地作苹果与苹果之间的比较。这些年来全国神内医生的RVU中位数大约在4800-5500之间，我常年做15000RVU左右，即3倍于全国中位数的工作量或99% （那位尼日利亚同事在16000-18000 RVU , 全国应该没几个神内能超过他。别的同事也在7000-10000 RVU之间），同时每年腾出约2个月旅游（每年回国一次便会用掉3-4周），每次出门2-4周。这就需要出门前连续值班，以及回来后连续还人家的班，这样经常造成每天干16-18小时连续2周的情形。当时18个月走了7大洲就是在那些极其繁忙的年月中完成的. 记得还在国内时就听说美国人是“拼命地工作，拼命地享受”。大概就是指这样的生活吧。

3年前当我决定从医院退出后，就开始规划更多地旅游。除了在美国国内的短期旅游，每年还将出境看世界从2个月增加到3个月。门诊病人增加到25-30个一天，加上脑电图、肌电图和打肉毒素（Botox), 每天晚上6点多仍可以回家看书或看NBA球赛，每年仍有7500-8500 RVU，在神内医生中排到前80%的工作量。

由于几乎每次出游都会在“美篇”中写下游记，因此逼自己预习，以及返程后复习该国家和地区的历史，地理，文化和建筑等方面的知识，以使不流于走马观花。可这样密集的学习需要时间。这样的生活节奏让我反思：一天只有24小时，如何配置学习、工作和享受不能几十年一成不变。从追风少年到桑榆晚景在人生旅途中只是一闪而过，惊回首，廉颇老矣！

于是半年前我对自己说：这些年来我对当地社会的贡献已经远超当年决定走上行医这条路的想象。我付出了很多努力和代价，也收获了很多。可是我的遗憾无法被物质的收获所弥补：小女儿的成长过程便如一匹白马在眼前飞驰而过。她练小提琴、钢琴和跳舞时我都没有怎么参与，得奖时也常常只是发一条祝贺的短信而已，即使一直住在同一片瓦之下。记得唯一一次参加她的学校活动是当年初高毕业时她囊括了全校所有科目的第一名因而收到了许多奖。这时坐在台下的父亲除了自豪外还有极大的愧疚：我只是为女儿提供了物质保障，更重要的情感和别的非物质的支持则全然缺如。平时下班回家时她早就睡了好几小时。当我蓦地一怔之下，她早已长大成人，独闯社会了。

大女儿自从13岁上了寄宿高中后便已实质上离开了家，可当年我自己还是穷学生时一直带着她去幼儿园，学小提琴，去我的实验室在昏暗的走廊灯下看书（不愿让实验室里可能没完全遮挡住的同位素侵害了她的小身体），送她去没有多少通风设备的，肮脏并漂浮着浊臭的中歺馆的地下室等妈妈一起回家，但至少几乎每天能见面交谈，陪她成长到初中毕业，在报考纽约的茱丽叶音乐学院和麻省的菲力普高中时选择了后者，我的手印在大女的成长过程中历历在目。可我却没有把握住陪着小女成长的机会。岁月一去不返，待到察觉时，她已然在父亲忙着在医院和诊所奔跑时没有提供多少意见中悄悄读完了大学和法学院，踏入了这充满惊天风浪的社会。话说回来，即使我要插手也未必有用。她在申请大学时擅自只填了一个自己喜欢的学校就被早录（early decision) 而进了，美其名曰“为你们省了好多参观学校和报名费的钱”。申请法学院时不跟我们商量，自行去找院长谈话，第二天就被告知接受了，还每年免4万学费，只要自费3万学费一年。这些操作中完全没有父母的印记。

去年下半年在一次家庭晚歺中我看着这个倔强的小姑娘，心中充斥着满满的愧疚。此后几个月中，做父亲的心中常常出现满带悔意和惆怅的反思：我为什么一直不懂这世上比工作和挣钱远为重要的是亲情！

于是，我知道自己已经走完了行医的路。即便套用一句时行的话：油廂中还有许多汽油（”plenty of gas in the tank), 几天前的6月底是我永远地关上诊所办公室的日子。几十年的奋斗，无数的不眠之夜，偶尔在家跟太太一起吃晚饭时，还会想起某一个病人的痛苦的脸色而忘了在饭桌上和她交流，这样的日子必须结束了。

对于所有巳经做了和正在做的事，我太投入了，这是一生的性格缺陷，已经改变不了了。这对工作和学习来说也许是好事，但是对家庭来说却是坏事。这一切现在都已经结束了。

当年十几岁时尚未成年便从杭州下乡去山区插队落户做了知青，接着返城在纺织厂做三班倒的学徒工，然后读浙江医大，再来美国求学做科研，期间送匹萨和做歺馆侍者以养家，随后屈服于现实终于考板。在90年代经历了极为磨难人的住院医训练，毕业后在肯德基创业、从业25年。这么多年的人生历练衍生出的无数欢欣和痛楚，失落和奋起，伴随我走到了职业生涯的尽头。

回首往事，我从未在艰难之中放弃、迷失，总是能越过重重障碍而再生。如今，帷幕已经落下，我将挥挥手，毫不留恋地离开我为之奋斗一生的事业。

这一生，我亏欠了家人太多，太多！看着从无怨言的家人们，我低下了骄傲的头颅。从今往后，我将化很多时间去陪她们。去看住在柏林的如今是年轻的天体物理学家的大女儿，以及她那抢着用德、英、中三国混合语跟我们讲话的3岁的儿子；我也会长时间陪伴在圣路易斯日日跟人唇枪舌剑打官司的小女儿身边，期待为她端一碗热腾腾的面，看她狼吞虎咽地吃完后再为她盛一碗；像所有慈父一样跟她在周末一起散步，聊天下事。

除此之外，我还将继续跟太太一起走天下，看世界，品美食，听音乐；站在沙漠尽头，冰雪之中，瀑布之下，草原之上，寻找一个新的自我，开启下一段人生。

赛道已换，生活依然美好…！