“鱼与熊掌可以兼得”终篇:一个巨大潜在减容获益群体——慢阻肺继发SP胸腔镜干预兼顾减容获益之意义、经营与注意

老华头

要点总结

一.引言

在前不久闭幕的《第七届介入呼吸病学创新大会》（上海）上，笔者应大会主席李强教授邀请，就GEB和肺减容的方法演进和决策分层做了演讲，在报告中，顺便提及了慢阻肺继发SP胸腔镜干预中兼顾减容获益这一重要关切。但由于大多数的SSP患者（慢阻肺约占所有SSP的6～8成）事实上未能获得手术干预机会，因此这一重要议题尚未为业界主流所关注。

补充数据:慢阻肺（COPD）是引起SSP最常见肺部疾病[1,2]约占SSP病例的57%[3]∼83.9%[4]。

参考文献:

[1] Hobbs B D, Foreman M G, Bowler R, et al. Pneumothorax risk factors in smokers with and without chronic obstructive pulmonary disease[J]. Ann Am Thorac Soc, 2014, 11(9): 1387-94.

[2] Guo Y, Xie C, Rodriguez R M, et al. Factors related to recurrence of spontaneous pneumothorax[J]. Respirology, 2005, 10(3): 378-84.

[3] Chen C H, Liao W C, Liu Y H, et al. Secondary spontaneous pneumothorax: which associated conditions benefit from pigtail catheter treatment?[J]. Am J Emerg Med, 2012, 30(1): 45-50.

[64]Onuki T, Ueda S, Yamaoka M, et al. Primary and Secondary Spontaneous Pneumothorax: Prevalence, Clinical Features, and In-Hospital Mortality[J]. Can Respir J, 2017, 2017: 6014967.

二.概述

尽管尚无普遍接受的数据，但已有较高质量的队列研究、流行病学综述和RCT研究显示，慢阻肺继发SP的年发生率在0.5～2%之间（重症患者可达3％），其终生累积发生风险可达10～15%——结合我国慢阻肺患者的巨大基数（约1亿左右），即使最保守估计，这也是一个数十万例/年量级的庞大群体。

参考文献:

1.Lin YC, Lin HC, et al. Risk of pneumothorax in patients with COPD: a population-based cohort study. *Int J Chron Obstruct Pulmon Dis*. 2018;13:181-189.

2.Hallifax RJ, et al. Spontaneous pneumothorax: a narrative review. *Thorax*. 2020;75(12):1118-1125.

3.Bintcliffe OJ, et al. Secondary spontaneous pneumothorax in COPD: a systematic review and meta-analysis. *Pulmonology*. 2021;27(5):403-412.

在这个数十万例/年的庞大群体中，有相当比例的患者即属此处所谓兼具潜在减容获益的SP亚组。鉴于慢阻肺发生SP的风险随其疾病严重程度而迅速增加，这意味着慢阻肺继发SP中相当比例的患者是重症或极重患者——本中心长期SP治疗体会显然支持这一推论——这也同时预示并解释了所谈SP亚组在慢阻肺继发SP中占比较高的事实——从本中心目前的胸腔镜手术看，几乎每做几例SSP就会有一两例属这一亚组——在后续研究中，本中心将会拿出兼顾减容获益亚组在慢阻肺继发SP中占比的初步数据。

三.兼具减容价值的SP亚组再分:

在临床实践中，可以把这一亚组患者区分为以下两种情况:

其一，所谈SP患者影像学上有明确和足够的减容治疗靶区——无论是GEB、气肿靶区或二者之和满足减容治疗的容积要求（如≥500ml）——这些患者如果有条件和机会接受手术干预，其潜在减容治疗需求大概率不会被忽略；

其二，更为常见，也是本文所要重点强调的，是如下情形:影像学上虽有明确和较大的大泡和/或气肿靶区，但其容积（总和）尚达不到通常所认为的减容获益“门槛”，却可从带有明确减容意向的手术干预中得到获益——带来症状和生活质量的改善等。——这一表面上的矛盾其实不难解释:首先就是笔者已多次指出过的，CT对大泡-气肿性病变之显像不足/低估（影像学上的“平淡无奇”与胸腔镜下，尤其是膨肺状态下的“惊人表现”恰成对照！感兴趣的同仁可参看之前相关文章）；其次是当前在减容治疗获益门槛设定上可能失之过严，并且是粗放的，即一方面，至少对有症状的慢阻肺患者来说，要达到减容获益的容积要求可能低于通常所认定/设定的标准——笔者在GEB/肺大泡减容实践中已观察到，可能大于300ml的容积缩减即可带来较明显的症状改善，并且这种改善大多是在术后很快或立刻得以显现的；另一方面，这种减容获益的容积要求很可能是依疾病严重度不同而有异的，即越是重症或极限患者——后者其呼气末肺容积已非常接近于肺总量——其减容获益的“容积门槛”可能就越低:对业已被充塞到极致的胸腔来说，哪怕“腾出”很少的空间，如200-300ml，甚至100-200ml，对所谈患者应也是莫大的福祉！

四.超低的成本/效益比:

在SP胸腔镜干预“场景”下减容获益的意义还在于，此处的“额外获益”是“顺便”/“搭便车”得到的，因此有着超低的成本/效益比，并且就减容操作与所要消除的靶病变而言，其与SP治疗程序及目标病变消除也是完全一致的——在无严重黏连及其他限制因素时，减容靶病变的消除的确称得上举手之劳——上述因素的叠加，使的兼顾减容获益的程序/行为甚至不需要一个门槛:无论如何，即使仅就SP治疗而论，只要条件允许，尽可能消除“大泡-气肿”性病变本就是“份内之事”——但这与探究“减容获益容积门槛”，即最低需要多大靶病变容积才可产生减容获益不是同一个问题——后者还需要大量深入、细致的研究才能给出回答。

五.困难与挑战

1.手术注意:

由于所谈SP亚组是一个特殊和具有高度异质性的群体——从年龄、一般状况、各种共病，到肺质量和余肺储量及黏连程度等，显示为由简单到复杂无上限的变异谱系——以及术者技术段位与在该领域的专研深度、照护团队在所谈领域的系统化、专门化及应急能力差异，首要的手术注意自然是适宜病例的选择，即明确可为与不可为之边界或限度；其次是术中“拿捏”或掌控——对给定病例的干预策略及术中定力与执行力:获益最大化固为所求，风险可控或最小化则是压倒性选择——在有限目标与完全目标之间有若干个级次，即笔者所谓小做、中做还是大做之考量。

注:小做:仅处理气胸；中做:兼顾有限减容目标；大做:兼求彻底/完全减容目标。

2.减容疗效评价指标

在双重获益中，SP的疗效评价不用多说。但减容疗效评价有一定困难，主要原因在于气胸状态是一个重要干扰因素，既影响症状、生活质量等主观指标，也影响肺功能、运动耐力等客观指标的测量与比较。此外，还一定比例的患者甚至没有之前的肺功能检查数据及慢阻肺的诊断。所有这些，都是我们这个研究所不得不接受的局限。因此，在减容获益评价上，除了术前、术后减容靶区的容积变化这一客观指标，就是患者自述的症状与运动耐力评价了，即患者出院后根据自己症状及活动能力与术前的相应状态加以对比所提供给我们的数据，部分患者可能还有术后与发生SP之前的肺功能及血气对比。总之，这是我们这个研究不得不接受的局限，但它不会影响我们对这一特殊和庞大群体提供“额外”帮助的决心，也不会改变“兼顾减容获益”的手术干预提供了切实帮助这一事实。

六.附术中视频

图为夫人大写意新作:

在报告中，笔者顺便提及了慢阻肺继发SP胸腔镜干预中兼顾减容获益这一重要关切:由于大量SSP患者事实上无法获得手术干预机会，因此这一重要议题尚未受到业界关注。如下幻灯片是所列举的4个慢阻肺继发SP同时接受减容治疗的病例:每两张图片为一个患者，分别为术前和术后CT对比:

回头一看，从去年2月份开始，笔者已至少有8篇文章涉及了SSP胸腔镜干预兼顾减容获益这一重要主题——本文是第九篇——，仅文章中分享病例就有数十例之多，实际做的这类病例数当然远不止这些。

文章1.

文章2.

文章3.

文章4.

文章5.

文章6.

文章7.

文章8.

下面是本文所要分享的病例:

病例1.慢阻肺继发SP:左下肺数个容积较大的大泡及气肿靶区:

术前定位CT显示左肺下叶减容靶区（大泡-气肿）明确，虽然单独而论其容积尚未达到减容干预门槛:

术前-出院前CT对比:靶病变消除满意。

术前-出院前CT对比:在矢状位上更一目了然:主要靶病变消除满意。

病例2.慢阻肺继发SP:左肺上叶有容积较大的大泡及气肿靶区:

术前定位CT:有比较明确的气肿靶区，虽然独立来看其容积尚达不到减容门槛，但术中观察目标大泡及气肿靶区却较为可观，尤在膨肺状态下。

术前定位CT:有比较明确的气肿靶区，虽然独立来看其容积尚达不到减容门槛，但术中观察目标大泡及气肿靶区却较为可观，尤在膨肺状态下。

术前-出院前CT对比:左肺上叶减容靶区（大泡-气肿）消除满意，胸腔内少量气体影响减容后肺容积变化显示。

术前-术后48小时CT对比:气肿靶区消除满意，余肺代偿充分:

病例3.慢阻肺继发SP:左下肺数个容积较大的大泡及气肿靶区:

术前定位CT:有比较明确的气肿靶区，虽然独立来看其容积尚达不到减容门槛:

影像学上有明确但似乎不太起眼的靶病变，胸腔镜下却会十分夸张。

术前-术后48小时CT对比:气肿靶区消除满意，上叶容积明显变小，下叶及中叶容积代偿性增大，膈肌曲度增大。

术前-术后48小时CT对比:气肿靶区消除满意，上叶容积明显变小，下叶及中叶容积代偿性增大，膈肌曲度增大。

病例4.

慢阻肺继发SP，3年前在我科做过内科胸腔镜下左侧GEB减容术，当时技术为“一镜加一针”:CT检查比仍可观察到泡内注胶后所遗留痕迹。此次因右侧SP再入院:

3年前在我科做过内科胸腔镜下左侧GEB减容术，当时技术为“一镜加一针”:CT检查比仍可观察到泡内注胶后所遗留痕迹:

此次右侧SP，左侧肺质量极差，有多个减容靶区且分布离散，同时黏连极其广泛！再考虑到对侧（左肺）已做过GEB减容治疗，其代偿（扩张）潜能已非常有限，故此次手术干预虽可考虑“一举两得”:既治疗SP，又谋求减容获益，但干预策略应以寻求有限减容目标为宜，以尽可能降低围手术期风险，尤其要避免陷入“严重肺复张不全+大量持续漏气”之“两难陷阱”:严重肺复张不全（加负压吸引）限制漏气干预，并使之持续或愈演愈烈，反过来，大量漏气又大不利于患肺复张——二者互为锁死而几近无解！

事实上，尽管术中采取了确当和“姑息”/省力的应对策略，尤其在靶病变消除上已十分保守，但由于余肺储量不足加之黏连限制，在消除部分靶病变后仍然遇到了邻近肺表面较大面积裂开的棘手情况，并且最后未能避免术后大量持续漏气——患者苏醒过程中的烦躁和用力，会导致肺表面的再次裂开或破裂！但正是由于采取了有限减容目标策略，在保证一定减容获益前提下把术后患肺较充分复张置于首位，从而避免陷入前述“两难陷阱”——待患者状况基本稳定后，即可施以“体位加”漏气干预——在终止漏气同时兼收胸膜加固之效。

谋求有限减容目标:右下肺减容靶区消除满意，黏连限制区域及深部靶区未予触碰。唯此，方可保证术后患肺能充分复张，虽然未能避免术后漏气、皮下气肿、哮喘发作等——待患者状况稳定后，再予“体位加”干预以终止漏气和同时加固胸膜。

对这样的极端（困难）患者，谋求有限减容目标是至关重要的:由于余肺储量、质量及黏连限制（常常还有全身状况、各种共病，尤其是心脑血管风险等），正确而恰当的手术干预策略及术中定力是手段，目标是在尽可能兼顾减容获益前提下的术后患肺尽快充分复张，以最大限度地降低围手术期风险——所谈患者属极高危病例，有些靶病变必需不动（即使如此，这个患者术后过程也已称的上曲折了）。

必需不能动的靶病变:

找到术后持续漏气的主要原因:术中未动的另一主要靶病变在术后10天复查的CT上明显缩小了——同样情况下遗留大泡缩小或消失的原因有二，其一是大泡感染；其二就是大泡破裂——这个患者就是大泡破裂加重了漏气！

术后48小时CT与术后10天CT对比:术中未动的另一主要大泡也明显缩小——据此应可预期，其此次手术的减容获益将非常显著，但如果我们术中把这部分大泡-气肿也拿掉，患者反而极有可能出不了院！

病例5.

慢阻肺继发SP。术前定位CT:有比较明确的气肿靶区，虽然独立来看其容积尚达不到减容门槛。

高龄患者，风险较高，初步手术干预策略是“中做”——同时谋求减容获益，但留有余地，以降低风险，和尽可能保证术后恢复过程之丝滑——这个患者我们做到了。

术前-术后CT对比（冠状位）:

尽管为“中做”（谋求有限减容目标），减容靶区缩减及右肺上叶容积变化还是比较明显的:

术前-术后CT对比（矢状位）:

尽管为“中做”（谋求有限减容目标），减容靶区缩减及右肺上叶容积变化还是比较明显的:

术前-术后CT对比（矢状位）:

尽管为“中做”（谋求有限减容目标），减容靶区缩减及右肺上叶容积变化还是比较明显的:

病例6.慢阻肺继发SP——今天两台手术中的一台，此时刚下手术（2026年7月1日18点05分），术后CT待复查后添加。

术前-术后CT对比:靶病变消除满意，患肺基本复张。

病例7.

这个患者算是早一点的病例，是月初在外地会诊SSP病例中的一例，也是高龄患者:尽管因某些关键耗材不凑手，在兼顾减容获益时会有所保留，即在大做、中做、小做诸种选择中，会依据风险等级而向中做或小做偏移（这个患者根据术中情况选择了“中做”，即谋求有限减容目标），以最大限度降低围手术期风险，术后不漏气——尽管手术干预有所保留，从术前-术后CT对比中，仍然看到了显著的减容改变——在矢状位上最是一目了然。

术前CT（矢状位）:大泡-气肿靶区约占据上叶容积1/3:

术后CT（矢状位）:上叶靶病变消除较满意，上叶容积明显缩小:

附几个术中视频:

1.影像学上容易低估的大泡-气肿病变，在胸腔镜下常常有着“惊人”的规模和扩张潜能:

附2.在减容治疗中，消除主要靶病变后，余肺表面经常会出现——并非同时而是递次反复出现——这样由表浅大泡或气肿病变破裂所致圆形小孔，从而使查漏补漏成为一个没完没了的过程！

附3.在外出会诊中，“意外”发现的比较满意的医用胶:比较软，细、贴合好不翘皮: