医路漫漫兮，心路漫漫（2）:住院医。 北美二师兄

北美二师兄

90年代的泽西市医学中心（Jersey City Medical Center, JCMC) , 照片来自网上。

1997年6月底，我草草打点行李离开住了近4年半的波士顿，前往新泽西，走上来美国后的第二段路。此时父母已经回国，妻女暂时留守波士顿。

一个小插曲：按照过去几十上百年的统计，买房拥房然后卖出而不亏钱的时间分界线大约在4年左右。预计开始做住院医时，作息时间将会非常不规律，并且由于老二已经在路上，不久就会需要较大的活动空间。于是在6月初便与一位颇有经验的纽约朋友一起去新泽西看房。第一年住院医将在泽西市（Jersey City) 做。30年前那个城市毒品泛滥，枪声不断，断非养家带孩之处（不过现在已是面目全新了）。后3年则在新泽西中部的爱迪生完成。于是权衡利弊后选中了东布朗斯维克的一个宁静的住宅小区。回到波土顿后提交了购房意向，电话上来回半小时后就敲定了。那是一个二层楼的连排房，1400平方英尺，楼上二房二卫，楼下半卫一厅一厨。彼时房贷利率为10%，选择了5年8%随后浮动。这个利率如今看来是高得疯狂，当年则是很好的了。那时实在没钱，5%头款几千美元一份份向4个朋友、同学借的，数月后便已还清。那是一个男人此生第一次拥有头上一片瓦，以替妻女遮风挡雨。

1997年7月1日，星期二。上午7点半，我走进泽西市医学中心(JCMC, Jersey City Medical Center)几座巨大的病房大楼中的一幢。坐电梯至8楼病房的医生办公室，那里已经有几个身穿白大褂的年轻人围着一位老医生坐着听后者讲话。老者头发全白，说话慢条斯理，他是胃肠科医生，这个月负责该病房的带教。

这是我这辈子第一次以临床医生的身份在医院里出现，心中惶惶然。老者又讲了至少10分钟的过往轶事后突然停下来看着我问：你这是第一天上班吗？我点点头。老人接着说道：newbies (新出道的)总是会有很多问题，你要多问，当然先问你的二年级医生——指着身后一位矮矮的脸圆圆满脸胡子拉碴的人说。我立刻知道这是个菲律宾人。然后又指着另两个印度医生和一个古巴裔女医生说：你们4人今天11点之前要把这一楼的24个病人的病历写好，记住，不能报流水账，我要知道每个人住了几天，起始症状，有关化验结果，什么药，临床诊断是什么等等。11点要去参加全内科的讲课，这之前所有工作都得做好！ 我偷眼看了一下手表：已经8点多了，可老头谈性已起，断断停不下来。他讲哪一年胃镜出世，谁发现，等等，半小时过去竟然全无停止的样子，把我急得不行。我从来没有写过病历，听说美国的病历有很多缩写。美国学生在二年级时便已经开始间歇地在病房里摸爬滚打了，写几个缩写还不是闭眼就成了，可我从未接触过美国病历，动作肯定会相当慢。

这时发生了一件我一辈子忘不了的事：一个护士轻轻走进来对菲律宾人二年级说了几句话。他转身对我说：你去给某某床埋一根针吧，挂上D5/NS 100 cc 每小时。说完又转身听老头忆苦思甜去了。我怔怔地看着他，完全没听懂该做什么。他看我站着不动，瞪大眼睛提高嗓门说：去呀，站着干什么！ 此话一出，大家的眼睛齐刷刷地转向了极度尴尬的我，此时我为实在不懂这个医嘱为何而愧疚，尽管现在回想简直比1+1=2还简单。我转身出门，找到护士室，对那里忙碌的护士们轻声告个罪，说这是我的第一天，请多指教关照。刚才实在没听懂医嘱，你们谁知道某某床病人需要什么。刚才那位青年护士（也是菲律宾人）哈哈大笑，说那病人经常无故拒绝吃喝，看来已经脱水了，要挂大量。他让你去埋一根针然后写医嘱挂上液体。

可怜我这辈子从未往人手臂上扎过针，人家好端端的皮肤我怎么扎得进去，并且还得正好刺入静脉！须知我在国内实习时从来没抽过血，打过针，且第5年临床轮转时全校的重点是复习全国统考拿好成绩，根本没有扎实地学临床技能。

看我一脸茫然，另一个约摸4、5十岁的显然也是菲律宾人的护士放下手里的活，带我去拿“蝴蝶针” （最容易进针的款式），碘酒，酒精，试管，透明胶带等物品。我默默地跟着看，记住哪个抽屉和橱窗放着什么。然后跟着她走入病房。这是一个4人大房间。她进门后大吼一声：xxx, 过来坐好！这是一个头发凌乱的中年黑人男子，刚才还在凶巴巴地对一个室友说话，看到这个护士却乖乖坐到床边一言不发，似乎怕她似的。护士问我以前埋过针吗？我老实回答说从未做过。于是她带上手套，从绑橡皮带开始一步步教我怎么做。她还说他们都是在手臂上扎过许多针的，毁了大多数外周静脉，要小心寻找。见我越来越糊涂了，便轻轻说道：“IVD”! 那病人见我什么都不懂，咧开满嘴缺牙的嘴笑着说：就是自己注射毒品的意思，你这傢伙连这个都不懂，白活了！

中年护士随后教我怎么在医嘱本上垫好纸，一式两份写医嘱，开出液体的成份，速度和总量。那时的电脑只能查化验单，没有电子医嘱和病历，一切用纸笔。

半小时过去后我回到医生办公室。二年级问我都做好了吗？答都好了。他狐疑地上下打量了我几下，说我猜你有帮手吧。答，是的。此时那个护士又进来找二年级汇报一件什么事，他拦住她问：你帮了他多少？答从头到尾。他接着“哼”了一下，别过脸去。此时我已完全明白，二年级看不起我什么都不懂，先试探一下，果不其然。上百年来这个医院从来没有招过中国医生，人家觉得有点新奇。后来他也给我找过几次麻烦。但是我始终不卑不亢，也尊重于他，在下半年他的态度终于有了重大转变。这是后话。只是平生第一天踏入临床便遭挫折，使我一直记得此事。当然，自己能力不济是主要原因，也不必怪别人不大气。

关于泽西市医学中心，距今已有150年历史（当年120年）。老肠胃科医生有一天问我们：你们知道美国第一个救护车服务是哪个医院开始的。5个住院医生面面相觑。其实来之前我已经有足够时间研究过这个医院和科室的历史。看没人回答我便答腔：就是我们站着的这个医院，而且当初是马拉的救护车。 老头疑惑地看着我，似乎在想这什么都不懂的小子怎么会知道这种事！但是自此之后，老头对我开始和颜悦色了。

不过我所不知道的，是200年前，医院的所在地是一个隔离病区，用以关押治疗伤寒和天花的病人。至19世纪末，市府把它建成一个慈善医院。1883年，全国第一驾马拉救护车从医院驶出。

上世纪40年代，该医院竖起了10幢大楼，一时声名鹊起，成为当时世界上第三大医院建筑群。90年代，由于管理不善，财政拮据，该医院转化为私立教学医院。当我在97年进入住院医培训时，昔日的巨无霸早已不再。斑驳的砖墙上留着涂鸦和青苔，昏暗的路灯照在建筑物上，在夜风中显得格外破败。但是，当时那里还是几十万赤贫者的治病憩息之地。急诊室日夜熙攘， 几乎有一半是醉酒者、静脉注射毒品而人事不醒者，刀、枪伤者等，另一半是纯粹的医学急诊病人。

关于写病历，前面一个月可是非常不容易。我们要写“肥皂” （SOAP) 格式，即主诉，病史，印象和计划4部分。我常常把病史写得很长，以为越详细越好。有一次二年级说：你以为在写小说吗？剪掉3/4吧，把印象写得长一点，让人家看到你究竟在想什么。这是很中肯的告诫，后来我在看别人的病历的确只草草看一眼病史，专注着看印象及计划。

从前面照片上可以看出，JCMC那巨大的建筑群在90年代仍然是一个宏大的存在，但是当时的破败已经无处不在。医院周围有铁丝网围住，2名保安在铁丝网入口处踱着步子。我们都把车停在围墙内。

泽西市在新泽西州的东偏北部，与纽约市仅相隔一条哈德森河；我家在新泽西州的中部东布朗斯维克。从家门开车到医院门口共31.5英里，经18号公路转1号公路。早上5点车辆较少，开车约45分钟，晚上下班回家约一个半到2个小时。人们问我为什么住得这么远，答案是我家里有妻女，必须住安全的好学区。下班回家时最后一段路是离开18号公路后进入小区前的僻静的小路（叫Ryders Lane, 莱德巷）。我总是会把车窗摇下，贪婪地吸着路边花草的芬芳，在打开家门前把一整天在市区病房内吸入的浊气尽数从体内置换出去。

还有一个小插曲：1997年我已经来美国10年有余，从来没有被抓到过超速。即便1987年在密西根时每天实验室下班就去达美乐披萨(Domino’s Pizza)飞车送外卖赚外快时，在25迈时速的小路开50迈，65迈时速的高速上开85迈也从未被警察逮着过。可因为彼时太太和大女儿还暂留在波士顿数月，一有机会我会开车去看她俩一眼。往北开在84号州际高速上我通常会在路旁休息处打2次盹。由于平时需要每天开车，一周前我买了一个雷达探测器装在车上，从此胆大包天，常常飞车，当雷达探测器叫起来时，我会慢下来，然后果然开过一个手拿激光枪的路警。我常常心中暗喜：你才逮不到我呢！ 不料有一次回波士顿时实在睏得不行，在84号公路边休息处打了瞌睡后发现一下睡了一个多小时，急得我赶紧上路。出了休息处后脚底加劲飞快窜出。平时从未出过事。随知对后视镜一瞥登时吓一跳：一辆警车闪着灯追了上来。我赶紧把雷达探测器从遮阳板上取下，迅速放进右手抽屉里，然后开到路边摇下窗户等警车。警察老头阴恻恻地笑道：“你把什么东西藏起来了？”。“什么东西？”“你以为我没看见？雷达探测器！” 。然后问我知不知道超速了，答曰大概稍微超了几迈。我那时胆子很壮：雷达探测器彼时在新泽西和麻省两州都是合法的。可老头却说我不管你用了什么来躲避我，你在65迈时速区开到83迈！开了罚单后又冷冷一笑，大概他心中窃喜：“想躲避我的雷达枪？哼，小样！” 这事寄了一张$275 的支票付了罚单后就没事了。

几天后，车停在医院圈起来的很挤的停车场里时雷达探测器被人偷走了。我没再买新的，而此后我虽然常常飞车，却再也没有被抓到过。

（一）内科住院医的日常生活。

在非重症病房轮转时，通常4点45分起床，用10分钟刷牙洗澡，然后伸头探一下妻女的卧房（为了不吵她们，我睡在另一个卧室），一般来说室内漆黑一片，什么也看不清。下楼用5分钟吃一碗牛奶泡麦片。5点钟准时反手带上家门上路。一路无话，5点45到医院，去病房早查房。

刚去时一年级住院医一人管6张床。要把这6个病人的今生前世都了解好，昨天开了医嘱后的服药情况和下午采血的结果。如果昨晚值班的住院医往我的病区收了新病人，则我得把这个病人所有的一切都了解好。然后挨个把病人叫醒，问问题，做体检。大部分病人习惯了早上将近6点被叫醒，少数几个会不高兴，个别甚至会破口大骂。

进院一个月后，工作量突增：一个病房以护士室为界划分为两侧，每侧各12张床，一个楼房为一个病房，每侧从2个一年级住院医减半到1个，最多每人管12个病人，头上有一个二或三年级生负责24个病人。12个病人的一切情况，比如半夜胃出血由值班的住院医作了紧急处理，接下来的追踪、叫胃肠科会诊等都要及时做好。一个小时后，即7点半，带教医生到病房查房。此时一年级要介绍昨晚新收的病人：姓名，性别，年龄，住院缘由，影像学，化验结果，初步诊断和鉴别诊断，计划等。通常两边会各有2、3个新病人。这个查房比较快，当然也会包括昨晚有突发紧急事件的病人。

一小时后是晨报（morning report)。所有住院医（除了在ICU的走不开）在会议室聚集，三个年级的住院医都在，约五十多人，再加十几位各科室的带教医生，共六、七十人。8点半时会有一位脸色苍白，显然整夜未睡的一年级住院医站上讲台，打开投影仪，开始讲述昨晚收入的某一个病人。他将对这位病人进行详细介绍，历史会包括多年前但相关的内容。他会把重点写在投影纸上，用疲倦的声音道来。其间大多数人不会插嘴，以免打断这位可怜巴巴的人的思路。可是有时个把带教医生会突然打断台上的人，问为什么不考虑某一个可能性。此时台上的人如不镇静则会手忙脚乱地结巴起来。半小时后，住院总医师（我这一届是一位个子矮小的印度人，嘴上浓浓的胡子，一口印式英语，习惯于用右手的前3根手指作手势以增强语气。他的医学知识极为丰富，听说在印度做过多年心脏科还是肾脏科医生）便会做一个手势阻止台上的人继续讲下去。他然后开始问问题，有时让台上的人紧张得不行。但是他从不逼人太甚，看看这位一年级涨红了脸答不上来，便会转身对相应的2年级或3年级住院望去，后者通常会站起身来，走上讲台解释一遍。

记得有一位内分泌医生，原籍古巴的白人，医学知识面非常广和深，常常出奇不意地问一些尖锐的问题。据说他前几年曾在带教查房时因为一位女住院医漏了一个病人的阳性血培养而将金属病历本劈头盖脸地丢过去，擦破了那女医生的额角，从而受到停职一周的处分。在对所有住院医讲话时，他只对那位住院总客气，部分原因是那个印度人所知不下于他。当然对于我这个靠突击复习成为住院医，但是没有半分临床医学经验的华人住院医来说，由他带领查房常常是一件令人头疼的事。直到有一次我动了一个小脑筋后才跟他建立了良好关系：他不抽烟不喝酒，只有一个嗜好，打乒乓。据说他的球打得不错。一次吃午饭时他邀人打几圈，打败了几个人后把眼光投向我，说你是中国人，一定会打乒乓。我犹豫一阵后持直板跟他的横板对峙。 由于已经看了几圈，大致知道了他的弱点，于是很快把他打下了。不料他非但没有不高兴，反而双眼放光，用近乎乞求的口气请我再打一埸，最好是三局二胜制。我欣然应战。第二盘先扬后抑，以2分输给了他。1比1以后他更认真了。最后一局我以较大比分输给了他。他在兴奋之余也曾用狐疑的眼神盯了我片刻，但随后重新沉浸在“赢了中国人”的喜悦之中。自从那次“乒乓外交”后，他没再对我提任何尖锐的问题，即使有问题也用婉转的语气提出。这也算一个做住院医第一年的一个插曲吧，尽管有时想起此事，我也会飘过一个想法：如果那天我直落三局干了他，以后大半年的日子会不会很难熬？

那时的工作相当繁忙，4天一个周期是这样的：第一天早上4:45起床，一直干到下午5点交接班，把病人交待给值短班的住院医，把剩下的病历完成，不能马虎，因为第二天早上带教医生要读。大约6点左右离开医院。然后驱车一个半到二小时回家。如上所述，离开18号公路后进入空气清新，四周闻蛙鸣的道路，精神为之一振。这天晚上可以吃一顿热饭，跟大女儿聊她学校里的奇谈轶事。

第二天值短班，即早上4:45起床，下午5点跟白班的住院医交接班后便一直干到半夜12点。这时的工作主要是管所有住院病人的抽血（釆血全部由住院医，准确地说是一年级住院医做的），埋针，插胃管和导尿管等等。12点结束后再与值长班的交接，12点多离开医院，2点不到才像月黑风高时的盗贼似地悄悄掩进家门。此时疲惫之极，常常就在楼下走过几块地砖，跌倒在客厅的地毯上睡着了。有时会挣扎到长沙发上几秒钟内便即睡着。开始做住院医前听人说过纽约有些医院的一年级住院医经常进门就趴在地上睡着，至少我还能脱了鞋，走5、6块地砖后才跌倒在地毯上。

3个小时后，小闹钟把我叫醒（养成了一个好习惯：回家停车在门口时先把闹钟调好，以免忘了而睡过了头）。

于是4:45起来时就开始了4天block 的第3天，那是值长班：本病房的事做完后在5点与日班的人交接后，4个一年级就开始了通常非常忙碌的工作：去急诊室收许多新病人，各病区及内、外科ICU和CCU的抢救病人，即run codes, 跟2年级或3年级住院医学如何抢救，就像电影中演的一样，一年级有的是蛮力，迅速折下床头板，垫入濒死病人的背后，然后跪在病人右侧开始发力，时不时把人的肋骨揿得“咯咯”作响，甚至断裂…。医院很大，抢救几乎是每天都发生的事，但是不记得有任何一次带教医生在埸，3年级倒几乎一定在，即使很多时候code 由2年级主持。那时”Code Blue xx 地方” 的喇叭在全院响时，code 组的高年级住院医和一年级都会立刻扔掉手中的所有事，快速从各个角落跑向出事病房（记得有一次最尴尬的时候是正在执行上天赋予每个人的清理肠道的工作之际，一惊之下便强制自己起身跑步去救人，个中难受不说也罢）。

通常code 组的护士推着抢救车（crash cart)跑在最前面。 一年级迅速塞进床头板，高年级住院医口中大叫“肾上腺素”！“胺碘酮”！“利多卡因”！等等（可惜在下学艺不精，这些应该睡眠中都能叫得顺遛的药物基本上都忘了）。code 护士按指令一步步给药。这边一年级在使出洪荒之力挤压病人的胸、肋骨。记得有的抢救2、3分钟便已告捷，而有的半个小时才不情愿地放弃，尤其是年轻病人。另有的是大家心照不宣的“slow code”, 即磨洋工抢救，多为年老多病，毫无生活质量，但是家属要求做一切抢救的那些病人。

这样的抢救几乎天天发生，我想就是这种，以及许多别的诊治过程，把青涩的年轻人扔到实战现场，逼人成长的魔鬼训练把美国住院医培训跟世界上绝大多数国家区分开来的一个重要因素。

午夜以后，所有病房的采血和埋针都由这4个一年级负责，忙时2年级也多会插手帮忙，尤其埋三腔针时容易出事故，起先多由高年级做。当然快到一年结束前我们这批一年级的就会全盘接管三腔针和Swan-Ganz ，以及动脉导管（A-line).

当时听说我们这个医院入住率极高。而住院病人中有70%是自己血管内注射毒品如可卡因和海洛因等的人，他们因各种急慢性疾病通过急诊室收住院。另外，住院病人中有30%是爱滋病毒阳性者，多已成为爱滋病人。进院第一天，那位小个子住院总就对我们这批newbies 说：你们在这里一到三年最重要的事是什么？众人说了许多冠冕堂皇的话比如好好学业务，真诚对待病人等。他摆摆手说错了错了，最重要的是当你们结束时可以骄傲地说“我没有误扎针扎到自己身上”。因为这里的爱滋病人如此之多，扎一针就得假设已经染上了，尤其那时爱滋鸡尾酒治疗方案刚出台，但尚未普及，如果病人的针不小心扎了我们的手指，基本上就是假定得到爱滋的结果，从而被判死刑。回想自己第一年做了这么多的埋针抽血工作而从未被扎过，直到后来踏上工作岗位几年后有2次被扎了针头，被迫服用一个月的抗爱滋病药以 阻断可能的感染，以及扎针2小时内打乙肝高滴度抗体，和战战竞竞等待数次丙肝化验结果。此是后话，在第三部分会详细回忆。那一年把这位住院总的训话牢记于心。

话说最难熬的是半夜2-3点。眼皮沉重地搭拉下来，双腿无比沉重，脚步声在几幢住院楼空无一人的大厅和走廊中常常显得空洞和孤独。如果有几分钟空，通常会到值班室斜坐着睡着。但是从来没有能睡过十几分钟的机会，BB机会突然急促尖叫起来，很多次叫醒后一时间稀里糊涂，大着舌头讲不清话，甚至会一边做着浅梦一边在电话上给护士下医嘱。多数时候则要去某个病房处理突发事件。

有一种采血很麻烦：验血气。那是在手腕的桡动脉取血。那些爱滋病人常常骨瘦如柴，桡动脉很滑，不容易采到血。同时这个部位进针非常痛，因此操作者常常要顾虑到万一病人痛得缩手，就有可能让针扎在我们自己手上。于是我经常试一下有难度就改在腹股沟处的股动脉上采血。那地方脉博通常很强，好进针，只是手按止血要不少时间。

就这样，累并不可怕，最担心的是不小心被病人的针头刺到手指，就可能毁了一生。我们这一届有好几个刺到过，包括那位古巴女医生，她后来一直郁郁寡欢， 复查了好多次，记得一直是阴性。

此外，天亮后的晨报的病例是值长班的夜间收录的新病人中抽一个。我们并不会知道谁会被抽中，但是常常是越重、越有趣的病例越容易被抽到。所以我们每次都希望自己收的病人不要是疑难杂症，最好是多次进宫的老洒鬼们和嗑药常客，这种病例没什么可讨论的。但凡收了一个不同寻常的病人，整个晚上便不必闭眼了，一有空就会到值班室看《希氏内科学》等书本早做准备。早上6点，负责这一晚的3年级住院医会挑一个病例，他多半会跟这个一年级深入讨论，准备应对各种可能的问题，并一起准备好投影纸。

晨报结束后，我们立即进入自己管辖的病房，一直干到下午5点交接班。这就是所谓的4天内36小时+12小时+20小时然后又开始36小时的连轴转，循环往复，没有周末，但是有一个月休假。36小时长班傍晚下班后由于要开一个半甚至二个小时回家（一号公路堵车是常态），我必定在路上的2个加油站停下来各睡10- 15分钟。我会把路上的时间计算好，让晚班护士打我的BB机，放入0000 4个数字，不必等我打回去。由此我能闭一闭眼，不致在开车时睡着。我们这一届还真有一位一年级的连续36小时不合眼后在离医院才十几分钟的地方撞了车。就这样，这4天一个block 单位的96小时内，我们大约总共睡十几个小时。

近一年下来，我以前自认为2年半插队落户已经铸就了铜筋铁骨，百毒不侵，不料在慢性磨打下却也觉得相当地累。一部分原因是我不愿意让女儿在杂乱的医院附近长大，因而把住家买在太远的地方。尽管软规定是住院医要住在离医院30分钟车程内，因为我只是第一年在JCMC做， 院方就得过且过了。

从学习来讲，这一年没日没夜的锤炼让人脱胎换骨，一年过后，我觉得可以独立做好绝大部分内科住院病人的诊治。当国内亲友同学问及医疗医治问题时，我竟然能够滔滔不绝地讲出一大段，尤其美国的诊断和治疗经多年的修正检验已经很标准化，均质化。比如对大多数常见疾病的诊治在哈佛医学院和我们这个城中有点破败的教学医院没有太大的区别。当然碰到疑难病症我们会逊一筹。

长时间的工作曾极度地疲了心身，却因海量的病人而充实了实战经验。当初临床医学的一张白纸上如今密密麻麻地印满了知识。

由于我是神经内科住院医在别人的医院暂时做第一年，所以对神内病例特别重视。30年前那个医院做脑电图还是纸质记录仪。一台大机器推来推去，脑电图就记录在一大堆折迭的纸上。过几天有人读后就在纸上写一个印象。这是我看到的第一个脑电图，歪歪扭扭的像天书似的。医院里有2位神内医生，一位是白发白须的老者，另一位五十几岁，待住院医都不错。他们读了以后如果是异常的就会去病房写几句。清楚记得第一个脑电图是FIRDA(那时根本不知道这几个字母代表什么鬼东西）, 那位中年神内医生解释说这是代谢紊乱，或脑中轴有占位性病变。具体病例记不得了，只觉得十分神秘。这位神内医生另外有一事我当时不解，现在知道了：一位患红斑狼疮的病人每个月来急诊看剧烈头痛，每次无论如何都要求被收住院，然后接受静脉注射吗啡类药物止痛，3、4天后一跃而起，拍拍手说头不痛了，出院。可那位医生每次都让我们为他做腰穿。有一次问他：十几次腰穿都是阴性的，不必再做了吧？答曰：要做，说不定下一次就阳性了呢！问他什么阳性，他却微笑不答。不过这也让我第一次尝试了把长长的针头刺入人的脊柱。这一年下来做了不少腰穿，以致插针时听到“卟”一声或手中感觉一个突破感就会非常开心，因为这说明进入了蛛网膜下腔。后来我悟岀来了：这位带教医生想用重复腰穿改变病人的行为，达到因为忌惮腰穿的疼痛而不来急诊室变着花样求静脉止痛药的目的。可是这番苦肉计显然行不通。

另外还时不时碰到住院病人不辞而别的事。问二年级什么原因，答：这些人通常4肢外周静脉已经打烂，无法再自行注射毒品，于是来医院因需静脉治疗而艰难地埋上了针。这就为他们提供了最佳的毒品注射途径，不少人几天后人事不醒地由救护车送来急诊室，显然过量注毒了，有的抢救回来，有的就此结束了短暂的生命。后者也许对他们是逃避和解脱。

在JCMC的一年，我看到了许多社会最底层人的生活和面貌。这些人通常年龄较轻，没有工作，多为单身，手臂甚至脚上密布针孔。他们在扎针磕药时稍不留神，便会染上爱滋和丙肝病毒，那一生就交待了。他们中不乏看得清前路的人，可是毒瘾战胜了理智，从而一步步走向万劫不复之路。这些人其实身后都有一部独特的成长史，都有自己的悲欢离合，和不可能实现的梦想。透过迷茫的双眼，常常能发现一个迷失的、孤独的灵魂。当时征得一些病人同意，只用名字的缩写记录他们的人生经历，打算以后整理成册。可惜过了几年毕业后从新泽西搬去肯德基的时候丢失了，很可能打包而不是拆包时弄丢了。

由于所有别的一年级生或多或少在临床上干过，他们上手都比我快。而我从医学院毕业后一直做基础科研，前两个月过得比较吃力，尤其在管12张床时。第一个月是那位每天给大家讲许多轶事的胃肠科老医生带教，我的心理负担比较轻，尤其学习和技能进步的速度比较快而被老头表扬。可是第二个月的带教医生是一位50岁左右的传染科女医生。她双颊削瘦，讲话很快，带着西裔口音。我一如往常地工作，学习，可在她眼里却完全不顺心。后来竟到了极其挑剔的程度。有一次查房，到一个病床前叫我做全套神经系统体检。我说对不起我还没进入神经内科培训因此不会做，她脸一沉，说作为一个神经内科的住院医生连体检都不会，干脆回家算了。我很清楚这是找茬子。这时那位菲律宾二年级对她说第一年的住院医还没有涉及到系统神经内科相关的疾病训练（对于他的解围我很领情）。这位医生哼了一下说：明天早查房你第一个讨论这个病例，包括全套检查！

谁料这天是我值长班，即很可能36小时不闭眼。那天晚上稍有几分钟空我就去翻书，硬把12对颅神经，外周运动和感觉神经，前庭功能，和高级皮层功能的检查一遍又一遍复习。那晚我收的几个病人中有一个非典型胸痛病人最后诊断为急性心梗而做了溶栓（当时急性心梗的首选治疗还是药物溶栓，而不是如今的心导管介入），感觉这很可能会被点为在晨报时要报告的病案，所以咬牙坚持读了一些心脏科的书籍。这两件不相关联的事完全占据了我的整个夜晚。当天色微曦时，我终于读完了它们。记住了多少内容，那只有天晓得。那天果真被点名介绍这个心梗病例。在十几位带教老师中有一位肾科医生，约摸六十几岁，从名字上看是犹太人（大内科主任和胃肠科老头也是犹太人），对住院医很宽厚，知识面很广，但是从来不为难住院医。记得我有几次卡住了，他帮我解了围。那天的遭遇我记得很清楚，主要是早一天被逼做神经系统检查，并且正好值长班且要讲解病例，二十多小时未曾合一分钟眼，脑袋已经十分沉重，更兼那位传染科医生提了2个不容易回答的问题，结果一个问题由肾科医生帮助回答并说一年级第二个月不知道这个答案是很正常的。另一个问题由小个子住院总代为解答了，他大概看我累得不行了。

随后就是正式查房。果然她让我对昨天那个病人作了全部神经系统检查。由于晚上看得相当仔细，二十几分钟下来还算顺利过关。

后来听说在一次大内科科室会议中她提出要把我的身份转成“观察” （ probation).，但遭到肾科医生的反对，理由是“他从什么都不懂，到现在不比任何一位一年级生差，而且勤恳肯学。我们要看一个人的成长趋势才对”。她的丈夫也是本院的，是肺科主任，也帮我说了好话。这都是一年快结束时有一位带教医生告诉我的（那时我已经跟大多数带教医生关系相当融洽了）。

记得当时我对自己说：以后不论在什么地位上，都不得忘记自己曾经身受的委屈和压力，并且不能把这些不快施加到别人身上。后来在第四年我做了住院总，始终奉行这个准则：对下级住院医要悉心呵护提携，万万不能仗势欺人。做主治带住院医后也对他们呵护有加，也许这是我独立工作后每年获得“最佳神经内科带教老师”的主要原因。这是后话。

另一位神内的白胡子老头是一个爱尔兰后裔，即抽烟又喝酒，但从不在工作场所显示出来。他说话慢条斯理，当我在神内科轮转时他有时会带我去院外一个诊所看他的私人病人。这些带教老师在医院拿的工资显然不高（他是纽约西奈山医院的教授，几年前来JCMC，因为这里工资几乎高3倍。），他在查房时看到有Medicare 和商业保险的病人时会递给他们名片，约到私人诊所去随访。记得第一次看会诊时是一个眩晕病人。主诉是过去2个月来动一下头便天旋地转，不动不晕。他稍作检查后转身问我：下一步该怎么做？我回答：磁共振看有无脑后部占位性病灶。他一言不发。把病人平放在床上，转头、转身，像过去插队时搬运土豆麻袋时的翻人。几个回合5分钟后问病人感觉怎么样？回答好多了，还有一点点晕但是可以走路了。老头转过身来对我说，这是典型的耳石症。医学很多是逻辑加化验，而不只是开化验单。我仔细看着老头做耳石复位的动作，默默记下了。此后在25年的独立行医生涯中逐渐完善自己的手法，自忖比大多数的理疗师更娴熟有效。有的理疗师做得效果不佳的病人我会亲自为他们做，多数成功。

这沉稳的老头让我意识到行医不是简单的记忆堆砌。记忆谁都会，如何应用才更重要。后来听说过很多次关于英联邦国家神内医生的床边水平胜过美国培养的，回想时不无道理。

那时数十名住院医中清一色是外国住院医生。其中大多数是印度人，一对个子矮小的巴基斯坦双胞胎姐妹，过了大半年我才分得清谁是姐谁是妹，讲话极快，好像要在一年讲完一辈子的话似的。3个古巴白人，其中一位五十几岁的曾是哈瓦纳一家大医院的内科主任，动手能力相当强，有些事带教医生也会问他。他私下里常对我说古巴临床医生的水平绝对不低，但是报酬很低，所以渡洋来美国从一年级住院医开始做起，以期将来给妻儿一个好的生活。另一个从小来到迈阿密，然后去加勒比国家读了医学院（所谓的“第5通道” ），一口美式英语，个子高大，长发飘飘，很受女孩子追捧。还有一个在古巴一家医院当内科主治医师的女医生，为人随和，可是指头不慎扎了2次针后整个人就变得郁郁寡欢，尽管屡次复查爱滋和丙肝病毒俱为阴性。有一个一年级的从莎尔瓦多来，以及一位尼日利亚的具备拳击运动员身材的人。剩下的一年级的就是我一个中国人和一大批印度人。因此由药厂提供的午歺基本上都是印度歺。说实话我从来就没有怎么喜欢过印度歺，那些红色的烤鸡腿还不错。

一年下来，我与所有住院医的关系都不错。原因之一是他们无一例外地在开始时比我懂的太多，使我很少有什么可说的，也从不与他们争长抢短。渐渐地我赶上了大多数一年级，或者在知识和能力上可能已超过了他们，但是已经养成的内敛的习惯不再改变，这让我被所有人接受。久而久之，在印度裔和非印度裔之间，以及印度裔自己之间出现过许多暗流涌动的冲突，唯有我置身于事非之外，这也逐渐使人把我当作朋友倾诉，悄然地让我超然物外而得到各人的尊重。

这一年来许多带教医生中那位犹太裔的肾科医生一直在默默关注我，因为刚进医院时我不是一般的差，简直什么都不懂。后来逐渐学了不少知识。由于起点太低，因此进步以后的点滴都被放大了，尤其在老爷子眼里更是如此。2年以后我作为3年级回到JCMC做2个月会诊住院医时告诉他明年我将做一年住院总时他说“我一点也不奇怪，看到你起点这么低，和后来往上走的速度，我早就料到了这一天”。这样的鼓励在一个人的职业起步阶段非常重要，它使我不会妄自菲薄，更不会轻易放弃。

在第一年时还有一件弥足记忆的事。那是该年接近尾声时，我轮值急诊室。下午5点上班，次日休息。这是一个大家盼望的轮转，因为可以白天待在家里好几个小时。

那天天色阴沉，行前听说1号公路在修路，因此我选择了走收费高速公路。途中淅淅沥沥地下起了小雨。此时小女儿已出生6个月左右，这两天正发烧。我大概脑子被女儿的事占据了，行至出口时，忘了往右转出去。意识到此时将错就错往前开大概率会迟到，就紧急刹车后缓缓倒退以期折回出口。此时习惯性地往后视镜瞥了一眼，顿时把我吓得魂飞魄散：一辆巨无霸大货车（Mack Semi) 正像一座黑色的大山从后面向我压来。大概是转弯后司机突然看见前面一辆小车正在倒退，于是紧急刹车。可是巨大的惯性却把在雨后路上的大车往前推，我最后在后视镜看到的是他的第二节车厢横着滑行，铺天向我压来。在这电光石火的一刹那，我的心很平静，周围的一切都已变得安静，脑子里没有父母、太太和大女儿，唯一一闪而过的是“唉，小女儿才半岁…！”。一阵剧烈撞击后发现自己仍然坐在驾驶座上，活着！ 前面几十米外赫然停着那辆大货车，只见他犹豫了十来秒钟后，重新起动，风一般往前逃去。撞击下我的丰田车左侧门已经变形，玻璃也已破碎。我便从右侧的玻璃窗外爬出。回头一看倒吸一口冷气：那辆丰田车的行李箱和后排已被压扁，可前半段车却奇迹般地存活了下来。我心想难道冥冥之中真有天意，不忍灭我？

那时我还没有手机，在路边的冷风中等了十几分钟，有一辆高速公路巡警车停了下来，作了笔录后为我打电话叫拖车，这辆车眼见彻底报废了，就让拖车公司拖到废车埸。他又把我送到JCMC 急诊室。就这样，我本应在急诊室处理别人的伤病，却自己戴上一个软性颈托，打电话请住在旁边的同学/朋友来接我回家。这个班就请同级的印度住院医代替我。说好要还他的班，可后来好像没还。

（二） 3年神内住院医。

一年内科结束时，我已不再是那个连蝴蝶针和4x4 都不知为何物的“newbie” 了。当时埋针和采血的技术虽说未臻化境，寻常的动、静脉倒也伸手即可摆平，至于腰穿，血气，三腔管，A line, 颈外静脉插入都是比较寻常的操作，还做过几次气管插管。每个月的内科知识考试成绩也从压线过关逐步进到几十个住院医中的前几名。

当时的时尚仍是内科大热。临走前我跟大内科主任谈了一次，流露出想转科留院做内科的想法。他沉默片刻说如果以现在了解你的程度但第一次收到申请的话，我会毫无疑问地收下你。但是这个决定一旦付诸实施将无法改变。你仔细想想再作决定吧。

结果回家的路上我就决定不换赛道了。主要原因是当初我走投无路，像乞丐似地寻求接受自己的医院。是那个神内主任为我找到了这个位子，从而拯救了我，因此我断断不该跳槽而成为不仁不义之士。不管是迂腐也好，愚蠢也好，总是不能负人。

跟大内科不一样，神内住院医通常都是4人一届，3届共12个住院医。4年级的4个人轮流做住院总，彼时一位是俄国女性，最强势，一位是意大利人，最弱势，一位巴基斯坦人，一位孟加拉国人，后者相当聪明全面但傲慢，每人轮位3个月。

二年级又是全院最低年资的医生，所以还得住院值班，每4天轮一次。但是这个医院的神内值夜班与去年内科不能同日而语。一是病人少很多，二是爱迪生是一个中产居住区，用毒品和不照顾自己的病人不多。因此晚上值班常常能睡好几个小时。

由于是一个人值班，第二天的晨报铁定是这个人做了。晨报在早上8点开始，12个住院医加7、8个带教医生围在一个硕大的长桌边。昨晚值班时收住院或会诊的病人中将有一个病例被值班的高年资医生挑选., 一起准备约半小时后上场。带教医生中常来的有住院医师培训主任（印度人，神经肿瘤），另一位神经肿瘤（意大利后裔），神经眼科（犹太后裔，对颅内神经解剖极精，定位准确性超过磁共振，他每次必到，总是提出很尖锐和深刻的问题，让人无从招架），神经耳科（犹太后裔，据说在约翰霍普津斯神内时受人排挤而转来我院），运动障碍专家（爱尔兰后裔，但是滴酒不沾，并且十分胆小），神经认知科（女，犹太裔，从哥大转来），2位卒中专家（一为印度裔，一为法国裔）。另外还有一个巴基斯坦后裔做神经肌肉科的，和犹太裔的小儿神经内科的时不时来一下。其它还有几个不同的专业如癫痫、睡眠等带教医生基本不参加晨报。

如此结构的晨报常常一小时不够，有时候会让汇报者感到茫然，因为知识是无止境的。这4个住院总有的会插嘴解困，有的则一言不发。

总的来说神内的三年比内科容易，除了2年级时要每4天在医院值班，平时晚上都可以待在家里。

二年级发生了2件让我非常开心的事。

第一是1998年12月的考第三“板”。即USMLE Step 3. 这是内外儿妇精神科等全临床的考试，所有住院医不论什么科都要考。那时刚做完第一年内科，在极高强度的训练后，得趁着知识尚新时把它考掉。

但当时我心中有点犹豫，担心过不了，因为这一年中儿、外、妇科全未经历过，想再读点书。结果被那位在新泽西的同学兼朋友催促去考了。他在费城做内科，跟我同一年。看我迟疑不决，就劝我太太先把$1500考费交了，逼我复习考试。在我们医院这一次包括我共有8人考Step 3. 二位3年级，二位4年级。二年级只有我一个。另外3人是做临床科研的印度人。这3人极欲考过step 3 以给下一次报名住院医加码。有一天我看到巴基斯坦的那位4年级在看一本草草印刷的书。原来他刚刚化了$3000用10天时间参加了“开普兰”的补强班，这是开普兰的心脏科书。当时我自忖对心脏科掌握不够。而心脏科总是考内科的大头。于是向他借了2星期资料，自忖很扎实地读了一遍。那几位同考的人当中，借我书的那位4年级巴基斯坦人跟我关系最好，他已经考了3次，但每次考分总比前一年低一分，一直过不了，这次下了决心，化钱化时间补习，否则从过了Step I 后若7年内没过Step III的话将重考1、2、3。4年级意大利人考砸了一次。3年级的2人也各考砸了一次，三位做研究的人不知考第几次。

考完约一个月后，一月份的一个中午，大家坐在一起在医院食堂吃午饭。这时中风科的带教医生走来把我叫开，说祝贺你，你过了Step 3. 不知医院怎么会比我更早知道我的成绩。结果这次考得将近90分，心里很开心。

第二天那个4年级巴基斯坦人很沮丧地告诉我他又没过。问我看的是什么参考书，答曰就是你借我的那本，没别的了。意大利人不信，让我第二天把成绩单拿给他看才肯相信，他这次也没过。他看了以后一言不发地走了。结果这8个参加考试只有我一人过了。

第二件事是大女儿13岁时被录取进了麻省安多佛的菲利普学院，那个学校一直被认为是全美最好的2所顶尖私校之一（另一所是新罕布什尔的菲利普斯埃克塞特），当年2位布什总统都在那里读的高中。学、食、宿费加起来当年是近5万美元一年（现在将近8万）。女儿得到了全奖，我们每年只需像征性付$300。这事发生在我做第二年住院医期间，使我顿时心花怒放。

二年级时也发生了一件让我至今仍然痛苦不已的事（详见几年前的美篇《交租》）。那时父亲得了结肠癌肝转移。我把他送到做一年级住院医的JCMC, 找到一位亦师亦友的外科医生，做了肿瘤切除。肿瘤科的带教医生跟我长谈后我们决定不再做化疗。4月1日送回杭州，陪了他6天后被他逼得含泪回美国。3天后父亲撒手人间。丧父之痛27年以后仍然创痛如新。作为一个医生，为人子却而未能替老父分忧解痛是何等的悲哀！

讲几件让我 记忆深刻的事：

1） 有一个男病人六十余岁。身高六尺多，体重300多磅，在我眼里就是一个奥尼尔一样的存在。他因轻微的脚步不稳而求医。磁共振发现了一个巨大肿瘤横跨左右额叶。这是典型的多形性胶质母细胞瘤（GBM), 巨大！这个恶性脑肿瘤无法治愈。充分治疗（手术+化疗+放疗）的存活期9-12个月，不治疗则为3-4个月。有一天他对我说：他要回家了。他太太几年前去世后他就感到很孤独，开始喝酒。为此唯一的女儿不让他见外孙。我劝了他好久而不果。他主意已定， 什么都改变不了。这个病人让我想到了3点，第一是GBM是死刑判决，第二是人类作为自主个体，有权决定自己的命运，这与我们东方的传统很不一样，第三哀莫大于心死。他几年了尚未从丧妻的痛苦中走出来，被不能治愈的恶性脑肿瘤侵蚀后求死不失为一种解脱。

他出院一个多月后因为持续癫痫被邻居送来我们医院的急诊室，但是由于他事先已经签下不抢救不插管的“DNR/DNI”, 我们本来可以气管插管静脉给药中止持续癫痫也不能做，只能在没有气道维持的情况下小心给药，记得他2天后离世。据说他离世之前女儿带着外孙来床边大哭一场后离去，可怜老人至死也不知道女儿已经原谅了他．

2）一位二十岁左右的女孩子，已经历过好几次脑卒中，右偏瘫，失语，频繁癫痫，即使用了4个药加迷走神经刺激器也控制不了。她得的是线粒体疾病MELAS. 这是渐渐加重的疾病，一次又一次的中风和愈益加重的癫痫。明知毫无希望，可她的单亲妈妈却几年如一日在床边陪她，在我毕业离开时她还每年好几次来住院，尽管到后来4肢已经痉挛变形，但是她母亲仍然无微不至地照顾她，还跟她轻身悄语地聊天，明知女儿啥都听不懂。这使我相信母爱的伟大无边无界，但同时也质疑这样毫无质量的生活并经常接受针刺和各种药物灌注，对于女儿是否公正。我无法回答。

3) 有一天我被叫去急诊室看一个会诊。原来是熟人，他是本院的放射科医生，才四十几岁。那天上班时左手间隙性发麻，就自己做了一个磁共振。随知他做完看了一眼荧光屏，一个老大的周边增强的肿瘤赫然在眼前。在急诊室等收住院时，他太太和2个女儿来到床边哭得很悽惨。他一直喃喃自语“为什么是我，为什么是我啊！”。作为放射科医生，他深知这个肿瘤意味着什么。

他接受了全部可能的治疗，一年多后还是走了。

我当时完全不敢想像这事碰到自己会怎么办。

4）一天，下面医院转来一位六十几岁的男病人：手和臂突然甩动，走路不稳，记忆减退。所有化验都查不出来异常。他的状况越来越差。我做了腰穿，他的脑脊液显示阳性的克雅氏病标志物。此时他己经不能有效地交流。他似乎没有家属。知道可能病源后，我不由倒吸一口凉气：这个病的传染通过神经系统体液传播。如果我不小心让皮肤上的伤口接触了脑脊液，此生休矣，因为它没有治疗的药。该病潜伏期可长达20年，但一旦发病则在2-6个月死亡，无一幸免。同时这种污染的材料极难消毒：传统的高压高温和来苏尔无法杀死这个具有高度感染功能的蛋白，只有用1当量的氢氧化钠浸泡一小时以上才能杀死它。

不久，这位孤独的病人死亡，院里的神经病理学家冒着巨大风险做了脑组织尸检。我们都看了片子：他的脑组织像蜂窝一样呈网状，惨不忍睹。

由于附近所有的傧仪馆都拒绝接受火化，医院向附近几个州求救。最后，听说他在宾州一个小地方的傧仪馆火化了。猜医院化了一大笔钱才能买通人家同意火化这具令人害怕的尸体。

我曾问过自己：在克雅氏病和GBM两者之间挑选，我宁愿挑哪个？答案是：别让我挑！都不要！

最后，讲一个癫痫病人的结局。 这是一个50几岁的男人，曾是美国第6大银行的副总裁。由于癫痫久治无效，他接受了右侧颞叶切除术。术后癫痫完美控制，已经能开车了，当然还得同时服用2种癫痫药。术后2年，有一天，他从费城开车回新泽西。但是在半路上被发现翻车并持续抽搐。稳定后送来我院，据说他的癫痫直到约一个半小时后才制止住。原来他忘了带药，已经3天没服药了。

不幸这次突发事件导致了他的彻底失忆。当初右颞切除后他的记忆只是稍微受累，而持续癫痫超过30分钟将会烧坏一些记忆储存。一个半小时持续抽搐则彻底摧毁了他仅剩的左侧颞叶，以至没有了记忆硬盘的存在。事实上他的记忆只有不到1分钟．护士拿来药给他吃后转身去倒一杯水，他便忘记了。 这样的记忆使他成了一个废人，当然也无法回到银行工作，且不说副总裁的位子。

他一遍又一遍地读报纸的头版，十几分钟读下来仍停留在第一条消息，因为他什么都没记住。有时看着他读报的样子，心中充满酸楚：如此聪明强干的一个中年男人，却突然失去了一切，成了废人，只因大脑颞叶的那些小细胞被烧死了。叹这个星球上最有统治力的动物，人类，竟然是如此的不堪一击！

（三） 住院总的日子

在3年级后期，住院医培训主任（Program Director) 找我谈话，告知院里要我下一年做住院总医师，而且不是3个月，要做整一年，因为他们想要连贯性。我没有立即回答。次日跟他说：我答应做住院总，但是有几个条件：第一我虽然不去医院值夜班，但是2年级和3三年级以及另3位4年级（一位加拿大人，一位尼日尼亚人，一位俄罗斯女医生）有任何新收或会诊病人均先找我，如果我搞不定，我会再打电话给在家值班的带教医生，如果你们相信我的业务水平和能力，就让我独当一面。第二，在晨报时不要对低年级住院医穷追猛打，由我来掌握分寸。笫三，我自己的轮转项目在与培训大纲不矛盾的前提下由我自己定。领导们商量过后都同意了。

于是就开始了相当艰苦的第四年，而不是通常最轻松的一年。

那时我已经不用晚上进门倒在地毯上像死猪一样睡过去了。下午5点多就能回家。老大已经去北方读寄宿高中了。老二正是3岁左右，总是要我讲故事给她听。看来真的是岁月静好。只不过我自己给头上套上了枷锁：每天晚上本来能睡个好觉，可是自从做了住院总并要求别的住院医把收住院及急诊会诊的病例实时先报告给我时，这4年级反而比3年级更累。如果我懂的，跟他们讨论过后我会立刻头碰枕头睡着了。但凡我不清楚诊断和处理的病人，就让他们过半小时再打电话过来，我则坐起身来查书。床后的床头柜上有5、6本常用的神内诊断和鉴别诊断、治疗的书。一般问题通常都可以解决掉（要是那时可以网上查询该有多方便！）。有些病人非常复杂，我有时简直是云里雾里，就打电话给值班的主治医生请他定夺。

这一年下来，几乎没有一夜是完整休息的，晚上被叫起来2、3次是常态。长期的缺睡有时使我感到疲惫。大概拜当年上山下乡练成的筋骨之赐，我并没有倒下，整个四年级连感冒都未曾得过一次。这样的劳累带来了多重好处：因为每天晚上都针对实际病例看书，对疾病的理解和诊断能力大幅提升，提早为我准备好踏上社会独挡一面的能力。另外，那些带教医生不用每天被从睡梦中叫醒，也是开心得很，因此常常放任我的一些行为。

做住院总的另一好处是，因为尚不知道毕业后做什么专业，所以要学会各种技能。脑电图和肌电图是神内的两项挣钱的主要检测手段。因此我为自己加大了许多这两者的培训时间。另外两个是打肉毒素，和读神经放射片子。前者我毕业后使用了将近20年。后者的重点训练使我在后来的工作中在医院里读了10年将近一万个磁共振，取得了不菲的经济回报。这是后话。那时放射科共有3名神经放射医生，一色犹太人，水准极高，两名年龄较大的都著书立说。我化了好几个月的半天跟他们读片，收获颇丰。唯一的不适是读片室暗暗的，使我这个晚上严重缺乏睡眠的人得经常悄悄捏自己的大腿方能不睡着。

那一年，有一件事让我感到不公平但却无可奈何。作为住院总，我参与了斟选新的住院医的过程。那时有好几百份申请书，求4个位置。3个带教医生加上我，共4人分检这些申请书。记得检到好几份非常强的中国人的申请书，多有MD/PhD双博，当然也有一些不错的美国人，以及许多别的国家的申请者。当我把一沓包括好几个中国人的初选材料交给主任后，却发现几周后这几位中国人都被冷臧了，而几位背景和成绩不如他们的美国人则被选上面试。不过平心而论，当年他们要了考试成绩并不出众的我，下一级又招了一个中国人。这位中国女医生做得非常好，留下来至今一直做教授。

写这一段想说明，在申请住院医的过程中我们华人的确处于先天的劣势。只有后天不懈地努力才有可能开辟属于自己的道路。

还有一件事使我至今尚梗梗于怀。跟我同级的一位巴基斯坦医生，在我看来业务不错，为人诚恳，同届4人中我俩关系最好（另两位也相当不错）。可是一位很有权势的带教老师怎么也看不得他，总是找他岔子。在进入3年级之初，终于把他辞退了。我跟几个带教医生谈了但不果。他怏怏地走了，我很难受。后来抵进来一个加拿大人，即使这个多伦多人也不错，但是我总把他看作是顶走了巴基斯坦朋友，因此从来没有跟这人建立起密切关系，尽管他看得岀来很想。第四年时我又努力了一番，想把巴基斯坦朋友弄进来重做三年级住院医，可是都碰了软钉子。后来我意识到，自己在这些教授们眼中其实并不算一根葱，充其量只是一个人微言轻的工具！

（四） 翻过住院医的篇章

光阴荏苒，4年级的日子飞快地过去，神经解剖已不再让我生畏。由于常常有意地将一个个病例拆解、拼拢，以教学的方式跟低年级住院医讨论，自忖已有足够的实力出去闯荡生活。有一位俄罗斯的五官科医生，比我低一级，最喜欢跟我复盘病例，常常跟我讨论病案。比如我们对于“贝尔面瘫”的治疗是48小时内上口服激素和抗病毒药，而他们在俄罗斯和前苏联时则采用同侧乳突切开术以快速减压，因此我们的后遗症较少。我听了只能笑一笑，因为这在美国是不可能的事。

离毕业还有8、9个月时我们开始寻找新的努力方向。彼时不外乎做fellow (专科培训)和直接执业。由于我的年龄已不占上风，就做了2手准备：申请fellow的同时也寻找正式工作。

有2个学校接受了我做fellow: 纽大石溪分校和亚特兰大的爱默里大学，后者还暗示2年神经肌专科培训后很可能留校从做助理教授开始，走临床学术道路。另外还有几个私立开业的机会。关于走学术的路，我考虑了一下，觉得既有今日何必当初，如果还是回到做学术，则我大可不必如此艰苦地复习考试后再像剥一层皮似地度过住院医的年月。于是把注意力放在直接执业上。由于在最后一年因职位便利做了大量的肌电图和脑电图, 觉得所学与加做一年fellow 已相差不多，便放弃了做fellow的机会，转而一心寻找适合自己展手脚的地方。最后在肯德基南部一个大学城定居。

说起去这地方还有一个小插曲：从纽瓦克机场飞南许维尔的飞机在一月的一个晚上9点左右起飞。可是那天上午天色阴沉，下午下起了大雪。我们提早了3个小时离家，却不料路极难开，不得不像蜗牛似地爬行。机场停好车后已经是10点了，飞机早该飞走了。商量后决定去看一下，谁知在柜台上被告知那架飞机因为天气原因在始发点晚点了。就这样，我们仍然赶上了去南许维尔的班机，早上2点半才到旅馆。

天亮后，我去诊所和医院拜访，太太带着3岁的小女儿去一家中歺馆踩点，了解这个白人占绝对优势的小城的亚洲人面孔会不会有问题。答案是没问题。

我跟诊所CEO谈了大半天。第二天离开时，他递过来一份合同，外加一页补遗，上面用笔涂掉了原来广告上写的工资，加了近20%上去，诚恳地请我取消另外几个如芝加哥、波士顿等地的会面。

这是一个有七十几年历史的多学科私人诊所。当时有47个医生。诊所一直有神内科，可二十几年来从来没有建立起超过单人的科。早一个月他们刚刚终止了与诊所内唯一的一位犹太裔神内医生的合同。此时城里有一个白人，一个印度的神内医生，均不在诊所之内。他让我考虑加入后建立起一个真正的神经内科，不要让这个服务断断续续。访问期间有许多内科和别的科室的医生前来欢迎，许多人25年以后仍旧是很好的朋友。另外，现在的神内科早已有6个医生了。

3月的一个周末，我又跟太太和小女儿去了一趟肯塔基小城，这次约了当地一个房地产中介，让她预先联系好二十多个房子。我们用了周六下午和周日上午拍了这些房子的视频。回新泽西后，把这二十几个房子放在电视机上过了一遍，看中一座结构不错，价格合理的房子后，打电话买下。如此省略了许多寻寻觅觅的日子。

以后的日子眼花缭乱：

2001年6月8日，参加了毕业典礼，离开工作了3年的医院；

6月12号中午卖新泽西的房，4年来房价涨了50%出头，从而让我们用这笔资金作为头款购买肯塔基的房子，也让我悄悄种下了日后涉足房地产业的苗子。

6月12日晚把4年来积累的破傢俱扔一半，另一半搬到16尺的搬运大卡车上，一直搬到13日早晨才睡了一个小时，做完所有的善后事宜,下午全家又开着大货车南下1350公里，去寻找人生的后半程。

在宾州高速边上宿了一夜后一路无话直到小城。

6月14日晩上住进小城里的万豪酒店。

6月15日下午一点做买新房的交接，拿到钥匙后雇了当地2位学生青年帮助把一大车东西搬到车库。傍晚开着大货车去当地的西尔斯买了冰箱、洗衣机、烘干机，安装完毕后，一家人躺倒在地毯上睡到早上6点。

6月16日，一早还掉大货车，租了单向汽车直奔南许维尔机场，登上去上海的飞机。这将是我1999年送父叶落归根后的第一次，也是太太和大女儿出国13年后的第一次回家，当然也是在新泽西出生的小女儿生平第一次回她父母的母国。

12天后我独自返回美国，开始在美国独立行医的日子，一转眼就是25年。

后来数次回忆，想到从6月12日到6月16日，这四天卖房、搬家、开车一千多公里、买房、登机回中国，单独来说都是很大的事，若是中间有哪怕一步踏偏，整个计划便会破碎。如今又痴长了25岁，断然不会做事如此不留后路！

真的不会吗？事实上，现代心理学认为人的性格和行事风格在30岁基本定型。因此，再来一遍的话我多半还是会自信满满地把生活节奏，甚至人生轨迹早早一环扣一环地计划好了，哪怕会遇到许多挫折和困难，此生无悔。

从这一刻起，我不再是一个学生。从迈入执业医生的行列那一霎起，一切都会改变：不再有任何导师的指导和担责；社会上的温情和险恶都将变幻不定地呈现在面前，在多年来的象牙塔中遭遇的种种都将以片面的形式对我作出解释和建议，而我断然会在全新的环境中重新塑造和定义自己，尤其所处的环境是大部分白人聚居处，从而不免产生不确定感，犹豫不决，有时会有失望和委屈。但是我一直坚信无论何种民族、教育程度和身价所值，以及经历如何，人的本质都有善良和美的存在。只要我善意对人，尽最大的努力做一个聪明、诚信和有担当的医生，一定会有一个受人尊重的光明的前途。以后的25年里大多印证了上述，但是也有几个事件让我怀疑自己的信念，从而认识到无论民族、教育程度和身价所值，人们的内心也均有不诚实、贪婪和黑暗的成份。这些黑暗在过去的25年中给我造成过无边的困惑，难言的压力和对人类本性的怀疑。

这一切将在下一篇（三）中具体写来。