诺乂尅周刊第一九七期

山东省立第三医院疼痛科

目录一、科室动态二、带状疱疹神经痛精品专科三、典型案例四、诗词赏析五、《疼痛康复指南》学习 第二篇　疼痛康复常见疾病 第十章　腰部 第五节　腰椎手术失败综合征 一、科室动态1、CT引导下圆孔穿刺三叉神经痛上颌神经射频消融术 2、脊髓电刺激治疗带状疱疹后神经痛 3、肉毒毒素治疗带状疱疹后神经痛 二、带状疱疹神经痛精品专科 三、典型案例 四、诗词赏析浪淘沙•北戴河 大雨落幽燕，白浪滔天，秦皇岛外打鱼船。一片汪洋都不见，知向谁边？往事越千年，魏武挥鞭，东临碣石有遗篇。萧瑟秋风今又是，换了人间。 五、《疼痛康复指南》学习 第二篇　疼痛康复常见疾病 第十章　腰部 第五节　腰椎手术失败综合征 第五节　腰椎手术失败综合征一、定义腰椎手术失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS）是指患者腰骶椎疾病术后慢性、顽固性腰痛或腰腿痛，伴或不伴下肢感觉、运动及大小便功能障碍，手术未达到医生和患者的预期效果。在腰椎手术后，FBSS发生率高达10%～40%，最早有关FBSS的报道仅出现于最初的腰椎间盘疾病手术治疗一年之后。虽然，随着术式的改进和微创手术的普及，例如椎间孔镜及各种椎间盘介入治疗，减少了一些并发症的发生，但同时放宽了治疗指征，这样也会增加新的治疗失败类型，无法避免FBSS的发生。二、病因学手术适应证选择不当是导致FBSS最重要的原因。在对FBSS患者的回顾性调查中发现初次手术符合标准手术适应证的还不到一半，很多手术解决了患者影像学的异常，却没解决了患者的症状；部分患者如腰椎间盘突出和腰椎滑脱、腰椎不稳，其腰痛、坐骨区疼痛自然病程预后良好，手术可能导致腰部的核心肌群损伤，加重腰椎不稳或加速邻近节段的退变；对原因不明的腰痛病人采取手术治疗，其疗效可想而知。所以，在手术适应证不是很明确时，应首先采取对机体损伤最小的康复手段来治疗。术后硬膜外瘢痕粘连被认为是造成FBSS发生的另一主要原因，约占20%。瘢痕形成是人体的自然修复反应，是一种炎性反应过程，而炎性反应的炎性因子显著增强了神经根的敏感性。另外，增生的瘢痕组织粘连牵拉神经根及周围窦神经，进一步加重疼痛及神经症状。这种情况在瘢痕体质患者多见，同样可解释有的患者术后1～2年疗效显著，而随后又出现逐渐加重的腰腿痛。慢性神经根受压和刺激，术中对神经根的操作或损伤，术后不稳都会损伤神经根使其出现慢性炎症或不可逆损伤，导致慢性神经源性腰腿痛，即被称为“毁损性神经根综合征”。这种疼痛可发生在符合手术适应证且手术成功的患者身上，所以在术前有必要和患者说明，手术只是防治病情恶化而不能逆转已有的损伤。广泛脊柱融合导致椎旁肌肉僵硬、萎缩，腰椎三关节复合体损伤导致腰椎失稳，创伤性腰椎小关节炎，术中定位不准或遗漏、操作不当，手术不彻底，术后复发，融合失败或内固定物失败，椎间隙感染、血肿形成、假性脑膜膨出等手术并发症都是造成FBSS的病因。社会心理因素也是FBSS不可忽视的原因，术前焦虑、沮丧、臆想以及对手术抱有过高的期望，手术牵涉法律诉讼和工伤赔偿，对医生的不信任和沟通不畅都可能导致或加重FBSS的发生。三、临床表现FBSS的临床表现为不典型的术后慢性疼痛，可表现为轴性痛-腰痛，也可以表现为根性痛-腿痛，还可牵涉到臀部、髋部和大腿，常伴有触、痛觉过敏，肌肉痉挛、萎缩。这些症状通常定位、定性模糊，不符合典型的生理性分布，令医生困惑甚至被认为是装病。有人称之为神经性疼痛（neuropathic pain，NP），这种外周神经或中枢神经系统病变或损伤引起的疼痛，超出正常的伤害性感觉系统感受范畴和神经系统原发性损伤及功能障碍所致疼痛，能引起功能障碍及心理问题。这种疼痛比其他慢性疼痛患者，如类风湿症、骨关节炎、纤维肌痛等更痛苦，生活质量更低。四、诊断腰椎术后难以忍受的不典型腰腿痛是FBSS患者共同的病史，在对FBSS患者进行诊断时，比较手术前后腰腿痛的部位、性质、持续时间等不同，以及了解患者手术记录、影像学资料和体格检查，有利于对患者疼痛原因作出正确的判断。影像学检查是诊断FBSS必要的手段，腰椎正侧斜、过伸过屈位X线片，可了解腰椎整体的情况和各椎体间的稳定性，可了解内固定物的位置、是否松动、融合情况，可了解椎板切除的范围、有无峡部裂等情况；CT及三维重建可详细了解内固定物的位置、中央椎管和侧隐窝狭窄以及椎间融合情况；MRI及增强MRI可了解瘢痕增生压迫的程度和部位，并能区分残存的椎间盘和瘢痕组织。诊断性注射对FBSS患者既是诊断又是治疗，应在C臂或CT引导下操作。包括：脊神经背内侧支阻滞、椎间孔神经根阻滞、骶髂关节注射、扳机点注射、内固定物旁封闭、交感神经封闭等。考虑盘源性疼痛的患者还可行椎间盘造影及激发试验，明确责任椎间盘。五、康复治疗FBSS的治疗首先应从病因学出发，分析手术的伤害和神经损伤的可能，评估疼痛发生的原因，制定个性化的治疗方案。但是，FBSS发生的原因来自多方面，我们往往不能准确地找到病因，除非有明确的病因和确切的可预期结果，可采取二次手术或微创手术治疗，目前多推荐基于疼痛管理模式下的多学科协作长期康复治疗。（一）心理干预鉴于社会心理因素在FBSS发生的重要性和心理因素对慢性腰背痛的影响，心理干预理所当然是FBSS治疗不可或缺的组成部分，在疼痛干预、改变个人行为习惯、自我神经调节以及乐观的生活预期等方面的指导，可帮助患者转移对疼痛的过分关注，减轻疼痛症状。认知行为疗法（CBT）的广义定义是运用心理学原理改变慢性疼痛患者的行为、思想或感受，帮助他们减轻痛苦，回归更满意、更富有成效日常生活的干预措施。CBT的概念最初提出是为了解释抑郁情绪状态的持续，这种情绪状态是由对自己、对世界和对未来的负面看法所导致的。它是一种治疗师指导的，有时间限制的干预，专注于目标设定和解决“此时此地”的问题。CBT被证明在双相情感障碍、减肥、上瘾障碍和焦虑、失眠和各种疼痛状态方面是成功的。正念减压疗法（MBSR）在缓解某些疼痛和行为体征及症状方面具有潜在的应用价值。在减轻疼痛、促进睡眠、提高生活质量、减少止痛剂的使用等方面有一定效果。心理分析也已被证明是有益的指导病人管理。（二）药物治疗药物治疗在FBSS患者的有效性一直受到质疑，控制良好的临床实验很少，但FBSS患者不可避免的服用各种各样的药物，如阿片类药、皮质类固醇、非甾体抗炎药、肌肉松弛药、抗抑郁药、抗癫痫药、抗焦虑药和抗失眠药、维生素类等。阿片类药物治疗对疼痛和情绪有积极作用，但对活动和睡眠影响不大，羟考酮是最常用的药物。然而，近年来阿片类药物对慢性疼痛患者的治疗价值被重新评估，众所周知长期使用阿片类药物的副作用包括免疫和内分泌抑制、降低性欲影响生活质量等。加巴喷丁被认为在FBSS的治疗有一定价值，作为一种新型抗癫痫药物，其在神经性疼痛中的镇痛作用强于吗啡和阿米替林，可明显缓解FBSS患者的腰腿痛症状。（三）脊髓电刺激（SCS）SCS的镇痛原理基于闸门理论（Melzack-wall），由埋在皮下的电脉冲发生器通过导线连接植入脊髓硬膜外的电极，产生一种震颤感觉替代病人的疼痛。适用于治疗经手术、正规康复训练和药物治疗均效果不佳的FBSS患者。可帮助患者减轻疼痛，增加活动能力，减少止痛药的应用。对单侧放射性疼痛最为有效，腰痛和双侧腰腿痛疗效不确切。近年来，SCS治疗FBSS是该领域研究的热点，多联合药物治疗、注射治疗、鞘内注药等其他治疗手段，是治疗FBSS的最后选择。但有少数患者不能忍受持续的震颤，不愿长期植入。（四）鞘内药物输注鞘内药物输注适用于其他治疗方法均无疗效的FBSS患者，该方法需在体内植入一个泵，持续给椎管内供药，作用于脊髓相应位点，阻断疼痛信号向大脑传递，达到镇痛的目的。输注药物一般为吗啡，因不通过体循环而直接进入蛛网膜下腔，所以用量小，副反应小，安全有效。这个泵可以经皮加注药物，每4～8周增加药量。常见的并发症包括输送连接脱落、药物耐受和感染。（五）物理治疗物理因子治疗包括：1.超短波、激光等对于消除FBSS患者局部炎症有一定的积极作用；2.个体化的腰背肌锻炼，包括：牵伸和力量训练被证明在患者术后早期具有良好的减轻疼痛、改善功能的效果；3.腰椎手术破坏了腰椎的稳定肌群-多裂肌，造成腰椎稳定性下降，运动肌代偿稳定肌工作，导致运动肌-竖脊肌、梨状肌疲劳、小关节压力增加，椎间盘退变，出现腰背痛，甚至腰腿痛。悬吊运动采用特殊设计的训练设备，在有经验的治疗师指导下，通过抑制运动肌运动，恢复神经系统对深层稳定肌群的控制，并逐渐提高稳定肌群的力量，增强脊柱的稳定性，达到缓解腰腿痛的目的。