诊室日记｜人身风水：脉舌合参，辨清虚实夹杂的人体格局

益智仁醫

酉时将尽，诊室外的天光由金红转为灰蓝。 最后一位患者起身离去时，我指下仍留着她脉象的余感——一边细弱得几乎要浮起来，一边又在沉取处带着弦紧的阻力，像一条淤塞的河道，水势不足，却又处处堵着乱石。

今日坐诊七人，竟有四人同属一类证候：

• 那位四十出头的会计师，语声低得像从胸腔底飘出来，却又胀得连腰带都要松一扣，大便黏在马桶上冲不净；

• 那位更年期的女教师，夜里潮热得掀被子，口干得要在床头放三杯水，伸舌一看，舌根苔却厚腻得像铺了一层豆腐渣，喉中还总呼噜作响；

• 还有那个年轻的程序员，神疲乏力到爬三楼都喘，脸上却反复冒脓包，舌苔黄腻得吓人。

看似矛盾的症状背后，皆是临床最常见也最易误判的——虚实夹杂证。

人身即一方小风水：

• 脉如地中潜龙，是气血运行的龙脉走向，有力无力辨气之盛衰，流利滞涩断血之通塞；

• 舌如泽上苔痕，是津液盛衰的水色映照，舌质之肥瘦老嫩看根底，舌苔之厚薄润燥辨邪正。

虚处是山川失养、根基亏空，实处是瘀堵壅塞、气机郁滞。纯虚纯实易辨，虚实夹杂难明，而脉诊与舌诊，便是勘透这身内风水的两把标尺。

一、脉诊：候龙脉之搏动，辨虚实之根本

《脉经》有云："脉理精微，其体难辨，在心易了，指下难明。" 脉为血之府，气行则脉动。虚证实证，先以有力无力分大纲，再以脉象形态辨病性，虚实夹杂者，便在指下同时呈现两种脉象特质。

虚象之脉：总以无力为核心

• 气虚者脉多细弱，指下如按棉絮，起落无力——气主鼓动，气虚则推血之力不足，脉道充盈无力，故细而弱。

• 血虚者脉多细涩，往来艰涩如刀刮竹——血主濡养，血虚则脉道不充，血行失畅，故脉形细、往来涩。

• 阴虚者脉多细数，沉取尤甚——阴液亏虚，虚热内生，热迫血行则脉数，阴不充脉则脉细。

• 阳虚者脉多沉迟无力，重按几欲不显——阳气虚衰，温煦推动失职，寒主收引则脉沉、血行迟缓则脉迟，鼓动乏力则脉弱。

实象之脉：总以有力为特征

• 气滞者脉弦，端直以长如按琴弦——气机郁滞不畅，脉气随之紧绷不舒，故弦劲有力。

• 血瘀者脉多涩，重则可见结代——瘀血内阻脉道，血行受阻滞涩不利，故脉涩；瘀阻日久累及心气运行，脉气不相接续，则见结代。

• 痰湿内蕴者脉滑，往来流利如珠走盘——痰湿之邪壅遏脉道，气血裹挟痰湿往来，故脉象滑利充盈。

虚实夹杂之脉：两象同见，指下相兼

临床鲜有纯虚纯实，多见虚中夹实。比如：

• 气虚兼气滞者，脉呈弦细弱——既有气虚的细弱无力，又有气滞的弦紧之象；

• 血虚兼血瘀者，脉见细涩不畅——既有血虚的脉道不充之细，又有血瘀的血行滞涩之涩。

今日那位会计师便是典型：右关脉细弱中带着弦滑——细弱是脾虚气不足，弦滑是气滞湿阻。你若只看细弱便峻补，她那胀得发紧的胃脘只会更堵；你若只看弦滑便猛攻，她那本就不足的脾气只会更虚。

辨脉之要：动态观察，脉证合参

鉴别虚实夹杂，不可只凭一时脉象：

1. 看动态演变：治疗过程中，脉象由实转虚、或实象渐减而虚象仍存，皆提示病情进退。如实证脉象经治疗后实象消退，但虚象未复，便是邪去正虚、仍属虚实夹杂的好转阶段。

2. 需脉证互印：若脉象呈纯虚之象，患者却兼有腹胀、便秘、痰稠等实证表现，当考虑虚中夹实；若脉象呈纯实之象，患者却伴面色苍白、神疲乏力等虚损症状，应警惕实中带虚。

二、舌诊：察舌象之形质，观津液之盈虚

舌为心之苗，又为脾胃之外候。舌质候气血阴阳之根本，舌苔辨病邪盛衰之浅深，二者合看，人身的虚实格局便一目了然。

舌质：形色分虚实根底

虚证舌质，各有其形：

• 气虚者舌质淡嫩、舌体胖大、边有齿痕——气虚失于运化，水湿内停浸淫舌体，故舌胖而嫩，受齿挤压则成齿痕。

• 血虚者舌质淡白——血液亏虚，不能上荣充盈舌体，故舌色浅淡无华。

• 阴虚者舌质红绛、少苔甚则无苔——阴虚内热，虚火上炎则舌色红绛；阴液亏耗，不能上承濡养舌面，则苔无所生。

• 阳虚者舌质淡白而胖嫩——阳气虚衰，不能温煦血液则舌色淡白，不能运化水湿则舌体胖嫩。

实证舌质，各有其征：

• 气滞者舌质可如常，重则见舌质暗红——气机阻滞，血行不畅，久则舌色转暗。

• 血瘀者舌质紫暗，或见瘀斑、瘀点——瘀血内阻，气血不能濡养舌络，故色紫暗；瘀阻局部则成斑、点。

• 痰湿内蕴者舌质多胖大、苔腻——痰湿阻滞气机，水湿代谢失常，舌体被水湿浸渍而胖大。

虚实夹杂舌质，虚形实色并见。

最典型如气虚兼血瘀：舌质淡暗，边有齿痕，兼见瘀斑瘀点——既有气虚的淡嫩、齿痕之虚象，又有血瘀的紫暗、瘀斑之实象。

舌苔：苔垢辨邪正消长

虚证舌苔，以少、薄、润为常：

• 气虚者舌苔多薄白——气虚运化无力，苔无浊气熏蒸，故薄而不厚。

• 血虚者舌苔多无明显异常，重则可见苔色淡白。

• 阴虚者舌苔少或无苔——阴液不足，舌面失濡，苔无所生。

• 阳虚者舌苔白滑——阳虚水湿不化，上泛舌面，故苔白而水滑。

实证舌苔，以厚、腻、浊为辨：

• 气滞者舌苔多薄腻——气机阻滞，水湿运化失常，浊气上泛则苔薄腻。

• 血瘀者舌苔多无特异，重则可见舌面紫暗瘀斑。

• 痰湿内蕴者舌苔厚腻——痰湿壅盛，浊气上蒸舌面，故苔厚而黏腻。

虚实夹杂舌苔，虚象实苔共存。

临床最妙的是阴虚夹痰湿之舌：舌面少苔甚至光红，唯独舌根厚腻——上部阴液亏虚呈虚象，下部痰湿盘踞呈实象，上下格局不同，便是典型的虚实夹杂舌。今日那位更年期女教师便是此舌，我对学生说："你看这舌头，就像一口烧干了的锅，锅底却还沉着厚厚的锅巴。"

三、脉舌合参：勘透人身风水的格局

人身风水，从来不是非补即泻的简单格局。纯虚者峻补，纯实者猛攻，而虚实夹杂之证，最忌补则壅邪、攻则伤正。

今日四诊，我各有治法：

• 那位会计师，脾虚气滞湿阻，我用四君子汤打底，加陈皮、半夏、木香，补而不滞，行而不伤；

• 那位更年期女教师，阴虚夹痰湿，我用二至丸合温胆汤化裁，上滋下化，两路分治；

• 那位年轻程序员，气虚湿热，我用东垣清暑益气汤意，补气与清化并行。

《景岳全书》有言："虚实之要，莫逃乎脉；真假之微，莫逃乎舌。" 脉诊与舌诊，一探气血运行的动力深浅，一察津液形质的盛衰变化，二者必须相互参照，再结合患者症状、病史、体质综合判断，才能精准勘透这身内的虚实格局，定下攻补兼施的调治法度。

窗外已全黑了，诊室的灯显得格外亮。 我合上脉枕，提笔在病案本上记下今日心得。行医多年，愈觉人身之妙——不是非黑即白的二元对立，而是虚中有实、实中带虚的复杂格局。能在指下、舌上辨清这层层叠叠的风水，便是医者的功夫。

今日数诊，皆循此理，伏案记之，以为临证备忘。