甘草汤与桔梗汤

成诚

311、少阴病，二三日咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。

甘草汤方

甘草二两

上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。

桔梗汤方

桔梗一两 甘草二两

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

传统中医解释：少阴病，若发病二三日出现咽喉痛，会伴有口干燥，不欲饮水；往往兼有发热恶寒，身体疼痛。若误用发汗，会进一步损伤阴液，加重口干、咽燥、咽痛等症状，不可归为太阳病。其病位在少阴经，病机为少阴阴亏、虚火上炎，治疗宜用清热解毒、甘润祛寒的方法。咽痛初期的轻症，用一味生甘草汤治疗，甘草能祛痰止痛、清热解毒，对热毒初犯所致的咽喉不适、疮痈初期均有疗效；若服用甘草汤后咽喉痛未缓解，提示病情稍重，需加上桔梗，即桔梗汤。桔梗能宣肺散结、祛痰排脓、利咽喉；与甘草配伍能增强清热解毒、祛痰利咽之力。

我的理解：这条说的咽喉痛与猪肤汤咽喉痛区别：猪肤汤证的咽痛，为代谢减退，营养不足，导致黏膜失养水肿、充血引起的疼痛；而本证为咽喉部位受细菌侵袭，引发炎症反应所致。咽痛初期，若咽喉红肿不明显，炎症较轻，单用生甘草汤治疗。生甘草能缓急止痛，抗菌、抗病毒，缓解局部炎症反应，同时可促进咽喉黏膜损伤的修复。若咽喉肿痛加重，提示局部炎症加剧，细菌繁殖增多、炎症范围扩大，单用甘草效果不足，可加桔梗，桔梗有抗溃疡、镇痛、抗过敏、抗炎、增强免疫等作用，桔梗与甘草协同，增强整体效果，二者合用可更有效地控制细菌感染所致的咽喉肿痛。若咽喉痛持续加重，出现咽喉红肿、甚至有脓点，仅用桔梗汤可能难以控制病情，需要在医生指导下，增加抗咽喉细菌的药物，如玄参、牛蒡子、射干、青果、浙贝、山豆根等；若明确为细菌感染，可在中医治疗基础上，遵医嘱联用抗生素，如阿莫西林等，以增强抗感染效果。若咽喉痛同时伴有感冒病，治疗时配合使用治疗感冒的中药，兼顾整体病情，方能取得好疗效。

医案1：王某，男，11岁。初诊：2009年5月16日。病史：患者乳蛾肿大2年，咽痛加重一天，发热恶风，满面通红。检查：左右乳蛾肿大1cm×1.5cm，表面散布白色脓点，体温38.1℃，大便干结，医院诊断为慢性扁桃体炎急性发作。给盐水加抗生素，病情缓解，一周后又复发。中医检查：急性病容，满脸通红。舌苔黄，舌质红。乳蛾肿大，如小枣大，表面布满白色脓点。综上性症、体征辨证：乳蛾红肿咽痛热实证。选方：桔梗汤加味。拟方：生甘草10g、桔梗10g、牛蒡子10g、射干6g、薄荷6g（后下）。三剂，水煎服完，咽痛缓解，发热依然，大便未通。上方加酒大黄10g（后下）、金银花15g。服一剂，大便通下，发热已退，上方去大黄，再服三剂，咽痛已止，乳蛾脓点消失。上方续服七剂，以资巩固。

心语：①生甘草单薄，临证常与桔梗、牛蒡子、射干、薄荷用，效果好。②临证只要发热与便秘并见。只要大便一下，发热随之而退。本证加酒大黄后入，便通热退。其他依辩证结果，选用不同药物，也会取得便通热退的效果。（《伤寒论》临证实践录，崔章信，2018年版，人民卫生出版社）

医案2：马某，男，9岁，学生，住德都县新发公社新发大队第六生产队，本地人。近2-3年来，经常出现腹痛，食欲不振，大便溏泻，日2-3次，周身乏力、发黏，动则心悸气短。面色晦暗不华，两腮红赤，精神不振，懒言声怯，舌细嫩无苔，脉象微细。叩诊心尖在第5肋间隙，左锁骨中线外1.5厘米；听诊心音钝、心律整。肝上界在剑突下3厘米，余无阳性体征。心电描记：窦性心律，心率75次/分，P-R间期0.12秒，Q-T间期0.38秒。心电图诊断：窦性心律，不定电位，右支不完全传导阻滞，低电压，不正常心电图。西医诊断：潜在型克山病。中医病因病机分析：湿毒之邪乘脾气之虚而入侵，犯脾累心，发为虚损之证。经云：“损者益之。”治疗以补虚益损为主，兼以解毒。方用甘草丸（生甘草2500克，共为细面，炼蜜为6克重丸，每服一丸，日服三次）。由3月8日开始投药，服至3月16日腹痛消失，服至4月14日跑跳后不发心悸、气短，食纳逐渐增加。4月27日检查患儿：面色红润，精神旺盛，身无所苦，饮食二便正常，脉弦中偶有和缓之象，舌质复常。为巩固疗效起见，又投甘草丸16丸，至5月5日共服甘草丸165丸。中医检查如4月27日所记。西医检查，心左界在左锁骨中线上，心律整，心音纯，肝上界在剑突下1.5cm.心电描记：窦性心律，心率81次/分，P-R间期0.14秒，Q-R间期0.35秒。心电图诊断：垂悬心电位，正常心电图。经中西医共同讨论判定为显效病例。（《哈尔滨中医》1965年3期15-19页。《伤寒论》方医案集，经方研习书系，孙溥泉，中国中医药出版社，2013-11-01）

我的理解：医案1：王某患有慢性扁桃体炎，因感冒诱发病情加重，出现发热恶风，扁桃体肿大发炎并化脓。舌苔黄，提示体内存在炎症，舌质红为炎症导致毛细血管扩张、血液充盈于舌面所致。采用桔梗汤加味治疗，方中生甘草、桔梗、牛蒡子、射干、薄荷均具有一定的抗菌作用，能抑制扁桃体化脓细菌；甘草、薄荷可抗感冒病毒。通过抗扁桃体炎细菌、抗感冒病毒、修复扁桃体黏膜等多方面协同作用，实现治愈疾病。医案2：患者有慢性胃肠病，长期腹痛、腹泻、食欲不振，处于营养不良状态。脉微细为血液流量偏低，心输出量不足。从心电图异常体现出心功能下降，导致心悸气短；体内有害物质蓄积，影响内脏功能和形态，出现肝脏有轻微肿大、消化不良等，引起周身乏力，精神不振。采用甘草丸治疗，甘草有抗心率失常，缓解胃肠平滑肌痉挛，能减轻慢性胃肠病引发的腹痛；同时可促进胰液分泌，改善消化功能，增加机体的营养供应，缓解腹泻、食欲不振。甘草能抗心率失常，增加心输出量，改善血液循环，缓解心悸气短症状；同时甘草有利尿、保肝等作用，能减轻肝脏轻微肿大，促进肝脏解毒功能恢复，减少体内有害物质蓄积，缓解周身乏力、精神不振。通过增加心输出量，改善血液循环；抗炎和改善消化功能，增加营养供应；同时蜂蜜提供能量糖类和其他营养，加快体能恢复，还能提高免疫力。实现治愈疾病。