儿童期精神分裂症

滴水无声

我的身子有一种魔力，我可以控制电视上人们的语言和行为。

——M•尼科尔斯

这句话出自一个患有精神分裂症的小女孩之口，它体现了这种障碍的严重性。精神分裂症是一种脑神经发育障碍，患者表现出异常的心理功能和紊乱的行为。这种障碍的特征是严重的精神病性症状，包括古怪的妄想（错误信念）、幻觉（错误知觉）、思维紊乱、极度紊乱的行为或紧张症的行为（运动失调，表现从躁狂到木僵均有可能）、极度不当的情绪或情绪冷漠以及严重的功能损害。

早发性或儿童期精神分裂症是一种导致明显的痛苦和残疾的进行性神经发育障碍。儿童期精神分裂症并不是精神分裂症的一种独特形式，而是一种罕见的、可能更为严重的精神分裂症，起病于儿童期或青少年期，长期结果较差。尽管自闭症患儿和儿童期精神分裂症患儿在症状、易感基因和社会认知模式上有一些重叠，但它们是两种不同的疾病。临床上，儿童期精神分裂症患儿起病年龄相对较晚，智力损害相对较少，社交和言语障碍相对较轻，仪式化和重复行为较少，且随年龄的增长会出现妄想和幻觉，存在缓解期和复发期。

　　之前，研究者试图构建一个与成人精神分裂症不同的儿童精神分裂症诊断分类。如今，研究者认为用于诊断成人精神分裂症的标准也可以用来诊断患有精神分裂症的儿童。然而，它们在表现上是不同的。例如，儿童期精神分裂症最常表现为幻觉、思维障碍和情绪表达减少；较少观察到系统性妄想。

在儿童期精神分裂症的初始阶段，患儿可能在集中注意力、睡眠或完成功课方面出现困难，并开始回避朋友。随着病情加重，他们的语言开始缺乏条理，并声称能看见或听见别人看不见、听不见的东西。经过一段时期的改善之后，障碍可能又会再次复发，患儿会出现思维紊乱，即想法不合逻辑地从一个跳到另一个。患儿可能也会体验到幻觉、偏执和妄想。在起病阶段，患儿会坚信他们拥有上帝般的能力，或有人在暗中监视他们。在发作期，患儿的行为可能无法预测，也会变得非常暴力，甚至出现自杀行为。

玛丽是一个从 10岁开始出现精神分裂症症状的儿童。从玛丽的病例中可以看出儿童期精神分裂症的几个临床特征。

案例：玛丽

抑都的、索乱的、命中注定的

玛丽一直是一个非常害羞的孩子，有时一句话也不说。她在交友方面困难重重，常常与人对立，偶尔尿床。10岁时，玛丽除了受到持续的社交孤立外，在学校也遇到了问题。她开始变得抑郁，认为魔鬼正想让她做坏事，她的老师想要伤害她。她开始对细菌感兴趣。她的行为越来越紊乱；她变得蓬头垢面，并谈及想要自杀，甚至冲向疾驰的矫车企图自杀。

她不得不住院接受精神病学的评估和检查。在医院里，玛丽继续表现出怪异的行为。她陷人周期性的强烈焦虑，有一次还不受控制地尖叫。有时她会独自发呆，眼神空洞，一言不发。尽管在住院期间她的功能有所好转并回到了家里，但她的整个童年和青少年期都被恐惧、幻觉、相信别人要抓她等想法和不时的抑郁所折磨，常常试图自杀。她继续处于社交孤立和被排斥的状态，在学校表现很差。17 岁时，在几次短暂的住院治疗后，玛丽被转人一家州立医院，一直佳到19 岁。在这一阶段，她的情感逐渐冷漠，精神病性症状依然持续。从医院回家一周后，玛丽在她的房间里锁上了门，服用了过量的药。第二天早上，她被发现己经死了。

玛丽的悲剧说明了儿童期精神分裂症的几个核心特征。

•尽管大多数病例在青少年期晚期或成年期早期起病，但也有在儿童期起病的精神分裂症患者。

•儿童期精神分裂症在儿童期的起病是渐进的而非突然的，儿童在表现出精神病性症状前已经出现了广泛的功能损害。

•若在儿童期起病，症状往往会持续到青少年期和成年期。

•儿童期精神分裂症对于儿童社交和学业能力的发展有严重的消极影响。

玛丽与精神分裂症徒劳地斗争了10年，这突显了患有这种疾病的年轻人所经历的巨大痛苦。

DSM-5：精神分裂症的特征界定

DSM-S-TR对于精神分裂症的诊断标准列在下面。患儿除了出现典型症状如妄想、幻想、明显秦乱的言语和行为，还会出现如情绪表达减少这样的阴性症状。同时，这些症状要持续出现至少6个月。此外，患者必须表现出1个或多个功能领域的显著衰退。对于儿童和青少年来说，应表现出不能达到预期的人际交往水平、学业或职业成就。

对儿童和成人采用同样的诊断标准，有助于将儿童期精神分裂症和成人精神分裂症做比较，也便于对该障碍的病程发展进行持续研究。然而，精神分裂症在不同年龄的症状表现可能不同。例如：幻觉、妄想和真正的思维紊乱在7岁前非常罕见且难以确诊;即使症状确实出现，往往也并不复杂，反映的多是童年生活主题。如果不能将诊断标准与发展状况相匹配，如忽视社会排斥或同伴问题，则可能会忽略这样一些儿童，他们表现出精神分裂症的早期症状，但年龄更大一些的时候才会发展为全面的成人型精神分裂症 。

其他基于发展的考虑也会影响诊断。例如，有时我们很难将病理性症状的妄想与常见的幼儿丰富的想象性幻想区分开。同时，儿童期认知和语言能力都在发展，这导致对于言语亲乱的判断尤其困难（如话说到一半转换话题，说话不连贯或不切题)。儿童和成年精神分裂症患者的一个区别是，幼儿可能不会感到他们的精神病性症状是令人苦恼的或混乱无序的。因此，在发展早期出现精神病性症状时，儿童常常难以将它们与正常经验区分开。

精神分裂症的症状可以分为两类：第一类是阳性症状（又称精神病性症状或活动期症状），指正常功能的过度或紊乱，如妄想或幻觉；第二类是阴性症状，指正常功能的丧失，如睡眠紊乱。

阳性症状

精神分裂症患儿可能会表现出精神病性症状，如妄想和幻觉。妄想是一种思维紊乱，包括混乱的思维内容和强烈的错误信念，是在个人生活经历和文化背景下对现实的歪曲。幻觉是一种知觉紊乱，即声称自己能看到、听到或用其他方式感觉到不真实或不存在的东西。幻觉可以在任何感觉通道中出现，包括嗅觉或触觉。但精神分裂症患儿最常出现的症状是幻听（如听到别人听不见的声音，并感觉这些声音来自他们自己的大脑之外），11岁前起病的病例中有 80%均存在幻听。大约 40%到 60% 的精神分裂症患儿也会体验到幻视、妄想和思维紊乱，这种思维紊乱主要以联想松驰、逻辑混乱和话语能力受损为特征。

阴性症状

精神分裂症的阴性症状包括思维、言语和动作迟缓，情感淡漠，缺乏动力，社交冷漠和自我忽视。这些症状普遍反映了一种动机缺失,范围从轻度到重度均有分布。尽管这些症状没有阳性症状那么剧烈，但它们可能非常持久且不易治愈。这种症状在年轻群体中也很难识别，因为在一定程度上，其中一些变化是在青少年期预期会出现的行为。

精神分裂症的 DSM-5-TR 诊断标准

A，感觉功能和/ 或行为的严重紊乱：出现2项(或更多项）以下症状，每一项症状均在1个月中存在很长时间

（如果经过有效治疗，则时间可以更短)。其中至少有1项必须是（1）、（2）或(3)：

（1）妄想

(2）幻觉

（3）言语紊乱（如经常离题或思维松弛）

（4）明显紊乱的或紧张症的行为

（5）阴性症状（如情绪表达减少或意志减退）

B．社交/工作功能失调：自障碍发生以来的大部分时间内，个体1个或更多的重要领域的功能水平明显低于障碍发生前的水平，如在工作、人际关系或自我照顾方面（儿童期或青少年期起病的患者，未能达到人际关系、学业或职业功能预期的发展水平)。

C.持续性：这种障碍的表现至少持续 6个月。这6个月中必须至少有1个月（如果经过有效治疗，则时间可以更短）符合诊断标准A的症状(即活动期症状），并且可能包括前驱症状或残留症状的时间。在前驱期或残留期，障碍的表现可能仅为阴性症状，或诊断标准^A所列的2 项或更多的症状以轻微形式出现（例如，奇怪的信念、不寻常的知觉体验)。

D，分裂情感性障碍和心境障碍的排除：分裂情感性障碍和抑郁或双相障碍伴精神病性特征己经被排除，因为：(1）活动期症状中没有同时出现重性抑郁或躁狂发作;（2）如果在症状活动期出现心境发作，它们只出现在障碍活动期和残留期的小部分时间内。

E．物质/躯体疾病的排除：这种障碍不能归因于某种物质（如滥用的毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病。

F. 与自闭症和交流障碍的关系：如果有自闭症(孤独症）谱系障碍或儿童期发生的交流障碍的病史，在做出精神分裂症的额外诊断时，要求除了精神分裂症的其他症状外，至少还应在1个月（如果经过有效治疗，则时间可以更短）内存在明显的妄想或幻觉。

标注如果是：伴紧张症

标注当前的严重程度：

严重程度通过对精神病主要症状(包括妄想、幻觉、言语秦乱、异常的精神运动行为和阴性症状）的定量评估来确定。这些症状中的每—个都可以根据目前的严重程度 （在过去7 天中最严重的），从0（不存在）到4(存在且严重）在5级量表上进行评定。

注：诊断精神分裂症可以不使用严重程度的标注。

精祌分裂症患儿的精神病性症状

幻觉

一个8岁大的男孩说：“我曾听到来自南边和东边的两个声音，一个声音让我从屋顶上跳下去，另一个声音则让我狠狠地打妈妈。”

一个12岁大的男孩多次在不同地点看见一个面部被烧灼、有疤痕和割伤的红脸（男性）鬼魂。他从5岁就开始看见它。

妄想

一个9岁大的男孩坚信自己是一条狗（他的父母则是德国牧羊犬）并且正在长毛。有一次，他非要兽医给他打一针，否则他就拒绝离开兽医诊所。

一个11岁大的男孩描述道，当善良的声音和邪惡的声音斗争时，“垃圾”就会产生；当他在氯化游泳池里游泳时，“垃圾〞 就会从他的脚下产生。

思维紊乱

“我曾有过一个墨西哥梦。我正在家里看电视。我从这个世界消失了，接着我进人了一个壁橱。听起来像一个真空的梦。它是一个墨西哥梦。当我接近梦中的土地时，我是倒立着的。我不喜欢倒立。有时我做墨西哥梦和真空梦。在梦里尖叫确实很困难。

前驱因素与共病

对于大多数精神分裂症患儿来说，他们的障碍是逐渐而非突然起病的，95%的患儿在起病前都有一段明确的行为问题史，包括行为、社交和精神异常。例如，玛丽在出现精神病性症状之前就表现出对抗行为和交友困难。

精神分裂症起病的前驱因素包括言语和语言问题、学习问题、重要认知功能损害和发育迟缓、大运动和精细运动发育问题（如协调能力受损）、躯体运动昇常（如面部抽搐、鬼脸）、高级社交功能损害（如社交回避、社交行为怪异）、情感障碍（如抑郁、躁狂）、思维内容异常、猜疑/偏执、物质成瘾，以及近期功能恶化且存在精神分裂症遗传风险。

　　大约 10%到20% 的儿童和青少年精神分裂症患者智商处于边缘水平或更低。他们还表现出注意、记忆和执行功能的损害，以及整体智力缺陷。精神分裂症患儿通常也会出现其他的症状和障碍，如焦虑和抑郁、注意缺陷/ 多动障碍、品行问题、肢体运动障碍和自杀倾向。 大约 70% 的患儿符合其他障碍的诊断标准，常见的有心境障碍或对立违抗/品行障碍。至于自闭症和精神分裂症的关系，一项研究发现，在30%到 50%的病例中，精神分裂症出现在自闭症之后。除此以外，流行病学和家庭研究发现了两个障碍之间的关系，两者均存在心理理论缺陷和镜像神经元(当个休做出某个行为或看到另一个人做出相同行为时，镜像神经元都会放电）损伤。两种障碍都在接近起病年龄时出现脑部发育加速的征兆，脑成像研究也暗示了两者在神经连接性方面的相似之处。 研究发现两者之间存在较小但显著的遗传相关性，以及相似的风险基因和军见的微小染色体变异。 最近对猴子大脑的一项有趣研究发现，精神分裂症和自闭症的风险基因在大脑皮层的同一区域明显激活，提示两者存在一些共同的潜在疾病过程。该研究还考察了可疑基因的发展轨迹，发现与自闭症相关的基因在产前发育过程中已经在新生的神经元中开启，而精神分裂症的风险基因直到婴儿期才被激活。风险基因激活的不同时间可能有助于解释这两种疾病不同的发展过程。总的来说，上述一系列发现表明，精神分裂症和自闭症之间存在几个潜在的重要联系。

患病率

精神分裂症在 12 岁以下的儿童中极为罕见。进人青少年期和成年期早期后，患病率急剧上升，平均起病年龄在 22岁。

•据估计，儿童期精神分裂症的患病率低于 1/10 000，近年来这一比例在上升。

•这此估计表明成人的精神分裂症患病率至少是儿童的100倍。

•患儿童期精神分裂症的男孩比女孩的起病年龄稍早（小于1年），而且极早期起病的情况在男孩中更常见。然而，这一性别差异在青少年期消失了。

最近的一项研究调查了全美范围内精神分裂症患儿的性别差异（N=133)。值得注意的是，在任何因素上都没有发现男孩和女孩之间存在显著或有临床意义的差异，这些因素包括人口学变量（即社会经济地位、种族、族商）、非言语智商、儿童和家庭临床测量、病前功能、染色体异常频率或脑成像测量。

病因

理解精神分裂症的一个关键议题是，为什么一种具有遗传基础的神经生物学障碍，直到出生后的15到 20 年才出现临床症状，并渐进地使患病个体失能。为了理解这一问题，研究者提出了精神分裂症的神经发育模型。其中，基因的易感性和早期的神经发育损伤导致了许多脑区之间的连接受损，这些脑区包括大脑皮层、白质、海马体和部分边缘系统。研究结果支特了这一模型，导致精神分裂症的基因突变可能会破坏前额叶皮层回路的早期发育。这种有缺陷的神经回路十分脆弱，可能会因为青春期的发育过程和事件(如突触和激素的改变）和承受压力而产生功能失调，随着时间推移，最终导致精神病性信念的固化。神经发育模型提供了一个有用的框架，有助于理解像精神分裂症这样的疾病，它们在青少年期或成年期早期起病，但一定程度上是早期发育事件的影响结果。这一模型与后来发展成儿童期精神分裂症的婴儿和儿童的研究结果一致，该研究发现这些儿童往往在起病前就表现出发育受损，包括运动、语言、认知和社会功能方面的缺陷 。

生物学因素

有研究证据表明，儿童期精神分裂症有很强的遗传基础，遗传力的估计值约85% 。儿童期精神分裂症与精神分裂症谱系障碍的家族聚集性以及较高比例的罕见基因变异有关。例如，与精神分裂症成人患者的亲属相比，儿童期精神分裂症患者亲属的精神分裂症患病率是前者的2倍。一项有重要意义的双生子研究发现，对于在15岁前起病的精神分裂症，同卵双生子和异卵双生子的同病率分别为 88% 和 23% 。 分子遗传学的研究鉴别出了一些与儿童期精神分裂症相关的潜在易感基因，其中许多基因都曾被发现与成人精神分裂症有关。突变形式可能是几个常见的、单个影响较小的基因变异，也可能是一些极为罕见的、可能有较大影响的基因变异。 然而,对于特定基因的研究发现，该基因变异只能解释很小的一部分病因，而更多基因对于精神分裂症易感性的影响仍有待进一步研究。签于大量弱遗传（和环境）风险因素的存在，用一个包括众多基因一环境交互作用的风险连续谱模型来描述儿童期精神分裂症可能是最好的选择。 例如，一项研究发现当父亲或母亲有精神病与母亲孕期抑郁同时存在时，孩子患精神分裂症的风险会增加9倍。考虑到大量的基因、与大脑发育相关的基因调控机制以及破坏这些过程的突变机制，大多数儿童期精神分裂症患者可能都有独特的遗传病因。

精神分裂症患者存在中枢神经系统功能失调，且药物治疗可带来显著改善，这说明精神分裂症本质上是一种大脑器质性病变对儿童期精神分裂症患儿的脑扫描研究发现，他们到青少年期脑室增大，但灰质发生进行性萎缩。这种灰质的萎缩从涉及注意和知觉的后脑结构开始，逐渐扩散到涉及执行功能（如计划和组织）的额叶灰质的这种进行性萎缩，同时伴随着白质生长的迟缓 / 中断、海马体体积缩小以及小脑体积的逐渐缩小。值得注意的是，这些变化在那些精神分裂症惠儿的兄弟姐妹身上也普遍存在。然而，长大一些后，这些患儿的兄弟姐妹早先异常的灰质又恢复了正常，体现了修复性/保护性因素的作用。海马体体积随年龄增长而缩小这一现象仅见于精神分裂症患儿，表明这是精神分裂症的特异性病理特征 。

　　除了发现脑结构异常外，功能性神经影像学研究还发现，有精神病谱系症状的青少年在执行认知和情绪加工任务时存在特定的脑回路功能障碍。这些功能障碍包括工作记忆任务中执行功能回路激活不足，以及对威胁性面部表情做出反应时边缘系统过度激活。另一项研究发现，在语言加工过程中，语言相关脑区网络的非典型神经活动，与存在精神病风险的青少年个体随后的思维障碍严重程度及社交性结果相关。这些发现对识别儿童期精神分裂症的潜在生物标志物具有重要意义，可为干预和预防策略提供方向。

目前，研究者并没有发现所有儿童期精神分裂症患儿都存在单一脑区的损伤，在某些病例中发现的受损脑区也非精神分裂症患儿独有。此外，大脑发育的非典型动态模式，往往比单个时间点上的解剖学差异更有意义。总的来说，对儿童期精神分裂症的脑研究表明，在疾病早期就存在广泛的神经连接发育中断，这些发育中断的神经连接可能涉及易感基因，而这些易感基因影响了脑区内部和脑区之间神经连接的发育过程。

环境因素

儿童期精神分裂症是一种家族性疾病，但同卵双生子的同病率低于 100%，这说明还有一些非遗传因素也会影响儿童患上精神分裂症的可能性。非遗传因素包括产前或产后感染、有毒物质、创伤性损害及应激性事件，这些因素可能与精神分裂症的遗传易感性产生交互作用。一些妊娠和分娩时的非遗传因素也会增加日后患精神分裂症的风险，这些因素包括：母亲患糖尿病、低出生体重、父亲高龄、冬季出生以及产前母体应激。每个因素单独作用时风险增幅微弱，但相互叠加或与其他风险因素结合时会产生倍增效应。在考虑其他非遗传影响因素时，精神分裂症患儿父母本身精神问题的高发性，很可能对他们有效履行亲职功能产生负面影响。

　　单凭心理社会因素本身不会导致儿童期精神分裂症。然而，它们可能与生物风险因素交互作用，影响障碍的起病、病程和严重程度。与抑郁障碍患儿的父母相比，精神分裂症患儿的父母在交流异常上得分更高。交流异常是衡量人际交往中注意和思维紊乱的一个指标。家庭成员交流异常程度较高的儿童，表现出了最严重的注意功能损害。这些发现表明精神分裂症可能是交流异常的严重形式，或者家庭互动可能加剧交流异常的严重性。与抑郁障碍患儿的父母和对照组父母相比，精神分裂症患儿的父母更可能严厉批评他们的孩子，这可能是对孩子的严重困难的一种反应。

　　一项研究为家庭环境在精神分裂症中所起的作用提供了支持。不良的家庭环境和特定的交流模式可能与精神分裂症的遗传风险交互作用，进一步增加孩子患上精神分裂症谐系障碍的风险。例如，在一项对一些在年龄较小时即被收养、生母患有精神分裂症谱系障碍的儿童的纵向研究中，教养环境是否贫乏以及养父母的交流异常程度，能够预测哪些被收养儿童容易患上精神分裂症谱系障碍。 与家庭环境更加积极的儿童相比，那些在不良的教养环境下长大、养父母交流异常程度高的儿童，患精神分裂症谱系障碍的可能性显著增加。对于遗传风险低的儿童，不良教养环境和父母交流异常的模式不会增加他们之后患精神分裂症谱系障碍的风险。

家庭硏究强调了精神分裂症患儿家庭常常体验到的压力、痛苦和个人悲剧。17 岁少年马修被诊断为精神分裂症，并相信上帝想让他的母亲和姐姐去死。他母亲朱妮•毕比的话令人扼腕：

“这太可怕了。首先，你有一个你爱的人，你一手养大的孩子。突然之间，他变成了一个疯子。”在一个黑暗又寒冷的冬夜，朱妮•毕比回到家，发现儿子马修倒在血泊中。“他用两把最常见的餐刀⋯刺进自己的眼睛，直到它们刺进脑袋。”在自杀前两年所记的日记里，马修这样描述他与上帝的一次相遇：“他用权力控制了我的大脑9个月⋯上帝想让我感到我将要死去，这样人们便可以永久生活在天堂。”

治疗

作为父母，你感到你有极大的责任去保护你的子女平安…但是，当你的孩子患了精神分裂症后，你就做不到了，因为他并不想得到帮助。

——M•尼科尔斯

对大部分患者来说，儿童期精神分裂症是一种慢性病，长期结果很差。尽管一部分患儿可能在症状和功能上有明显改善，但并发症很常见，并且起病前适应能力越差和未经治疗的精神病病程越长，结果越不理想。无论如何，大部分受影响者的结果比起以前都有了很大改善。我们非常需要在早期阶段识别出患有精神分裂症的儿童，并让他们尽快接受有效的治疗方案。

　　如今的治疗强调抗精神病药物（如氯氮平、利培酮）的使用与心理治疗以及社会和教育支持项目相结合。尽管相对于成人，研究者对儿童使用抗精神病药物的结果还知之甚少，但抗精神病药物仍被广泛用于治疗患有精神分裂症的儿童。大部分精神分裂症患儿一生的很多时间都在进行药物治疗。通过阻止D2 多巴胺受体上的多巴胺传递，药物治疗可以帮助患儿控制精神病性症状。然而，抗精神病药物治疗的副作用也十分普遍，常常导致洽疗依从性降低。根据所使用药物类型的不同，这些副作用可能会很严重，包括催乳素水平上升、躯体运动失调（如震额）、体重增加、镇静作用或血糖失调。因此，这些副作用必须被谨慎地加以监控和管理，必要时应改变用药剂量或药物种类，这一点非常重要。精神分裂症的治疗也需要心理社会治疗的参与，如家庭干预、社交技能训练和认知行为治疗。与患者及其家属进行以康复为中心的讨论，并提供关于疾病和治疗的真实信息，这样的教育和心理支持在临床实践中也得到了广泛认可。尽管针对老年患者的心理社会治疗研究结果令人鼓舞，但仍需对儿童和青少年进行更多的对照研究。

近期的治疗工作采用预防框架，重点针对精神病性症状出现之前的高风险年轻个体，实施药物、生物、心理社会及家庭等多维度干预。迄今为止的研究结果表明，这些干预措施短期内可有效降低个体向全面的精神病转变的风险，但从长期来看，可能只是推迟而非阻止个体向精神病的转变。针对处于精神病高临床风险的青少年，亟需在精神病预测和预防方面做深人的研究，特别是与可能的长期益处有关的研究。