诺乂尅周刊第一九五期

山东省立第三医院疼痛科

目 录

一、科室动态

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

四、诗词赏析

五、《疼痛康复指南》学习

第二篇　疼痛康复常见疾病

第十章　腰部

第三节　椎间盘突出症

一、科室动态

1、省立三院的声音

2、三叉神经痛，射频热凝术

3、CT引导下颈椎间盘突出胶原酶溶盘术

4、面肌痉挛射频热凝术

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

四、诗词赏析

七绝·改西乡隆盛诗赠父亲

孩儿立志出乡关，

学不成名誓不还。

埋骨何须桑梓地，

人生无处不青山。

五、《疼痛康复指南》学习

第二篇　疼痛康复常见疾病

第十章　腰部

第三节　椎间盘突出症

第三节　腰椎间盘突出症

一、流行病学

约80%的人一生中都会经历腰痛，而腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是导致腰痛最常见的原因，它常发生于青、中年，男性多于女性，是康复医学科、骨科和疼痛科的常见病、多发病。腰椎间盘突出症发病的基础是椎间盘的退行性变，腰部外伤或工作、生活中反复的轻微损伤导致髓核突出产生症状。职业、体育运动、遗传与腰椎间盘突出症的发生相关；肥胖、吸烟等是易发因素。

二、定义

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

三、腰椎间盘突出症的分型

（一）根据髓核突出的部位与方向不同，可分为椎体型和椎管型。

1.椎体型　髓核突入相邻椎体，其又分前缘型和正中型；

2.椎管型　髓核向椎管突出，其再分中央型和后外侧型。

（二）若按髓核突出程度，又可分为膨隆型、突出型、脱垂游离型和施莫尔结节（Schmorl nodules）四种类型。以髓核游离型腰椎间盘突出症导致的神经或脊髓受压症状最严重，可产生剧烈的根性痛，危害最大，应立即处理。

1.膨隆型　纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑，这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈；

2.突出型　纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗；

3.脱垂游离型　破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离，此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效；

4.施莫尔结节　髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体骨松质内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。

四、诊断标准

2014年，北美脊柱学会（NASS）循证指南制定委员会腰椎间盘突出症神经根病变工作组推荐：徒手肌力评定、感觉测试和仰卧直腿抬高试验作为腰椎间盘突出症临床诊断的金标准。该学会发现：咳嗽脉冲试验、过伸试验、股神经牵拉试验、腰椎运动范围和反射消失，在诊断伴有根性病变的腰椎间盘突出症方面没有帮助。

最近的一项荟萃分析认为：通过直腿抬高试验结合“皮区疼痛、感觉缺失、反射减弱和/或运动无力”四种症状中的三种进行初步筛选，足以临床诊断伴有神经根病变的腰椎间盘突出症。具体诊断依据如下：

1.椎间盘

症状集中。

2.骶髂关节

（1）无症状；

（2）骶髂关节支配区域疼痛，不包括骶管区；

（3）以下体格检查中3项为阳性：分离试验、挤压试验、股骨积压试验、床边试验（Gaenslen征）、骶骨挤压试验。

3.椎间盘突出伴有神经根受压

（1）患侧直腿抬高试验阳性；

（2）以下病史或体格检查中有3项为阳性：神经根支配相关区域皮肤局部疼痛、相关区域的感觉缺失、腱反射减弱、运动无力。

4.椎管狭窄

（1）以下病史中有3项为阳性：

年龄大于48岁、双侧症状、腿痛症状较背部疼痛症状明显、间歇性跛行、休息时疼痛缓解；

（2）补充体格检查症状：

脊柱前屈状态活动距离延长或症状缓解；

5.椎体滑脱

（1）视诊或触诊脊柱台阶征；

（2）椎间运动试验　主动活动局部活动增多（腰部屈曲活动范围增大）；

（3）老年人补充体格检查　下肢过伸试验阳性。

五、康复治疗

腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。非手术治疗主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者；②症状较轻，休息后症状可自行缓解者；③影像学检查无明显椎管狭窄。

（一）健康教育

对于腰椎间盘突出症患者，给予正确的健康教育，对预防复发、防止加重、缓解症状都具有一定作用。所有的患者均应掌握这方面的技术

1.维持活动和卧床

应向患者强调在耐受范围内维持规律的日常活动并进行一定强度锻炼的重要性。适当运动可以帮助缓解肌肉痉挛，防止肌力下降。数十年来，卧床休息被认为是急性腰痛患者的标准治疗。然而，近年来多项随机对照研究均证实，不卧床休息，并不会影响患者疼痛的恢复速度和程度。对于需要卧床休息以缓解严重症状的患者，应在症状好转后，鼓励其尽早回归适度的正常活动。较舒适的卧床姿势是仰卧位，在膝关节和头下各放置一个枕头，将肩部抬高。或者侧卧位，位于上方的膝关节屈曲，在两侧膝关节之间放置一个枕头。

2.活动方式调整

活动方式的调整对急性腰骶神经根病患者十分重要，目的是减轻对神经根的进一步损伤，避免疼痛的加剧。患者应避免进行会增加脊柱应力的高冲击性运动，避免反复旋转和弯腰的运动。如某一特定的活动会引起严重的腰痛，或使疼痛明显加重，则应避免进行该活动，而尝试其他活动方式。理想的运动方案应结合可以改善心血管功能的规律锻炼及针对躯干和臀部的肌力训练，其中腹肌的训练尤为重要。步行、游泳、低冲击性的有氧运动都是较好的体育锻炼方式。

3.回归工作及工作场所的改造

回归工作的建议应针对患者的实际情况进行个体化考虑。早期回归工作岗位并进行正常的日常工作对患者是有益的。如果可以避免久坐及久站，避免搬动重物，避免旋转腰部动作，则可以继续工作。办公室工作的白领，如果可以控制其工作时长、节奏以及工作时的体位，则可以推荐其尽早回归工作，如原有的工作强度患者暂时无法完成，在条件允许的情况下，应建议其选择强度更轻的工作岗位。对繁重工作任务的工作场合进行符合人体工学设计的改造，这对预防疾病的复发是有效的。如需久坐或久站则应经常更换体位，在工作间隙少量多次地起身活动。使用提供适当背部支撑的椅子，经常对办公椅进行调整，避免在同一姿势下久坐。

4.正确的姿势

久坐、腰部长时间呈微屈体位、频繁弯腰的活动均是不利的。不正确的搬动重物方式，频繁搬动重物或搬动过重的物体都可能导致腰痛的加重。患者应学会正确的弯腰和搬动重物的技巧。搬动重物时，应下蹲，膝关节屈曲，将物体尽量靠近身体，并使腹肌维持紧张以保护腰部较弱的肌肉，防止其拉伤。使用符合人体工学设计的腰垫和坐垫以辅助维持正确的坐姿。

5.床垫的选择

中等硬度的床垫应是首选。中等硬度床垫对卧床时疼痛的改善及疼痛相关功能障碍的改善均要优于硬质床垫。

6.护具的使用

腰部的护具可通过限制脊柱活动起到缓解疼痛，预防急性加重的作用。然而其使用可能会强化患者对腰部问题的心理负担，从而产生躲避行为及活动限制，阻碍患者参与运动。因此，通常不作为常规推荐，而对于那些可以积极保持运动的亚急性腰痛患者，护具的使用仍是有益的。建议患者在持续工作时或一些特殊的会加重脊柱负荷的情况下佩戴使用，并注意需要定时放松。

7.其他

建议患者避免过长时间开车。建议BMI超标患者进行减肥，建议吸烟患者戒烟。

（二）运动疗法

运动治疗应在康复医学专业人员的指导下，基于康复评定结果，按照运动处方正确执行。不正确的运动可能会加重症状，甚至会使病情进一步恶化。

中等强度的运动可对脊柱产生保护作用。运动过程产生的脊柱动力载荷可促进营养物质的弥散，影响椎间盘基质代谢，减缓基质退变，运动疗法可缓解疼痛并改善功能。对于轻中度持续性症状的腰骶神经根病患者，可尝试进行运动疗法治疗。

关于运动疗法的介入时机，因急性腰骶神经根病和急性腰痛往往具有良好的自然转归，症状较轻的患者大部分可以自愈，而症状过重的患者又无法耐受，故不推荐在发病最初的1～2周内进行运动疗法治疗，如症状不再随时间加重，将治疗推迟至症状持续3周时开始是较合理的安排，尤其是针对腰部的运动和牵伸不应在发病初期即刻进行。而对于亚急性或慢性病程的患者，如果没有危险信号，应鼓励尽早开始运动治疗。运动疗法既可以预防腰痛的初次发生，也可以防止复发。

关于具体的治疗方案，急性腰痛的治疗应包括柔韧性牵伸治疗及方向特异性训练，而对于亚急性及慢性腰痛，如果包含有氧训练及认知行为策略则尤其有益。

1.核心肌力训练

核心肌力训练可通过协调的方式训练核心肌群以促进腰椎稳定性。

2.方向特异性训练与麦肯基（McKenzie）疗法

所谓方向特异性训练，是指根据患者的个体情况，在特定方向的关节活动范围末端进行反复的屈伸牵拉，其中最常见的就是麦肯基疗法。

3.身心训练

身心训练可促进患者肌力、柔韧性及平衡能力的改善，还包含大量的放松技术，符合多个腰痛康复目标。常见的身心训练方法包括：

①瑜伽，瑜伽训练包含特殊体位训练、呼吸技术以及精神集中训练。

②拉提，普拉提技术侧重于核心的稳定训练。

③太极，太极主要包括缓慢动作、呼吸技术及冥想。

4.腰痛学校

通常以小组的方式进行授课，在职业机构内进行的高强度方案（基于原始瑞典腰痛学校方案）可获得更好的效果，这类方案为患者提供解剖学、生物力学、最佳姿势及人体工学的相关信息，并进行连续超过两周的腰部运动训练。

（三）手法治疗

1.脊柱手法治疗

脊柱手法治疗通过牵伸脊柱结构使其超过主动运动的正常关节活动度末端，但不超越其解剖学的关节活动度末端。对于轻中度持续性症状的腰骶神经根病患者，可尝试脊柱手法治疗。对于没有明确手术指征的患者，脊柱手法治疗可用于改善腰椎间盘突出所致的根性症状。

2.按摩

按摩治疗腰痛，中等程度优于关节松动术、放松治疗、物理治疗、针灸治疗、假激光治疗及自我护理教育。

3.牵引治疗

腰椎牵引是目前我国常用的保守治疗手段之一，可减轻椎间盘内压、牵伸粘连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血液循环并纠正小关节紊乱。临床上常用的牵引方式为持续牵引和间歇牵引。

（四）物理因子治疗

1.热疗

多种热疗法可通过改善局部血液循环、缓解肌肉痉挛改善腰痛。

2.低中频电疗

低中频电刺激可在一定程度上有效缓解腰椎间盘突出症患者的腰痛症状。其中较常使用的是经皮神经电刺激疗法及干扰电治疗。

3.弱激光治疗

利用632～904nm的单波长光，直接作用于身体表面不适区域。

4.超声治疗

超声治疗常用于多种肌肉骨骼疼痛综合征的治疗，通常与其他物理治疗方法联合应用，其作用可能是由于对深层组织加热所引起的。

（五）针灸治疗

针灸对慢性腰痛有效，而对急性腰痛，其结果呈阳性但不明确。针刺疗法对于那些有较高期望的患者表现出更好的获益，故如果患者对其有较高的兴趣，可推荐使用。

（六）药物治疗

1.口服药物

（1）对乙酰氨基酚及非甾体抗炎药

对于没有禁忌证的患者，推荐使用2～4周的NSAID类药物。而对于不能耐受或禁用NSAID类药物的腰痛患者，对乙酰氨基酚是合理选择。

（2）中药制剂

中药制剂对腰椎间盘突出症也有很好的疗效，如盘龙七片配合中药热敷、腰椎牵引等治疗在一定程度上能有效减轻腰椎间盘突出症患者的疼痛程度，改善患者的腰椎功能，提高患者的日常生活和社会活动能力，但文献报道在治疗腰椎间盘突出症中对于血瘀证、寒湿证型的效果好，而对中医辨证属于湿热证、肝肾亏虚证型的腰椎间盘突出症治疗效果差。

2.硬膜外注射

皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。硬膜外激素注射对急性腰椎间盘突出压迫神经根导致的疼痛有较好的疗效，但对慢性疼痛显示出矛盾的结论，对经椎间孔硬膜外注射与腰部硬膜外注射比较均有疗效，但两者疗效无显著差异，这些非手术治疗可以缓解90%的腰椎间盘突出症。一般采用影像引导下腰椎注射术，应用长效皮质类固醇制剂和2%利多卡因行硬膜外注射，注射可为单次或3次，每次注射的间隔不应少于1个月，如果最初的注射不能改善患者的症状，则不建议继续进行注射治疗，通常不建议1年内在同一位置进行3次以上的注射治疗。

3.髓核化学溶解法

利用胶原酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。

（七）心理治疗及认知行为疗法

对于慢性疼痛患者，应针对其存在的抑郁焦虑问题进行心理辅导及康复知识教育，促使其心理状况改善，有助于疼痛的缓解。

（八）手术治疗

腰椎间盘突出症患者手术治疗的目的是通过切除部分或全部病变椎间盘，缓解由神经根压迫和炎症所引起的症状。如果腰椎间盘突出症患者出现马尾综合征的症状和体征，或出现严重的或进行性肌肉无力，或合并椎管狭窄，应由骨科医生进行紧急评估，急诊手术治疗。如果患者存在持续性功能障碍且生存质量严重受损，经3～6个月非手术治疗无改善，可以考虑进行手术治疗。手术方法经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎椎管狭窄症者，需要同时行脊柱融合术。近年来，经皮髓核切吸术/髓核激光气化术、显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，取得了良好的效果。

（九）术后康复

术后康复应在康复评定后，根据评定结果合理进行。术后康复的开始时间与手术方式有关，其中微创手术患者的康复可相对早期进行。引起腰椎屈伸或旋转的运动，其开始时间应相对后置，而呼吸训练、上下肢训练则可以早期进行。术后早期，应在保证手术部位稳定及不影响愈合的前提下，进行维持性康复训练。