诺乂尅周刊第一九四期

山东省立第三医院疼痛科

目录一、科室动态二、带状疱疹神经痛精品专科三、典型案例四、诗词赏析五、《疼痛康复指南》学习 第二篇　疼痛康复常见疾病 第十章　腰部 第二节　腰椎小关节疼痛 一、科室动态1、疼痛大会掠影 2、CT引导下脊髓电刺激治疗带状疱疹后神经痛 3、CT引导下半月神经节电极植入术治疗带状疱疹后神经痛 二、带状疱疹神经痛精品专科 三、典型案例 四、诗词赏析满江红•和郭沫若同志 小小寰球，有几个苍蝇碰壁。嗡嗡叫，几声凄厉，几声抽泣。蚂蚁缘槐夸大国，蚍蜉撼树谈何易。正西风落叶下长安，飞鸣镝。多少事，从来急；天地转，光阴迫。一万年太久，只争朝夕。四海翻腾云水怒，五洲震荡风雷激。要扫除一切害人虫，全无敌。 五、《疼痛康复指南》学习 第二篇　疼痛康复常见疾病 第十章　腰部 第二节　腰椎小关节疼痛 第二节　腰椎小关节疼痛一、流行病学60%～90%的人都会经历腰痛，腰痛是成年人致残的常见原因。腰椎小关节错位、腰椎小关节滑膜嵌顿、关节突关节病等导致的腰椎小关节疼痛是引起急慢性腰痛的常见原因。在至少10%～15%的慢性腰痛年轻的成年患者中，腰椎小关节是主要的疼痛源，在老年人群中更高（在受伤的工人中约占15%，在没有预先存在创伤的老年人群中约占40%）。对照诊断研究显示，慢性腰痛患者腰椎小关节疼痛的患病率为27%～40%。二、定义腰椎小关节疼痛（lumbar facet joint pain）的发生主要是由于腰部遭受到突然的闪挫，使腰椎小关节受到外力冲击，出现瞬间的关节突轻微滑移和关节间隙的增宽，使包围在关节突周围的滑膜嵌顿于关节突间，阻碍了关节突回到正常的解剖位置，导致腰椎小关节错位，从而引起腰部剧烈疼痛。腰椎小关节疼痛是临床常见病、多发病，多呈急性发病，对患者正常生活影响较严重，患者会有经常性的腰部疼痛，腰部前屈或者过伸时均会感到严重的疼痛。三、诊断标准具有至少75%疼痛缓解能力的腰椎小关节神经阻滞的诊断有效。病史和体格检查可能提示但不能证实腰椎小关节是疼痛的来源。腰椎小关节疼痛的诊断：（一）病史腰椎小关节源性疼痛最常见的主诉是轴向腰痛，与椎间盘源性疼痛相比，疼痛集中化对镇痛阻滞反应的预测能力较差，腰椎小关节疼痛还可能涉及腹股沟区域或大腿。起源于上关节突关节的疼痛通常延伸到侧腹、髋部和大腿外侧，而来自下关节突关节的疼痛通常辐射到大腿后部。膝关节远端疼痛很少与小关节病理相关。（二）体格检查目前尚无能确定诊断的体格检查结果。腰椎旁压痛是腰椎小关节关节突疼痛的表现。弯曲和伸展引起的疼痛可能是由腰椎最低段腰椎小关节引起的。第一个将症状和体格检查结果与安慰剂对照阻滞的反应联系起来的腰椎小关节疼痛的Revel诊断标准如下：①咳嗽不会加重疼痛；②屈肌伸直不会加重疼痛；③疼痛不会因伸展旋转而加重；④疼痛不会因过度伸展而加重；⑤仰卧位疼痛减轻。（三）特殊检查目前还没有共识如何最好地评价腰椎小关节疼痛的影像学。退行性小关节可以通过CT进行检查。下腰痛患者的CT显示，关节突关节退变的患病率在40%～80%之间。磁共振成像扫描对小关节病理的检测可能不太敏感。此外有研究认为，腰椎小关节炎症的检测可能比关节本身的形态成像更有用，有研究表明，如果SPECT结果阳性，腰椎小关节注射后患者改善更好。使用99mTc标记的双磷酸盐进行的放射性核素骨闪烁扫描显示成骨细胞活性增加，滑膜变化继发于炎症或与骨重塑相关的充血。（四）鉴别诊断增加放射学检查可排除所谓的危险信号，如恶性肿瘤、压缩性骨折或脊柱感染。在鉴别诊断中必须考虑的其他原因包括椎间盘源性疼痛、坐骨神经痛、骶髂关节病变（如髂关节骨性关节炎和大转子滑囊炎）、韧带损伤和肌筋膜疼痛。在关节突病变的背景下，也必须考虑炎症性关节炎，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、银屑病关节炎、反应性关节炎、其他椎关节病变，以及骨关节病和滑膜炎。（五）诊断性阻滞诊断性阻滞最常在影像学指导下进行，也可以在超声下进行。虽然关节内注射和内侧支（小关节神经）阻滞的诊断价值常常被描述为等价的，但这还没有被可靠的研究证实。腰背部诊断性神经阻滞是诊断腰椎小关节疼痛最可靠的，但是需要注意的是，IASP推荐最好做对照性或者比较性诊断阻滞，因为单次阻滞存在假阳性，例如有研究报道诊断性神经阻滞有效率在27%～41%，假阳性率为25%～44%。四、治疗对于关节突疼痛的治疗，最好是多学科的，包括保守治疗（药物治疗、理疗、针灸、运动治疗和康复，如有必要，还可进行心理评估）以及介入治疗。腰椎小关节病主要采取保守治疗，同时注意加强腰背部肌肉的锻炼，降低复发率。一线治疗包括保守的多模式治疗，如止痛药（对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、肌肉松弛药、抗抑郁药），必要时还包括心理治疗。（一）物理治疗超短波、红外线、直流电药物离子导入疗法、中频电疗法等。在急性期，超短波宜用无热量，以减轻关节滑膜水肿，缓解疼痛，后期加强腰腹肌肌力训练，增加关节稳定性。（二）手法治疗手法治疗是通过各种按、压、揉等方式消除滑膜嵌顿，帮助错位的关节恢复到正确的位置。（三）口服药物治疗药物如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、肌肉松弛药、抗抑郁药等。虽然经验性地使用非甾体抗炎药，但支持长期使用它们治疗下腰痛的科学证据很少。抗抑郁药疗效果很小。（四）注射治疗根据临床表现、体格检查结果和成像数据的综合来选择针对阻滞注射的腰椎小关节。腰椎小关节注射的药物包括长效皮质类固醇（抗炎和抗水肿作用、免疫抑制作用和抑制C纤维的神经传导）和局部麻醉剂注射。在CT或超声引导下阻滞治疗包括：内侧支阻滞、小关节囊阻滞和关节周围阻滞。由于有炎症介质进入和周围的退化腰椎小关节，短期到中期疼痛缓解应该发生在类固醇注射后。然而，关于类固醇治疗腰椎小关节疼痛的疗效的文献存在争议。欧洲指南不建议在治疗慢性腰痛时使用关节内注射类固醇。（五）介入治疗目前，治疗腰椎小关节源性疼痛的金标准是射频治疗。与电压控制的射频治疗及其他“神经松解”技术相比，温度控制的射频治疗的主要优势在于，它能够产生可控的、可复制的损伤大小。关节突射频治疗也可以重复进行而不丧失疗效，这一点很重要。（六）手术治疗手术治疗方法有关节突切除术和关节突融合术，但目前没有令人信服的证据支持腰椎小关节疼痛的手术治疗。在椎体滑脱的情况下，当介入治疗失败时，关节融合术可以减轻疼痛，但目前尚无指导方针。虽然已经有使用一些设备以及提倡经皮小关节融合，但没有一个经过严格的试验评估。