影像与体征不相符的病理分析

四海有兄弟

一、在核磁影像上，有些患者的腰椎间盘突出並不严重，甚至仅仅是膨出，根本没有压迫到神经根，但是，病人却反映说腿痛，多走一点路就症状加重。二、还有一种情况，病人核磁上突出非常严重，有的突出髓核占据了椎管7 0 ％的空间甚至更严重，但患者症状却很轻，或干脆没有明显体征。三、最奇葩的影像是明明朝左后突出，但疼痛的表现却在右下肢。这是为什么呢？在分析这三种现象时，我们首先要了解椎间盘突出后产生疼痛的主要机制。 椎间盘突出后产生疼痛的机制主要存在于三个方面：①压迫这种压迫不仅仅是对神经根的压迫，还包括对行走在硬膜外腔、硬脊膜、硬膜下隙、脊髓蛛网膜上微细血管（动静脉）与神经的压迫，有些极外侧突出还会挤压到位于椎体与脊神经节之间的椎动脉和椎静脉，这些挤压会影响血供和血的回流，从而产生疼痛。②炎症压迫会产生摩擦，摩擦会产生炎症如炎性水肿，这种炎性渗出刺激到神经后，会引起神经疼痛。③缺血性疼痛突出组织它除了对椎管内细小血管的压迫、导致微循环障碍的局部组织缺血外，其导致下肢重大缺血的主要病机是炎症侵犯了脊椎两侧的交感神经，它受侵犯，会引起血管收缩，导致整个下肢的供血不足，使周围神经发生缺血性疼痛，这种疼痛还包括了肌肉因缺血而产生的挛缩痛。 宣蜇人前辈在《软组织疼痛学》中只阐述了前两种致痛原因，但越来越多的临床发现，缺血性疼痛才是腰椎间盘突出后导致下肢疼痛的最主要原因，但缺血却是由① ②原因导致的，是① ②问题的发展与延伸。说到这里，我们不得不重回《黄帝内经》，《举痛论》中讲“血虚则痛”；《痿论》中提出“肝主身之筋膜”，这里的肝是指肝主血的功能；《医宗必读》所讲的“血不荣筋”以及《难经》的“血主濡之”，都在表明机体在缺血后会产生疼痛、麻木等症状，可见古人早就看透了其中的病机。综上所述，我们的结论是疼痛的致痛原因往往不是独立的，它混合了多种因素，或者是某一问题的延伸发展，我们称为继发性损害。 所以，压迫的轻重与疼痛的程度不一定成正比，它与炎症的轻重、对交感的干扰都有关，是一个多原因的综合问题。另外，很多影像上轻微的膨出与突出，是人体在仰卧姿时椎间盘不受人体自身重力压迫状态下的膨出，而当人站立时，由于人体重量的缘故，膨突会加重，所以站立时症状会明显。突出较为严重但症状不重，它的主要原因是神经产生了适应以及没有出现较为严重的炎症。突向左侧而疼在右侧，也是由于炎症在右侧或是右侧交感神经受到炎性刺激的缘故。