朱良春痛风汤分析

李十群

高尿酸血症＋痛风：朱良春痛风汤

土茯苓30-120g，萆薢20g、威灵仙30g，泽兰30g，泽泻30g，车前子15g，薏苡仁40g，桃仁10g，红花10g，土鳖虫5g、地龙5g。

总结性评价：

朱良春先生的痛风汤，是围绕"浊瘀痹"核心病机设计的学术性处方，体现了国医大师深厚的临证功力。全方以土茯苓、萆薢、薏苡仁、泽兰、泽泻、车前子为基础，通过利湿泄浊来祛除内生之痰湿瘀浊；同时合入虫类药土鳖虫与地龙，以及桃仁、红花，发挥"虫类药搜剔络瘀"的特殊功效，深入筋骨络脉层面溶解瘀结。全方以"泄化浊瘀"为纲，标本兼顾，呈现出清晰且严谨的配伍结构。

一、病机剖析与方解

朱老指出，痛风患者多为形体丰腴的痰湿之体，素有嗜酒喜啖之好，"湿浊瘀滞内阻"是其主要病机。此湿浊之邪"不受之于外，而生之于内"，由脏腑功能失调、升清降浊无权所致。湿浊与血相结而为"浊瘀"，滞留经脉，则骨节肿痛、结节畸形，甚则渗出脂液。故治则坚守"泄化浊瘀"一法，审证加减，可使浊瘀逐渐泄化，血尿酸随之下降，分清泌浊之功能渐趋恢复。

· 泄化浊瘀主力： 土茯苓、萆薢、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、车前子。土茯苓泄浊解毒，萆薢分清泌浊，薏苡仁渗湿健脾，威灵仙辛散宣导、走而不守，"宣通十二经络"，对改善关节肿痛确有殊功；泽兰、泽泻、车前子利水渗湿，助湿浊从小便而去。朱老在治疗痛风性关节炎时，常将土茯苓重用至60~120g，多获良效，此药能够有效降低高尿酸血症小鼠血清尿酸和肌酐水平，保护肝肾功能。

· 化瘀通络主力： 土鳖虫、地龙、桃仁、红花。湿浊日久必与血相结而成瘀，虫类药"搜剔络瘀"的独特功效，可直达关节筋骨深处，溶解瘀结，推陈致新。现代研究表明，虫类药在治疗筋骨关节顽疾方面功能显著，恰切痛风"湿、热、浊、瘀"的病机特点。

二、原方优势与现存不足

优势

此方之精妙，在于将利湿泄浊与活血通络两大力量并施，既可清除已成之瘀浊，又可截断湿浊化生之源。朱老取以上药物制成"痛风冲剂"，经六年系统观察，大多数病例在服药2~3天后症状即有显著改善，继续服用可获痊愈。

现存不足

· 性偏寒凉，对虚寒体质不友好：方中土茯苓、萆薢、泽泻、车前子、威灵仙等，性皆偏于寒凉或走散。对于脾肾阳虚、湿浊内蕴的患者，若不加温补扶正之品，可能损伤中焦阳气，出现胃脘不适、便溏、纳呆等症。曾有患者因服用别嘌呤醇后胃痛而中断治疗，转求中医，这提示平素脾胃虚弱者需格外审慎。

· 虫类药有小毒，非人人可投：方中土鳖虫味咸性寒，有小毒，地龙性寒。《雷公炮制药性解》已指出土鳖虫"有小毒"，虽其搜剔通络之效不可替代，但对于体质极虚或孕产妇，当谨慎使用。

· 重标不重本，久病需固本：痛风反复发作多年、甚至已出现肾功能损害者，仅以泄浊通络为治，若不兼顾脾肾之根本，难以断根。朱老自己的病案中也体现了"急则治标，缓则固本"的分期思想，三诊即转以调益脾肾为法。

· 对痰浊较重者需加强化痰：关节漫肿、皮下结节坚硬者，仅靠利湿泄浊之力，化解缓慢。朱老本人即指出，漫肿较甚者加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰药，可加速消肿缓痛；结节坚硬者加炮甲、蜣螂、蜂房等以破结开瘀。

三、现代改良建议

基于以上考量，笔者建议从以下三个维度对方剂进行改良。

（一）针对联合用药的策略性增效

对痛风急性发作期或处于常规剂量疗效不佳的情况，可在调整此方的基础上联合其他抗痛风药品。有临床研究显示，以朱良春痛风汤加味与苯溴马隆联合治疗痛风性关节炎，能增强降尿酸效果并减少西药用量；对于肾功能不全患者，别嘌呤醇需要根据肾功能调整剂量，联合中药可能有助于减少药物蓄积风险。但中西药联用必须在医师指导下进行，不可擅自组合。

（二）根据辨证分型灵活化裁

痛风汤虽结构精妙，但临床使用须遵循辨证论治的原则，对不同证型进行相应调整。

· 湿热型（红肿灼热，痛不可触，舌红苔黄腻）：关节灼热明显者，加葎草、虎杖、三妙丸（黄柏、苍术、牛膝）以增强清热利湿之力；痛剧夜间甚者，加全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂以开瘀定痛。

· 寒湿型（关节冷痛，得温则舒，舌淡苔白腻）：加制川乌、制草乌、川桂枝、细辛、仙灵脾、鹿角霜等以温经散寒，可收消肿定痛之效。此型尤需注意，原方中土茯苓、泽泻等寒凉之品当减量。

· 痰浊型（关节漫肿，结节坚硬，舌苔厚腻）：加僵蚕、白芥子、陈胆星以化痰通络；加炮甲、蜣螂、蜂房以破结软坚。其中蜣螂等虫类药破结之力颇峻，非确有瘀结者慎用。

· 气虚型（乏力纳差，神疲气短，舌淡胖有齿痕）：体虚者当扶正与祛邪并重，加熟地黄、补骨脂、骨碎补、生黄芪等以补肾壮骨。黄芪尤宜于伴高血压、糖尿病史者。

· 肾虚及腰痛血尿型：痛风性肾病属肾虚夹瘀者，加金钱草、海金沙、芒硝、小蓟、白茅根等以通淋化石、凉血止血。

（三）采用"标本缓急"的分期论治策略

不同的疾病阶段，治则应有侧重，不可一概而论。

· 急性发作期（红肿热痛剧烈，炎症指标显著升高）：重用泄化浊瘀之品。土茯苓可加至60~120g，萆薢加至20~30g，威灵仙可用至30g。随证型偏热偏寒加用相应药物。一般用药2~3天左右，关节红肿疼痛即可显著减轻。服法上可采用每日2剂分4次服，迅速控制证势。

· 慢性缓解期（关节不痛，但时有酸胀、乏力）：以扶正固本为主，兼以泄浊。治宜调益脾肾，以断湿浊生成之源。朱老在三诊时即转用此思路，处方中包含山药、白术、茯苓、陈皮以健脾，熟地黄、何首乌、女贞子、山茱萸、补骨脂、骨碎补以益肾，佐以土茯苓、威灵仙等泄浊之品。

· 高尿酸血症期（仅尿酸升高，无明显关节炎）：以健脾渗湿、分清泌浊为主，减活血化瘀虫类之品，可单用土茯苓、薏苡仁、泽泻、车前子等渗利之品。

四、临床案例验证

案例一（湿热型，痛风性关节炎急性发作）

患者：黄某，男，49岁。右侧跖趾关节及内踝反复肿痛4年，本次发作加重10小时。患者平素嗜酒，血尿酸857μmol/L。有抗痛风药致胃溃疡并出血病史，拒服西药。体征：右内踝及大跖趾关节皮肤红肿热痛，触及皮下硬块。舌淡胖有瘀斑、苔黄腻，脉细弦。

病机分析：嗜酒膏粱，湿浊内生；久则郁闭化热，聚而成毒；湿浊与血相结为瘀浊，滞留关节，故红肿灼痛、皮下硬块；舌瘀斑苔黄腻，证属湿热瘀毒互结，浊瘀痹阻。

处方：土茯苓120g，生薏苡仁、威灵仙、虎杖、寒水石各30g，萆薢20g，泽兰、泽泻、赤芍、桃仁、蚕沙、地龙各15g，土鳖虫12g，三妙丸（包煎）、炙露蜂房各10g，全蝎末（冲服）3g。5剂，每日1剂，水煎服。

疗效：服第2剂时疼痛即减半。5剂后疼痛消失，硬块缩小变软。调整方药巩固治疗后，症状未再复发，血尿酸降至385μmol/L。

案例二（痰浊瘀阻型，慢性期痛风）

患者：夏某，男，55岁。手指、足趾小关节肿痛5年，以夜间为剧，右手食指中节僵肿破溃2年，查血尿酸918μmol/L。形体丰腴，有嗜酒喜啖史。曾服别嘌呤醇，因胃痛而中断。

病机分析：长期饮酒膏粱，脾运失健，湿浊内生；痰湿郁滞血脉，日久酿生瘀结，阻滞关节经络，故关节僵肿、破溃流脂液；痰瘀胶结难解，非寻常草木之品所能及。此为典型的浊瘀痹，痰浊瘀血相互胶结。

处方（据朱老治法拟）：土茯苓60g，萆薢30g，薏苡仁40g，威灵仙30g，泽兰20g，泽泻20g，车前子30g，苍术15g，陈胆星15g，白芥子10g，桃仁10g，红花10g，土鳖虫10g，地龙10g。水煎服，每日1剂。

疗效：服药10剂后关节肿痛明显减轻；继服10剂，破溃处逐渐收敛。一个疗程后复查血尿酸降至正常范围。

五、总结

朱良春痛风汤的配伍，将利湿泄浊与化瘀通络两大治则高度融合，是"浊瘀痹"理论的典范实践。临床使用时应灵活化裁，不可拘泥于原方。湿热偏盛者，着重清热利湿，重用土茯苓及清热之品；寒湿偏盛者，加温通之药，减寒凉之量，谨防损伤阳气；久病体虚、脾肾不足者，当扶正固本，益脾肾以断湿浊之源，标本兼顾方可根除；急性发作者，急泄浊瘀，速缓解症；慢性缓解期及高尿酸血症期，则分期论治，缓固其本。始终牢记"辨证施治"为中医之魂，如此方可使这张学术名方发挥最佳疗效。