诺乂尅周刊第一九三期

山东省立第三医院疼痛科

目 录

一、科室动态

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

四、诗词赏析

五、《疼痛康复指南》学习

第二篇　疼痛康复常见疾病

第十章　腰部

第一节　腰痛康复治疗

一、科室动态

1、复杂腰突的内镜治疗

2、省年会的省三声音

3、疼痛科走进黄河勘察院

4、脊髓电刺激治疗

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

四、诗词赏析

七绝•为李进同志所摄庐山仙人洞照

暮色苍茫看劲松，

乱云飞渡仍从容。

天生一个仙人洞，

无限风光在险峰。

五、《疼痛康复指南》学习

第二篇　疼痛康复常见疾病

第十章　腰部

第一节　腰痛康复治疗

第一节　腰痛康复治疗

一、定义

腰痛（low back pain，LBP）以腰部一侧或两侧疼痛为主，常可放射到腿部，常伴有外感或内伤症状。是所有成年人健康问题中最常见的问题之一，发病呈现逐年增多的趋势，且一生的发病率高达84%。近年Lancet报道，与1990年相比，2015年腰痛导致的残疾增加了54%，这个现象在低收入和中等收入国家中尤为明显；随着社会节奏的加快，工作压力和生活工作环境的改变，腰痛的发病率从2006年至2016年增加了18%。

二、分类

国际上通常将腰痛分为两类：

1.特异性腰痛（specific low back pain）

是指某一特定的病因引起的腰痛，如腰部椎间盘突出、骨折和肿瘤等；

2.非特异性腰痛（non-specific low back pain，NSLBP）

是指找不到确切的组织病理学结构改变，又不能通过客观检查明确其病因的腰痛，约占腰痛的85%，其中很多腰痛又转为慢性腰痛患者。因此慢性非特异性腰痛不仅影响健康、生活质量与工作，也造成沉重医疗负担与间接社会成本。

具体分类及临床表现如下：

1.急性腰扭伤

急性腰扭伤病因较多，病人弯腰取物、姿势不当或者腰部急性扭转均可引起腰部扭伤，腰部扭伤以骶棘肌最易受累而引起损伤，早期局部充血、水肿及渗出。若局部未固定或者损伤面积过大可引起愈合不良，造成慢性下背痛。临床上男性多见，有的伴有腰部断裂感或撕裂感，重者出现腰背部疼痛不能活动，下地常常加重疼痛。也有当时症状不明显，但次日疼痛加剧不能下地，腰部可有压痛点，肌肉痉挛，脊柱可出现痉挛性侧凸，双下肢无神经阳性体征。

2.腰背部肌筋膜炎

腰背部肌筋膜炎亦称筋膜疼痛综合征、肌肉纤维组织炎，冬季或春季发病者居多；是因寒冷与潮湿；感染；精神紧张；风湿及类风湿等疾病引起。

临床上患者常诉腰骶部酸痛、钝痛，休息时轻，劳累时加重，经常改变体位时轻。阴雨天气潮湿或感受风寒，疼痛常常加重。不能坚持弯腰工作，症状重时可波及大腿后部，久站立后出现腰部下坠，无下肢放射痛。其痛点不局限，但找到压痛点常提示受损部位或组织。下肢常无神经受累表现，直腿抬高试验阴性，腰背部活动范围一般正常，脊柱曲度改变不明显，肌肉轻度萎缩，X线片基本正常。

3.第三腰椎横突综合征

好发于从事体力劳动青壮年，常诉有轻重不等的腰部外伤史。主要症状为腰部疼痛，症状重者还可沿着大腿向下放射，可至膝关节以上。在第三腰椎有明显压痛，疼痛固定，是本病特点。有些病人在第三腰椎横突尖端可触及活动的肌肉痉挛结节。于臀大肌前缘可触及索条状物，为紧张的臀中肌。

4.腰椎小关节滑膜嵌顿

椎间小关节的作用是维持脊柱的稳定和起一定范围的导向作用，负重较少。椎间小关节系滑膜关节，外有关节囊包裹，为保证腰椎前屈或者后伸的活动度，关节囊相对松弛。当小关节病变时，关节内滑膜皱褶增大，变得不光滑，关节囊松弛，关节半脱位。当突然转身或弯腰拾物时，关节间隙增大，卡住滑膜，产生剧烈疼痛。

多为青壮年，常在弯腰后突然直腰过程中发作腰部疼痛，腰椎活动受限，或扭身时突然发生，多无剧烈外伤病史，咳嗽震动都可使得疼痛加重，无明显下肢放射性疼痛。为减少疼痛，患者腰椎可侧凸、椎旁肌肉痉挛，滑膜嵌顿后可通过脊神经后支反射性引起神经根性疼痛。在L4或L5棘旁有明显的压痛点，棘突偏外侧小关节压痛。直腿抬高试验可因骨盆旋转引起腰痛而受限，但加强实验多为阴性，双下肢运动感觉正常。腰椎正侧位X线片示：腰椎生理曲度变直，或腰椎侧弯，腰椎间隙改变，腰椎轻度骨质增生。

5.骶髂关节功能紊乱

骶髂关节功能紊乱，轻者可自愈，重者可导致关节韧带松弛，关节处于不稳定状态，当负重时关节错位加大，引起顽固性疼痛。妇女经期时间，若长期保持某一不正确体位，也会引起骨盆不稳，导致骶髂关节紊乱。骶髂关节功能紊乱多为伤后负重痛、弯腰痛，妇女经期疼痛，髂骨分离试验和Gaenslen试验多为阳性。

6.棘上韧带损伤

临床患者常诉局部剧烈疼痛，尤其以前屈时加重，腰部活动受限，局部断裂可有两侧棘间空虚感和压痛。

7.棘间韧带损伤

棘间韧带位于两个棘突之间，其纤维短而弱，容易受伤，腰5到骶1韧带棘上韧带缺如，加之该部位受力较为集中，因此容易断裂。其主要为屈曲暴力所致，在腰4以上多与棘上韧带同时断裂。

8.腰椎间盘突出

多发于中轻年，20～50岁，男性多于女性，多有搬重物史。

症状表现为腰背部疼痛，下肢放射性神经痛，下肢麻木感，腰椎活动受限。咳嗽、打喷嚏时症状加重，卧床休息时减轻，站立位时加重，尤其以前曲受限多见。慢性患者棘上韧带可有指下滚动感。疼痛较重者步态可出现跛行。直腿抬高试验阳性，股神经牵拉试验也可为阳性。

9.腰椎骨关节病

以椎体边缘骨质增生和小关节肥大变性为主要特征，临床以腰背痛为主要症状，多见于50岁以上的重体力劳动者，男性多于女性，患者表现为间歇性腰背部酸痛，沉重，不灵活。疼痛有时可放射到臀部、大腿部。活动过多而加重，休息后缓解。发作间隙无症状。

10.腰椎椎管狭窄症

大多发病于中年以上男性，主要症状为长期腰痛、腿痛、间歇性跛行，腰痛常诉下腰、骶部疼痛，站立行走时重，坐位或屈髋时轻。行走时下肢麻木疼痛，行走距离越远症状越重，休息后症状减轻。

11.退行性腰椎失稳

临床上腰椎失稳多见中年患者，疼痛向臀部、大腿后扩散，但不过膝，也无放射痛。病人不能坚持弯腰姿势，休息后腰痛减轻。查体可见棘旁肌肉痉挛，腰椎生理曲度失常，棘突排列不整齐，棘突旁有压痛，下肢无神经受累表现。

12.脊柱骨质疏松

患者主诉广泛的腰背部慢性疼痛，难以准确定位，以钝痛最多见。一般以上午轻、下午至晚上重。疼痛可因腰部肌肉保护性紧张、肌肉韧带损伤所致。

三、诊断

（一）评估

急慢性腰背痛的评估对其治疗及评估预后有着重要的意义。腰背肌疼痛的评估包括基本的步态分析、姿势评估、腰背部压痛点、脊柱评估（包括脊柱的对称性、脊柱的活动范围和角度、椎旁组织是否正常等）、下肢的关节活动度、骶髂关节活动度、下肢肌肉力量、下肢的深浅感觉与生理病理反射等骨科的常规检查。同时还包括一些特殊的测试。

步态分析不仅能说明全身运动协调性，也有利于疾病的诊断及观察下肢的情况。常见的步态为：蹒跚步态、间歇性跛行、醉酒步态、感觉性共济失调步态、疼痛性跛等。

通过对姿势进行评估，也能找出腰背痛的蛛丝马迹。例如下肢关节或骶髂关节病变患者，往往站立时多以健侧负重为主。有时为了减少症状，往往采用双手掐腰或扶物站立。

腰椎的局部查体也与腰背痛息息相关。如腰椎的压痛点。一般压痛点往往是病变或损伤的部位。棘突压痛可能提示腰骶椎体骨质的破坏。棘突间隙疼痛可能提示棘间韧带及棘上韧带损伤或腰椎间盘突出。棘旁疼痛往往提示小关节病变（腰椎小关节炎、腰椎小关节综合征等）。横突疼痛提示肌肉筋膜附着点处的损伤，甚至横突骨折等。腰部肌肉疼痛，常见于腰肌劳损、腰椎结核等。骶髂关节疼痛往往提示强直性脊柱炎、致密性髂骨炎、类风湿性关节炎、骶髂关节损伤等。骶尾部压痛常提示韧带损伤、劳损、挫伤、骨折、脱位等。

同时腰椎的活动范围包括：前屈、后伸、侧屈、旋转等均为评估腰背痛的重要检查之一。

（二）特殊测试

1.直腿抬高试验（SLRT，Lasegue征）

患者取仰卧位，检查者保持患者膝关节伸直，将患者的一条腿抬离床面。当屈髋30°～70°时出现由臀部经股后放射至膝关节下的疼痛（坐骨神经痛）。或者将患者腿放松至恰好不出现疼痛处，背屈踝关节，出现放射痛，也为阳性体征。也可以采用患者坐位，伸直膝关节，出现坐骨神经痛也称为阳性（因坐位本为髋关节屈曲）。阳性结果往往提示被检者脊髓神经根受到压迫，或者为腰骶神经根性疾病。敏感度偏高（91%），而特异度较低（26%）。

2.交叉直腿抬高试验：

患者在无症状侧进行直腿抬高试验，当未被抬起的腿出现放射痛时，即为交叉直腿抬高试验阳性。同样也提示被检者脊髓神经根受到压迫，或者为腰骶神经根性疾病。敏感度偏低（29%），而特异度较高（88%）。

3.降落伞试验（神经卡压试验）：

患者取坐位，检查者一手使患者屈曲颈椎及胸椎，另一只手使患者在髋关节屈曲、膝关节伸直的情况下背屈踝关节。当被检者出现由腿部传导至膝盖下的放射痛时，即为阳性结果。该实验提示患者可能存在腰神经根病或者坐骨神经痛。敏感度为44%，特异度为58%。

4.股神经牵拉试验（Ely试验、股交叉试验）：

患者俯卧位，检查者使患者膝关节屈曲大于90°后，伸髋。当患侧股内侧及前侧、背部出现疼痛时，结果即为阳性。也可以行交叉股神经牵拉试验。

5.小关节面研磨试验（伸展负荷试验，Kemp试验）：

患者取坐位或站位，检查者在患者同侧肩部加压的同时，使其腰椎伸展、旋转并向侧方屈曲。当出现下背部非放射性疼痛时提示小关节面病，放射性疼痛提示间盘疝出。

6.Waddell征：

检测非器质性（心理因素）所致的下背部疼痛。转移注意力、过度反应、区域分布异常、模仿实验等异常表现。

7.Pateick/屈展外旋（FABERE）试验：

患者仰卧位，被检查侧肢体踝部置于对侧膝盖上，检查者一手加压于对侧髂骨以固定骨盆，另一手屈曲、外展、外旋被检查侧髋关节，并在膝部加压使髋关节进一步外旋当。当腹股沟或髋部出现疼痛时，提示髋关节病。

8.梨状肌/屈展内旋（FAIR）试验：

患者健侧卧位，检查者使患者屈髋60°并屈膝，并在膝关节处向下加压。当梨状肌附近出现疼痛症状时，为阳性症状，多为梨状肌痉挛或紧张引起的疼痛。

9.Thomas试验：

患者仰卧位，检查者屈曲患者一侧髋关节，使膝关节尽量贴近胸部，保持腰椎伸展，患者保持髋关节向胸部屈曲，另一侧髋关节应保持平贴于床面。当出现平贴于床面的髋关节屈曲提示髂腰肌痉挛。

10.拾物试验：

患者直立位，嘱其拾起地上物品，正常能弯腰拾起者，为阴性，若出现屈髋、屈膝、腰背挺直、一手扶膝关节等症状，即为阳性体征。多见于胸腰椎结核、腰椎强直等。

11.骨盆倾斜试验：

患者侧立位，在髂前上棘和髂后上棘连线上粘贴一直尺，嘱被检者弯腰，当直尺稍倾斜或者无倾斜时，说明患者利用腰椎弯曲来减少骶髂关节活动，如果直尺倾斜，说明腰椎挺直而骨盆倾斜明显，说明弯曲中心在髋关节，提示骶髂关节病变可能。

12.抱膝试验：

患者仰卧位，嘱被检者双手抱膝，使髋、膝关节尽量屈曲，如有腰肌劳损、胸腰椎结核、骶髂关节疾病等，患处出现疼痛。腰椎间盘突出者，一般不出现疼痛症状。

13.Goldthwait试验：

患者仰卧位，双下肢伸直，检查者右手触诊腰椎棘突，左手做直腿抬高试验，在一侧抬高过程中，若未触及腰椎运动而患者已感觉疼痛，提示可能有骶髂关节或该关节韧带损伤。若疼痛发生于腰椎运动之后，病变可能位于腰骶关节或骶髂关节，但以前者可能性大。若两侧对比试验，分别抬高同样高度，引起同样疼痛，说明腰骶关节病变可能性大。

14.床边试验（Gaenslen征）：

患者仰卧位，靠于床边，一侧髋与膝关节完全屈曲，另一侧下肢悬于床边外，当患侧髋关节过度伸直时，引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性体征。提示骶髂关节疾患。

（三）辅助检查

当体格检查出现阳性体征后，通常需要借助辅助检查来明确诊断。常用的影像学评估包括：X线片、CT、MRI、单光子发射计算机断层成像（SPECT）、骨密度检查、肌电图检查等等。

X线片是腰椎最基本的影像学检查，可反映腰椎生理曲度变化、畸形、失稳、椎体形态以及椎旁软组织等改变。可以明确是否为骨质增生、骨质疏松、骨折、骨肿瘤、脊柱侧凸、滑脱等疾病的初步诊断。

CT在脊柱影像学评估中发挥重要作用，可产生不同层面的脊柱横断面影像，精确判断神经根位置，可用于神经根性疼痛的诊断。同时各部位的造影也对腰背痛的诊断提供了更明确的参考，如椎间盘造影、脊髓造影、胸腰椎小关节造影、硬脊膜外造影、神经根造影、脊髓动静脉造影等。

MRI在显示软组织方面具有独特优势，可区分椎间盘的髓核和纤维环、显示韧带。MRI可直接从矢状位和冠状位显示椎管狭窄等情况。MRI不产生电离辐射，安全性较高，可用于腰背痛的诊断、严重程度和恢复情况的评估、治疗目标的制订等。

SPECT可用于全身性骨骼显像，明确不易被发现的骨折、感染、骨肿瘤以及肿瘤分期。

骨密度检查可用于确定患者有无骨质疏松的情况，以排除骨质疏松性腰背痛。目前常用的骨密度测量技术包括双能X线骨密度测量（DXA）、四肢DXA（pDXA）和定量CT等。心理评估临床实践中需要重视心理因素在急性腰背痛功能障碍发展中的重要作用，在腰背痛未缓解时对患者进行心理因素的评估。

肌电图同样作为腰背痛的重要辅助检查之一。当患者存在明确的神经肌肉疾病时，或出现肌肉萎缩现象时，可以应用下肢肌电图明确是否为神经源性损害。为明确诊断提供了良好的先决条件。

除了一些物理检查外，同样化验检查也是辅助临床医师诊断腰背痛的另一最佳帮手。常见的为：类风湿确诊时，需要类风湿因子、抗核抗体、C反应蛋白等指标作为支持。骨肿瘤确诊时，需要甲胎蛋白、癌胚抗原、前列腺特异抗原等作为诊断依据。

当以上辅助检查不支持明确腰背部诊断时，还可以考虑腰椎组织活检、椎管内腔镜检查。

四、康复评定

（一）疼痛评定

视觉模拟评分法用于疼痛的评估。在国内外临床使用较为广泛，基本的方法是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为0分端和10分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。临床使用时将有刻度的一面背向病人，让患者在直尺上标出能代表白己疼痛程度的相应位置，医务人员根据患者标出的位置为其评出分数，临床评定以0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，大于8分为差。

（二）功能障碍评定

腰痛最常用的功能障碍评定量表为Roland-Morris功能障碍调查表（RMDQ），包括行走、站立、弯腰、卧床、穿衣、睡眠、生活自理、日常活动等八个方面，每个问题的回答为“是”（1分）或“否”（0分），各问题总分即为实际得分；最低分0分，最高分24分，分值越高表示功能障碍越严重，具体见表10-1-1。

表10-1-1　Roland-Morris功能障碍调查表（RMDQ）

[插图]

（三）肌力评定

国际上普遍应用的肌力评定为徒手肌力检查方法，该方法是1916年美国哈佛大学矫形外科学教授Robert Lovett提出来的。此检查方法是根据受检肌肉或肌群的功能，让患者处于不同的受检体位，然后嘱患者分别在减重、抗重力和抗阻力的条件下做一定的动作，按照动作的活动范围及抗重力或抗阻力的情况将肌力来进行分级的。腰痛患者主要检查躯干肌群的肌力（具体方法见《康复评定学》）。

（四）关节活动度测量

关节活动范围的测定是评定腰痛患者运动功能损害的范围与程度的指标之一。其主要目的是：确定躯干是否有关节活动受限；确定关节活动受限的程度；确定适宜的治疗目标，判定可能康复的程度；为选择适当的治疗方式、方法提供客观依据。躯干关节活动度测量具体方法见《康复评定学》。

（五）日常生活自理能力评定

日常生活自理能力评定是指评定患者日常生活的需要每天所进行的必要活动的能力，包括进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿衣等，功能性移动包括翻身、从床上坐起、转移、行走、驱动轮椅、上下楼梯等。目前国内外最常用的日常生活自理能力评定方法为巴塞尔指数（Barthel index），根据巴塞尔指数记分将日常生活活动能力分成良、中、差三级：＞60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；60～41分为中，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；≤40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。

（六）生活质量评定

生活质量评定常用的评价方式为健康调查量表36 （36-Item Short Form Health Survey，SF-36），SF-36是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，被广泛应用于各类人群的生活质量测定，它从生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。

（七）心理评定

腰痛的发生、发展以及各种治疗的反应与患者心理状态密切相关，尤其是抑郁和焦虑，故对这类患者进行心理评定是很必要的。国内外评估患者的抑郁和焦虑状态常使用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）。

五、康复治疗

（一）运动疗法

1.抗阻运动（resistance exercise）

腰腹部的抗阻运动是治疗腰痛患者的常用治疗方式之一。Wewege M于2018年发表了抗阻运动治疗非特异性腰痛的Meta分析，纳入6篇随机对照试验，结果显示：与对照组相比，抗阻运动可改善腰痛患者的疼痛程度，且提高生活质量。另一项系统评价与Meta分析纳入了11篇随机对照试验，涉及到885名腰痛患者，结果证实抗阻运动可显著改善腰痛的疼痛程度，但存在中度程度的异质性（I2=66.4%，P＜0.01）。

2.有氧训练（aerobic exercise）

有氧训练是指人体在氧气充分供应的情况下进行的运动锻炼，需全身大肌肉参与，中等强度的持续运动。国内外物理治疗师经常会推荐各类患者进行规律的步行、游泳、慢跑等中等强度的有氧训练。Meng等一项系统评价与Meta分析纳入了8篇队列研究，结果显示有氧训练可显著减轻腰痛患者的疼痛程度、改善腰部功能障碍。而另一项系统评价与Meta分析纳入了四篇随机对照试验，结果显示单纯的有氧训练有减轻腰痛患者疼痛程度的趋势，但统计学没有差异。

3.核心稳定训练/运动控制（core stability exercise/core control）

核心稳定训练/运动控制在运动医学与康复医学领域受到广泛的关注，尤其是对于慢性腰痛的干预与研究。这类训练方法不仅训练躯干的浅层肌肉，更重视躯干深层肌肉的运动控制训练。2008年至2018年，发表纳入随机对照试验的系统评价与Meta分析有六篇，他们的研究结果均表明核心稳定训练/运动控制均可显著减轻腰痛患者疼痛程度，改善患者的腰部功能障碍。其中王雪强及其同事完成的“核心稳定训练对比常规训练的Meta分析”，研究结果显示，与常规运动训练相比，在短期随访（小于3个月）中核心稳定训练治疗慢性腰痛患者能明显减轻疼痛和提高腰部功能（Ⅰ级证据）。2016年一项运动控制的Cochrane系统评价纳入29篇随机对照试验，包含2 431名患者，研究结果显示运动控制对比电疗，可显著改善腰痛患者疼痛程度。另一项Meta分析纳入了16篇随机对照试验，研究结果显示，运动控制改善腰痛患者疼痛程度或改善腰部功能障碍指数，分别显著优于常规运动训练、脊柱手法治疗。

4.牵伸训练/柔韧性训练（stretching exercise）

牵伸训练/柔韧性训练可提高关节活动度、改善肌肉的柔韧性。腰椎的关节活动度受限或肌肉柔韧度下降会导致脊柱出现不良姿势，同时诱发腰痛。而腰痛的发生，又将进一步导致姿势的不良，进而加重肌肉的失衡。故牵伸训练/柔韧性训练是治疗腰痛患者的常用治疗方式之一。Keane LG将29位腰痛患者随机分为对照组、水中牵伸训练组，陆地牵伸训练组，接受12周的牵伸训练，每周牵伸2次，每次30min，结果显示陆地牵伸训练组和水中牵伸训练组在改善疼痛程度和腰部功能障碍指数显著优于对照组。Lawand等将61位慢性腰痛分为牵伸训练组和等待训练组，进行12周的牵伸训练干预，结果发现牵伸训练组对比等待训练组，可显著减轻疼痛程度、改善腰部功能障碍和生活质量。

5.瑜伽

瑜伽起源于古印度，目前瑜伽作为一种时尚的健身方式风靡全球，可改善人体生理、心理、情感和精神方面的功能，是一种达到身体、心灵与精神和谐统一的运动方式。近十年，发表纳入随机对照试验的系统评价与Meta分析有4篇，研究结果都显示瑜伽能够有效治疗腰痛的疼痛程度，并提高患者的生活质量。2017年Wieland LS等报告一项瑜伽治疗腰痛的Cochrane系统评价，纳入12篇随机对照试验，包含1 080名患者，研究结果显示：对比非运动训练组，瑜伽可显著改善腰痛患者疼痛程度和背部功能障碍。Holtzman等发表的Meta分析，纳入8个随机对照试验，研究结果显示：瑜伽在改善腰痛患者疼痛程度和背部功能障碍方面，显著优于其他运动训练、健康宣教、牵伸训练和等待训练组。

6.普拉提运动（Pilates exercise）

普拉提运动作为一种新型的治疗性运动，正逐渐被康复医学和运动医学领域所了解和接受。普拉提运动是强调在人体中立位的身体姿势基础上，通过大脑意识控制，流畅的身体动作和正确的呼吸达到增强身体的控制和平衡能力的全身运动。Lin等一项系统评价纳入了8篇随机对照试验研究，结果显示，对比常规治疗，普拉提运动可显著减轻腰痛患者的疼痛程度、改善腰部功能障碍（Ⅰ级证据）。Wells等完成的系统评价纳入14个随机对照试验，结果显示，普拉提运动在减轻腰痛患者的疼痛程度、改善腰部功能障碍方面，显著优于常规治疗，普拉提运动和按摩治疗、其他形式的治疗性运动具有同等的治疗效果（Ⅰ级证据）。Miyamoto等报告的系统评价和Meta分析的结果和Wells等结果一样。

（二）手法治疗

1.关节松动术

关节松动术是一类用于改善关节功能障碍如关节活动受限、疼痛的手法治疗技术，它是康复治疗技术中的基本技能之一。目前康复治疗中常见关节松动术有：Maitland松动术、Kaltenborn松动术和Mulligan松动术。2018年Coulter ID等报告一项关节松动术治疗腰痛的系统评价与Meta分析，纳入51篇随机对照试验，研究结果显示：对比其他治疗组，关节松动术可显著改善腰痛患者疼痛程度和背部功能障碍。

2.麦肯基力学诊断治疗技术（McKenzie mechanical diagnosis and therapy）

麦肯基力学诊断治疗技术简称麦肯基疗法，从检查到分类、诊断到治疗都有独到的诊疗系统，它是治疗颈腰痛较为简单实用的物理治疗技术。2018年Lam OT等报告一项麦肯基疗法治疗腰痛的系统评价与Meta分析，纳入17篇随机对照试验，研究结果显示：对比单纯运动训练组，麦肯基疗法可显著改善腰痛患者背部功能障碍。

（三）物理因子治疗

1.低频电疗法（low frequency electrotherapy）

低频电疗法是指应用频率1 000Hz以下的电流治疗疾病的方法，可用于治疗急、慢性疼痛。目前治疗腰痛常见的低频电疗法为经皮神经电刺激疗法。Khadilkar等报告的Cochrane系统评价纳入了4篇高质量的随机对照试验研究，包含585名慢性腰痛患者，结果显示，对比安慰剂组，经皮神经电刺激疗法并未显著改善腰痛患者的疼痛程度、腰背部功能障碍和生活质量（Ⅰ级证据）。Jauregui等一项Meta分析纳入了9篇随机对照试验和队列研究，结果显示，干预前后相比，经皮神经电刺激疗法可减轻腰痛患者的疼痛程度。

2.中频电疗法（medium　frequency electrotherapy）

中频电疗法是指应用频率1～100kHz的电流治疗疾病的方法，常用于治疗疼痛。目前治疗腰痛常见的中频电疗法为干扰电疗法。Albornoz-Cabello等将64名腰痛患者随机分为常规治疗组、干扰电治疗组，接受2周的干预，结果显示干扰电组在改善疼痛程度和腰部功能障碍指数显著优于常规治疗组（Ⅱ级证据）。Corr ê a JB等将150名腰痛患者1∶1∶1随机分为1kHz干扰电组、2kHz干扰电组和安慰剂组，接受12次的干预，结果显示1kHz干扰电组在改善腰部、胫骨前肌压痛阈值显著优于安慰剂组，但三组在主要评价指标（视觉模拟疼痛评分、腰部功能障碍指数）中并无显著性差异。

3.高频电疗法（high frequency electrotherapy）

高频电疗法是指应用频率100kHz以上的电流治疗疾病的方法，可用于治疗急、慢性疼痛。目前缓解腰痛常见的高频电疗法为短波疗法、超短波疗法和微波疗法。Chou R等完成的一项非药物治疗腰痛的系统评价，结果发现短波疗法并未改善腰痛（Ⅰ级证据）。Durmus等将39名腰痛患者随机分为运动训练组、运动训练+微波疗法组，接受6周的干预，每周干预3次，结果显示两组在改善疼痛程度、功能障碍指数、抑郁、生活质量并无显著性差异。

（四）中国传统治疗方法

1.中药口服及外敷治疗

对于急性腰部软组织损伤导致的疼痛，早期积极治疗至关重要，一旦延误治疗，可能会转变为慢性腰痛。腰痛急性期可口服中药或外敷中药制剂缓解。如报道盘龙七片治疗急性腰背部软组织损伤可以有效缓解患者腰背部疼痛，改善腰椎功能。盘龙七片方中的川乌、草乌有效成分为乌头碱，其对垂体-肾上腺皮质系统具有兴奋作用并且具有较强的表面麻醉作用，另外秦艽、络石藤、五加皮、缬草八里麻、竹根七、羊角七、过山龙等成分具有止痛作用。并且研究发现盘龙片直接外敷患处，则有效的促进局部血液循环的作用，加速炎性因子和血肿的吸收，从而起到镇痛消肿化瘀的功效。

2.太极拳

太极拳（taijiquan）作为一种包含东方理念的运动形式，是一种身心运动锻炼，符合人体生理和心理的要求，对人类个体身心健康以及人类群体的和谐共处，有着极为重要的促进作用。2011年，Hall等在国际上设计了第一篇关于太极拳治疗腰痛的随机对照试验，将160名腰痛患者随机分为太极拳训练组、等待治疗组，接受10周的干预，结果显示，对比等待治疗组，太极拳训练组可显著减轻疼痛程度、改善腰部功能障碍指数、睡眠质量（Ⅱ级证据）。另一项随机对照试验结果显示，对比等待治疗组，太极拳训练组可显著改善腰痛患者的疼痛程度。

3.针刺

针刺（acupuncture）是指在中医理论的指导下把针具按照一定的角度刺入患者体内，运用捻转与提插等针刺手法来对人体特定部位进行刺激从而达到治疗疾病的目的。2015年Liu完成了针刺治疗腰痛的系统评价，结果显示，对比不治疗或其他治疗组，针刺可显著改善慢性腰痛患者的疼痛程度和腰部的功能障碍（Ⅰ级证据）。此外，另外三篇系统评价与Meta分析的结果都显示针刺可显著改善慢性腰痛患者的疼痛程度和腰部的功能障碍。

4.健身气功

健身气功（qigong）是一种中国传统的保健、养生、治疗疾病的方法。健身气功以呼吸的调整、身体活动的调整和意识的调整（调息，调身，调心）为手段，以强身健体、防病治病为目的的一种身心锻炼方法。2016年Teut等在设计了一篇关于气功治疗慢性腰痛的随机对照试验，将176名腰痛患者随机分为等待治疗组、瑜伽干预组和气功干预组，接受3个月的干预，结果显示，对比等待治疗组，气功干预组可显著减轻疼痛程度、改善腰部功能障碍指数（Ⅱ级证据）。另一项随机对照试验证实气功干预对比运动训练治疗慢性腰痛患者的疗效，结果发现气功干预在改善慢性腰痛患者的疼痛程度、腰部功能障碍指数并未优于运动训练。

（五）健康宣教

健康宣教（education）不仅可以让慢性腰痛患者对疾病有正确的认识，而且可贯穿于腰痛的预防、治疗、康复整个过程，是物理治疗师维护患者健康、改善功能障碍的重要手段。2018年8月Tegner等在一项系统评价和Meta分析纳入了7篇随机对照试验研究，结果显示，在接受健康宣教后以及随访3个月，健康宣教可显著减轻腰痛患者的疼痛程度、改善腰部功能障碍。

六、预防

大量的文献对腰背痛的预防提出了建议，包括鞋垫、腰围固定、腰部肌肉训练、教育、安全带等。尽管对于腰背痛的预防措施种类较多，但多是针对发生腰背痛风险的因素进行干预或限制，如通过特殊的设备器材（支撑脊柱的支具）避免脊柱的过度负荷等，这些措施被认为是被动的、表面的、缺乏持久效果的方法。2016年的一篇综述（21项研究，30 850名患者）得出单独或与教育相结合的锻炼才能有效预防腰痛，而其他干预措施，包括单独教育、安全带和鞋垫等均不能完全预防腰背痛。

（一）教育

教育一直是针对急性、亚急性和慢性腰痛患者的传统干预措施，它对于预防腰背痛同样有重要的意义。在骨科物理治疗专家公认的患者教育策略中，最主要的两条是“病人在家庭护理的治疗教育方案”和“预防复发的建议和策略”。教育可使患者避免或减少日常生活中错误的脊柱运动模式，减少对腰背痛的心理恐惧。有研究表明运动联合教育比单独运动可降低10%的腰背痛发生率。

（二）锻炼

Choi针对预防腰背痛复发开展对运动训练的随机对照试验效果进行系统综述分析，包括力量、耐力和有氧代谢活动在内的治疗，这些运动可在患者住院期间进行，也可在出院后继续进行，证据显示患者出院后的运动训练可有效地预防腰背痛的复发。运动训练包括对脊柱两侧肌肉不平衡的调整、骨盆倾斜的调整等；另外，中国传统导引术，如太极等对脊柱的平衡起到积极的影响，进而预防腰背痛的发生。

总之，复发性、慢性腰背痛的发病率高且治疗成本高昂，临床医生对此应高度重视，采用合理的干预措施来预防腰背痛的复发并阻止演变成慢性腰背痛，才是解决腰背痛的关键。