诺乂尅周刊第一九二期

山东省立第三医院疼痛科

目 录

一、科室动态

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

四、诗词赏析

五、《疼痛康复指南》学习

第二篇　疼痛康复常见疾病

第九章　上肢

第五节　腕管综合征

一、科室动态

山东省立第三医院疼痛科走进银山镇中心卫生院！

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

四、诗词赏析

五、《疼痛康复指南》学习

第二篇　疼痛康复常见疾病

第九章　上肢

第五节　腕管综合征

第五节　腕管综合征

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是指由于多种原因引起腕管内压力增高，压迫正中神经，引起腕部以下正中神经支配区域感觉或运动功能障碍的一系列综合征，是最常见的单一周围神经卡压性疾病（彩图9-5-1）。欧洲最新流行病学调查结果显示：CTS患病率约为5%，女性患病率是男性的2～4倍，不同年龄均可发病，发病高峰年龄为45～54岁。我国CTS发病率尚无明确统计，国内一项调查研究结果显示：CTS患者中，女性约占85.9%；主要发病职业为蓝领工作者（约占50.3%），其次为白领、农民和家庭妇女；双侧发病者居多，约占总发病人数的73.4%。

[插图]

图9-5-1　腕管综合征

一、CTS发病危险因素

CTS发病受多因素影响，其危险因素可分为职业性和非职业性两方面。

（一）职业性因素

职业性因素是CTS发病的重要危险因素，尤其是长时间、重复性或过度用力的腕/掌部职业劳动。美国骨科医师学会（AAOS）腕管综合诊疗指南指出：从事园艺工作、流水线工作、计算机工作、操作振动机器的工作和用力抓握或拉拽工作的人群，患病风险显著提高。

（二）非职业性因素

1.性别

国内外研究均表明女性CTS发病率高于男性，考虑可能与女性腕管横截面积较小及激素水平变化有关，围绝经期、妊娠伴随的水肿和激素水平变化可使CTS罹患风险增加。

2.年龄

CTS的发病率和患病率都随年龄增长而上升，可能是因为骨质增生缩小了腕管的容积。

3.肥胖

肥胖可增加CTS发病风险，可能因为肥胖者腕管内脂肪组织沉积，内容物增多导致腕管内高压。

4.糖尿病和甲状腺功能减退

糖尿病和甲状腺功能减退常导致多发性周围神经病变，代谢因素造成的损害使神经对压迫刺激更为敏感。

5.炎性病变

骨性关节炎由于骨赘的生长造成腕管容积下降；类风湿性关节炎、肌腱炎等由于屈肌鞘滑膜的炎性病变引起腕管内容物相对增多，造成腕管内高压。

6.外伤、占位性病变或先天畸形

包括前臂或腕部骨折、腕骨脱位或半脱位、屈肌支持带增厚；局部占位（神经瘤、脂肪瘤、腱鞘囊肿）、滑膜增生（非特异性滑膜炎）、痛风石；腕骨变异、肌肉位置变异（蚓状肌肌腹过高或屈指肌肌腹过低）等。

7.其他

部分研究表明，透析或静脉曲张、纤维肌痛、淀粉样变、雷诺病等也与CTS发病风险增加有关。

二、发病机制

腕管是一个由屈肌支持带与腕骨围成的解剖空间。屈肌支持带近端附着于舟骨和豌豆骨，远端附着于大多角骨和钩骨钩。正中神经与9条肌腱（4条指深屈肌腱、4条指浅屈肌腱和1条拇长屈肌腱）从腕管中穿过。研究表明，腕部处于中立位时腕管内压力最低。在CTS早期阶段，因患者腕部反复屈伸或各种原因使腕管处出现炎症，进而引起腕管内压力增高、局部神经纤维微循环障碍、神经水肿、神经传导减慢等变化；随着微循环障碍及水肿程度加重，神经内营养物质交换障碍和氧供减少，又进一步刺激腕管内结缔组织增生，加重局部炎症反应、循环障碍及神经功能受损；髓鞘和郎飞结结构逐渐被破坏，严重者最终引起压迫处正中神经轴索断裂和沃勒变性。

三、诊断标准

CTS的诊断基于病史、症状与体征、超声影像结果或电生理结果等进行综合判断。典型病例往往根据症状即可做出初步诊断。

传统上较公认的诊断标准是临床表现结合电生理检查结果。但近年来高频超声影像诊断方法以其低价、快速、简便和与电生理检查相近的诊断准确度而越来越受到临床重视。

（一）症状

CTS患者常以桡侧三个手指及环指桡侧半感觉异常（涨、麻、痛、针刺感等）为主诉就诊，偶有感觉异常累及全手掌。典型的CTS临床表现可分为三个阶段：第一阶段以夜间间歇性感觉异常为主要表现，严重者疼痛可放射至上臂及肩部，甩动手部可缓解；第二阶段日间也有上述症状发作，尤其在长时间维持固定姿势或反复进行手腕部活动可出现，并可出现持物不稳等表现；第三阶段患者出现大鱼际肌萎缩，该阶段感觉异常可消失。

（二）体格检查

1.感觉功能检查

常用的感觉功能检查为痛觉敏感度测试和两点辨别觉测试。与对侧相比的痛觉减退及两点辨别距离大于4mm为阳性。

2.运动功能检查

包括观察大鱼际的萎缩情况及拇外展肌（主要是拇短展肌）力量测试。拇外展肌力量测试时让患者抬起拇指垂直于手掌，检查者在拇指远端指骨处徒手施加阻力。运动功能异常对CTS诊断特异性达82%～99%，但敏感度低且缺乏量化手段。

3.激发试验

包括腕掌屈试验（Phalen test）和神经干叩击试验（Tinel test）。腕掌屈试验（图9-5-2）要求患者主动屈曲双腕于胸前，双手手背相对，并下压双肘关节使腕关节屈曲至最大程度，维持60s。神经干叩击试验（图9-5-3）中，检查者以食、中指轻扣手掌及腕部正中神经走行处。以上试验若诱发桡侧三个半手指出现麻木、疼痛、针刺感等异常感觉则为阳性。

[插图]

图9-5-2　腕掌屈试验

由于体格检查的敏感性和特异性差异较大，影响判断的准确性，因此不推荐单一体格检查作为诊断或排除诊断标准，但同时存在两个以上的阳性体征可作为辅助诊断依据。

[插图]

图9-5-3　神经干叩击试验

（三）神经电生理检查

神经电生理检查是最早用于CTS诊断的辅助检查，具有较高的敏感性（85%～90%）和特异性（82%～95%）。电生理检查以神经传导检测和针极肌电图为主，其中针极肌电图因其有创，且不能提高CTS诊断的敏感性，故不做常规推荐，但其在鉴别是否同时存在其他部位神经卡压或损伤方面有一定诊断价值。

国内常用的神经传导检测有三种检查方法，不同检查法测量的参数与指标有所不同。

1.常规法

在腕部刺激正中神经和尺神经，在示指和小指处记录感觉潜伏电位；在腕、肘部刺激，在拇短展肌和小指展肌处记录动作潜伏电位。若正中神经传导明显异常（包括末端感觉潜伏期和末端运动潜伏期较尺神经明显延长、波幅明显减低、F波潜伏时明显延长）则强烈提示CTS。

2.比较法

①分别在手掌第二三指间和第四五指间给予刺激，在腕部正中、尺神经处记录，比较正中神经和尺神经掌-腕混合神经潜伏时，时差≥0.4ms为异常。②分别在腕部正中神经、尺神经处给予刺激，在环指处记录，比较正中神经和尺神经环指-腕感觉神经潜伏时，时差≥0.4ms为异常。

3.节段法

在拇短展肌处记录，在腕横纹远端4cm和近端2cm之间，每隔1cm取以刺激点分别予以刺激，任何两点间潜伏时差≥0.4ms为异常。

（四）高频超声影像检查

高频超声（＞7.5MHz）对浅表身体结构可获得＜1mm的图像分辨力，其即时成像的特点能清晰显示神经形态结构、走行分布，对神经进行多维度测量。还可明确受检组织周围情况，能清晰显示痛风石、腱鞘囊肿等腕管内占位性病变，有助发现病因。在诊断CTS中的灵敏度为71.6%～83.6%，特异度为78.9%～94.8%，与神经电生理检查敏度和特异度相当；相比电生理检查，高频超声影像检查具有操作简便易行、相对价廉，快速无创的优点。因此，有学者建议在怀疑CTS时首先采用超声影像诊断，当超声诊断为阴性时再进行电生理检查。

CTS患者出现神经传导功能障碍时，其神经形态也可发生改变：正中神经在钩骨钩平面（屈肌支持带最厚处）易受卡压，由于神经纤维的损伤，此处神经扁平变细，而在卡压近端即豌豆骨平面（腕管入口处），因为神经轴突内物质堆积以及神经慢性纤维化，易形成神经瘤样的膨大结构。神经的横截面积在卡压处缩小，在卡压近端（远端有时也会）膨大是CTS患者正中神经最具特征性的影像学形态改变。

（五）其他影像学检查

1.X线：

声波不能穿透骨皮质，对骨性结构以下的组织识别能力较差，因此，对可能存在腕部创伤（骨折、脱位）或腕骨变异者，需行X线检查以明确病因。

2.MRI：

高分辨率MR对腕管横切面可清楚显示正中神经、屈肌肌腱等的大小、形态和毗邻关系，但对腕管纵切面的扫描较难精准切到正中神经的长轴上，且费用高、耗时长、患者接受度低，故不作为常规检查。

（六）分型

顾玉东结合滨田分型、Gelberman分型、朱家恺分型，提出CTS的分型与治疗方案（表9-5-1）。

表9-5-1　顾玉东CTS临床分型与治疗

[插图]

顾玉东分型在国内已广泛应用，但其治疗方案的建议仍有待商榷。根据美国骨科医师学会建议，轻、中度患者应首选保守治疗。

（七）鉴别诊断

1.神经根型颈椎病：

C6、C7神经根受压可出现前臂桡侧和手部桡侧三指的疼痛和感觉障碍，易与CTS相混淆。主要鉴别点为：①存在颈部疼痛或僵硬；②症状往往因颈部动作而加重；③可出现上肢腱反射减弱或消失。若临床表现及病史不典型，可进行肌电图检查和颈椎影像学检查以明确诊断。

2.糖尿病外周神经损害：

糖尿病基础病史，且往往表现为周围多神经病变，上肢和腿部末端均出现感觉异常症状，或出现反射减弱甚至消失。

3.甲状腺功能减退：

甲状腺功能减退病史，往往表现为多神经病变，上肢和腿部均出现症状，或出现反射减弱甚至消失。

4.手或腕部小关节骨关节炎：

同时存在小关节的疼痛、僵硬与CTS症状。

5.手或腕部小关节炎性疾病：

可引起CTS，同时存在系统性疾病表现与关节症状。

6.其他周围神经病：

正中神经在上肢其他部位出现卡压，常见于颈椎间孔内卡压（颈神经根病）、椎间孔外卡压（胸廓出口综合征）、前臂卡压（旋前圆肌综合征）。部分患者可出现双处或多处卡压，多见于老年患者。肌电图有助于鉴别诊断。

7.运动神经元疾病：

往往不出现感觉障碍。

8.尺神经压迫：

常表现为尺神经支配区症状。

四、康复治疗

CTS的治疗首先是病因治疗，对外伤或其他占位性病变治疗，对患者同时存在的其他基础病或并发症状进行治疗，如类风湿性关节炎、甲状腺功能减退、糖尿病等。

CTS的治疗方法包括非手术治疗及手术治疗。除非存在运动障碍持续进展或严重的感觉功能损伤、严重的神经电生理学改变，否则通常首选非手术治疗。常用的方法包括患者教育、支具制动、口服药物治疗、物理治疗、传统中医康复、局部注射治疗。

（一）患者教育

患者教育是治疗的第一步。教育内容应包括对CTS的本质、危险因素、发病机制、临床表现、非手术和手术治疗方案以及疾病预后的介绍。建议患者限制腕关节的全伸或全屈动作、减少腕部重体力劳动，避免腕关节长时间重复运动。CTS症状在过度用手腕后加重，休息后减轻。部分病程较短且无基础病因的年轻患者休息10～15个月后症状得到改善，说明该病有一定的自行缓解倾向。

（二）腕部支具

腕部支具治疗CTS已有四十余年历史，是CTS最常用的保守治疗方法。欧洲CTS指南将患者教育联合腕部支具列为CTS轻中度患者及急性期患者的首选治疗方案。其作用原理是腕部处于中立位时腕管内压力最低，通过将腕部固定于中立位以降低腕管内压力，促进血液循环，从而缓解正中神经压力，改善临床症状。有研究表明，支具固定治疗较单纯休息自愈效果更显著。夜间固定六周，随访三个月及18个月，治愈率分别为54%和75%。全天穿戴支具与仅夜间穿戴相比、穿戴三个月与六个月相比，功能改善均无显著差异，故推荐夜间穿戴三个月。

（三）口服药物治疗

1.类固醇类药物：

研究表明，类固醇是目前口服药物中对CTS最有效的。二周疗程（泼尼松龙20mg/d·2周+安慰剂·2周）与四周疗程（泼尼松龙20mg/d·2周＋泼尼松龙10mg/d·2周）相比，疗效无显著差异。但口服类固醇与局部注射相比效果差、毒副作用大，故不推荐长期使用。

2.其他药物：

临床上可选择的口服药物还有NSAID、利尿剂、加巴喷丁、维生素B6等，但目前尚无有力证据证明以上药物优于安慰剂。

（四）物理治疗

物理治疗因其无创、适用范围广、几乎无副作用的优点广泛应用于CTS的临床治疗。可选择的物理治疗包括低能量激光、超声波、TENS、蜡疗、体外冲击波、按摩、神经松动术及肌腱滑动手法等，其中以超声波治疗和激光治疗的临床证据最为充分，中等证据支持体外冲击波治疗疗效，物理因子治疗联合支具治疗效果更佳。

1.超声波治疗

低强度的超声波具有深层热效应，可有效改善腕部血液循环；并通过机械波对周围包括正中神经在内的软组织产生细胞层面的微细按摩作用，减轻炎症，缓解疼痛。研究表明，0.8～1.5W/cm2的超声波治疗可改善CTS患者症状，选择1MHz或3MHz的频率对治疗效果无影响。相对长时间（＞5周）的超声波治疗可显著改善CTS患者的疼痛、感觉异常、感觉麻木等症状，产生短到中期疗效，与支具联合使用效果更佳。Chang等人对患者以频率为1MHz、强度为1W/cm2、占控比为1∶4 的超声波治疗，每次5min，每周2次，治疗8周后患者主观症状显著改善，且优于传统蜡疗，研究同时证明蜡疗对CTS有治疗效果，但治疗后两者神经传导速度无显著变化。酮洛芬超声波导入效果优于单纯超声波或酮洛芬外用治疗。

2.激光治疗

低能量的红光和近红外光激光治疗，可促进正中神经髓鞘再生，恢复神经传导速度和所支配肌肉的收缩能力。短期内可改善轻中度患者的症状、功能和神经传导速度。也有研究显示，激光治疗的作用效果可达3个月。尚无研究提示激光治疗CTS的最佳剂量，但7～10J/cm2，每天10min，5天/周·2周的治疗经证明有显著疗效。

3.体外冲击波治疗

体外冲击波通过空化作用和应力作用，改善腕管内局部微循环，刺激胶原纤维形成，具有促进肌腱修复再生、稳定肌腱的作用。与类固醇注射相比，症状改善与神经电生理改变疗效相当；体外冲击波联合类固醇局部注射治疗轻中度CTS，疗效较单独使用类固醇注射更确切。目前对冲击波最佳治疗剂量尚无统一标准，多数临床试验采用0.09～0.29mJ/mm2的强度、1 000～2 000发冲击/次、每周以一次，进行1～3周治疗，取得良好效果。5～15Hz的频率均有疗效。

4.手法及运动治疗

手法及运动治疗在CTS治疗中应用广泛，主要包括腕骨松动、正中神经松动技术，肌腱滑动技术、牵伸、按摩等。腕骨松动技术通过调整腕骨间的相对位置，促进局部循环，减少腕管内组织粘连。正中神经滑动技术（肩外展外旋同时进行伸肘、前臂旋后、伸腕尺偏、伸指伸拇）和肌腱滑动技术（包括腕指屈肌腱、蚓状肌腱等）可减轻及防止正中神经和周围肌腱粘连；扩大正中神经和屈肌支持带之间的纵向接触面积，减少对正中神经的压迫；减轻腱鞘水肿；使腕管内正中神经的最大受力点重新分布，通过“挤奶效应”改善局部血运，恢复神经营养加速神经再生；通过间歇性的手腕主动活动、手指的屈曲及伸直减少腕管内的压力。

使用手法及运动治疗前，需对患者的病史、症状及体征进行详细了解，并结合必要的影像辅助检查结果后再决定是否选用。

（五）传统中医康复

CTS属中医“痹症”范畴，可采用针刺、推拿、中药熏洗等方式治疗，以达到温通经络、活血化瘀、祛风除湿的疗效。

1.针刺治疗

针刺治疗CTS广泛应用于临床，具体方法包括经典针刺手法、电针、温针灸等，均取得良好效果。结合腕部支具、激光治疗、手法按摩等，可有效改善患者症状及功能。

2.针刀治疗

随医疗技术进步而开发的现代中医治疗技术，主要针对因屈肌支持带增厚引起正中神经损伤的人群，其本质是经皮微创的软组织松解术。相较于手术治疗，针刀治疗损伤小，疗程短，操作简单，患者接受度更高。但由于普通传统针刀疗法为盲法操作，有误伤神经组织的可能，使其具有较高风险。因此，针刀操作过程应有影像学辅助减少误伤风险。

（六）介入治疗

强证据显示局部注射类固醇可减轻CTS患者的症状程度，且单次注射治疗（15mg甲泼尼龙）效果显著优于口服（25mg泼尼松龙·10天）。类固醇在CTS中的疗效机制尚不十分明确，一般认为其主要作用是减少腕管内炎症和水肿，增大腕管内正中神经、肌腱间的相对空间。由于肿胀并非CTS最主要病因，因此长期疗效相对较差，且复发率较高。

1.适应证

美国骨科医生协会推荐，在选择手术治疗之前所有患者均应考虑类固醇局部注射。适用于轻中度CTS及其他保守治疗无效患者，以疼痛和感觉过敏为主的中重度CTS患者。

2.注射剂量及频率

对CTS患者分组进行40mg、60mg、80mg甲泼尼龙单次注射后随访一年，对症状严重程度的改善方面各剂量组无显著差异。但大剂量组患者保持无症状的时间较长、一年内接受手术的概率较低。8周内分别注射1次80mg甲泼尼龙和1次盐水，对比注射两次80mg甲泼尼龙，在症状、功能、神经电生理表现方面均无显著性差异。考虑到药物毒副作用，推荐低剂量使用类固醇；两次注射治疗间的时间间隔应在2～3个月以上，总治疗次数不应超过3次。

3.进针方式

注射点通常选择在远侧腕横纹掌长肌腱（如该肌腱缺如就在环指的延长线）尺侧进针（即掌长肌及尺侧腕屈肌之间）。从远端（彩图9-5-4）或从近端进针，对疗效影响不大。超声引导下注射优于传统盲法注射，且可更快解决症状、避免损伤，即使因此增加医疗费用也应尽可能采用。

[插图]

图9-5-4　超声引导下类固醇注射治疗-远端进针示意

4.不良反应及其他注意事项：

（1）注射后2～3天内患者可能出现疼痛加重。

（2）类固醇可能损害屈肌腱及神经血管组织，甚至引起肌腱断裂及骨坏死。

（3）可能引起糖尿病患者血糖升高，可引起过敏反应或高血压，出现任一情况应立刻停止治疗。

（4）类固醇注射主要表现为短中期疗效，长期疗效较差：对中度CTS患者行40mg甲泼尼龙单次局部注射，3个月后97.3%患者症状明显改善，随访至16个月时79%患者症状持续改善，而16.6%患者症状复发。另有研究显示治疗1年后注射组与安慰剂组疗效无差别。

（5）术前接受类固醇注射可能影响手术效果，增加术后疼痛和感觉异常等症状遗留的风险。

（七）手术治疗

严重神经损伤（大鱼际肌萎缩、正中神经分布区有明显感觉减退、电生理检查属重度）或保守治疗三个月以上无效的患者应接受手术治疗。但术后仍需接受康复治疗以减少术后并发症，内容包括：

1.术后10～15日内，将手部抬高，充分休息并在可耐受程度下进行腕/指的渐进性活动，避免手/腕部重负荷；

2.控制瘢痕和水肿；

3.术后症状严重者需穿戴腕部支具；

4.进行神经-肌腱滑动训练。

（姜　丽）