诺乂尅周刊第一九一期

山东省立第三医院疼痛科

目录一、科室动态二、带状疱疹神经痛精品专科三、典型案例四、诗词赏析五、《疼痛康复指南》学习 第二篇　疼痛康复常见疾病 第九章　上肢 第四节　肱骨外内上髁炎 一、科室动态椎间孔镜克腰突 二、带状疱疹神经痛精品专科 三、典型案例 四、诗词赏析 《井赞》天井四四方，周围是高墙。清清见卵石，小鱼囿中央。只喝井里水，永远养不长。 五、《疼痛康复指南》学习 第二篇　疼痛康复常见疾病 第九章　上肢 第四节　肱骨内上髁炎 第四节　肱骨内上髁炎一、定义和术语肱骨内上髁炎（internal humeral epicondylitis），又称前臂屈肌总腱损伤或尺侧屈腕肌损伤，是由急性或慢性劳损引起的肱骨内上髁或周围软组织的炎性改变。因常见于高尔夫球运动员、学生、矿工、纺织工及家庭妇女，故俗称高尔夫球肘、学生肘、矿工肘。二、流行病学肱骨内上髁炎是老年性常见肘关节损伤，外侧发生率较高，约为内侧的4～7倍。抽烟、肥胖、反复或用力的动作都与内上髁炎有明显相关性，是导致肘关节内侧疼痛的主要原因，最常发生在桡侧屈腕肌及旋前圆肌的肌腱止点处。在普通人群中发病率为0.3%～1.1%，在高尔夫球、棒球运动员中发病率增加到13.5%～27.3%。三、生理、病因病理肘关节是一个复合关节，由肱骨下端和尺、桡骨上端构成。可分为肱尺部、肱桡部和桡尺近侧部三个关节。肱尺、肱桡、桡尺三个关节共同包在一个关节囊内，有一个共同的关节腔。肱骨内、外上髁均位于囊外。关节囊的前后壁薄弱而松弛，但其两侧的纤维层则增厚形成桡侧副韧带和尺侧副韧带。该病多因长期劳损或相关职业活动引起。肱骨内上髁为桡侧腕屈肌、掌长肌、旋前圆肌、指浅屈肌、尺侧腕屈肌的附着点。肱骨内上髁炎是由于该附着点处反复牵拉累积性损伤所致。急性损伤多因腕关节背伸、前臂半旋前位时受到肘的外翻伤力，使紧张的腕屈肌群突然被动过牵，造成前臂屈肌总腱在肱骨内上髁附着处断裂、出血或渗出等损伤；慢性损伤则多因经常用力做屈腕、屈指或前臂旋前动作时，腕屈肌和旋前圆肌反复紧张收缩，使肱骨内上髁附着处长期受牵拉，引起屈肌总腱肌筋膜的损伤而发生疲劳性损伤。急慢性损伤后，肱骨内上髁附着点出血、水肿而产生慢性炎症，血肿机化则可造成局部粘连，活动时牵拉产生疼痛。四、诊断标准（一）临床表现疼痛为主要表现，位置在前臂屈肌和旋前肌起点处，位于内上髁稍远处并在此处有压痛。最大的压痛处在内上髁以远1～2cm处。有时有尺神经激惹表现，以及内侧副韧带损伤和尺骨鹰嘴骨赘形成表现。肱骨内上髁炎在外翻受力或过度使用时常诱发。临床上要和肘关节内侧副韧带损伤、尺骨内侧关节炎或骨折、内侧三头肌肌腱的弹响相鉴别。检查时在抗阻力屈腕和旋前时可诱发症状。嘱患者将肘部稍屈旋后，握拳、屈腕，这时检查者试图伸患者腕，患者利用旋力保持原位，如果诱发旋前圆肌和屈肌起点处疼痛，表明桡侧腕屈肌受累。（二）症状患者常主诉肘关节的内侧疼痛，并可放射至前臂，当手腕用力背伸、前臂旋前时疼痛加剧，抓握物体时也会出现疼痛。（三）体征起病缓慢，症状逐渐出现，表现为屈伸腕关节时肘关节内侧疼痛或酸痛，疼痛为持续性。劳累可诱发疼痛，尤其是在做前臂旋前并主动屈腕时疼痛加重，可沿尺侧腕屈肌向下放射。严重时握力下降，屈腕无力，提水桶困难。体格检查见肱骨内上髁明显压痛，尺侧腕屈肌及指浅屈肌有广泛压痛，前臂做对抗性旋前运动时，可诱发肱骨内上髁屈肌腱起始部剧烈疼痛。主动用力伸指、伸腕的同时，前臂旋后也可诱发该部位疼痛。肘关节屈伸功能多无影响。（四）影像学表现1.X线检查一般无异常表现。同肱骨内上髁炎患者，局部可有骨膜增生改变。部分病程较长、慢性肱骨内上髁炎患者的X线片上，可看到骨质密度增高的尺侧腕屈肌钙化阴影或骨膜肥厚影像。2.超声检査超声对肌腱病的主要观测内容为肌腱厚度有无变化、回声分布和血流改变情况。该病超声主要表现为屈肌总腱肿胀、局部回声减低和撕裂，局部可探及血流信号。低回声提示胶原纤维的变性、断裂、继发肉芽组织增生，而无回声区则提示纤维结构的撕裂。严重病例可同时伴有尺侧副韧带增厚、断裂或钙化。肌腱内部出现血流信号，提示新生血管，是肌腱损伤修复的超声表现。建议应用能量多普勒探测，对血流信号的显示更加敏感。3.MRI检查在急性损伤的患者中，MRI图像显示肌腱的部分撕裂，在T2WI上增加的高信号内有点状信号，周围组织水肿，反映了肌腱内细微或部分撕裂并出血水肿的病理特性；在慢性损伤中，肱骨内上髁附着处的伸肌腱内的纤维部分撕裂，T1WI上信号增高，T2WI上信号无进一步增高。（五）临床分型本病慢性起病，临床根据表现又可分为急性期、慢性期。急性期损伤多因腕关节背伸、前臂半旋前位时受到肘的外翻伤力，使紧张的腕屈肌群突然被动过牵，造成前臂屈肌总腱在肱骨内上髁附着处断裂、出血或渗出等表现；慢性期则因肱骨内上髁附着点出血、水肿而产生慢性炎症，血肿机化造成局部粘连，活动时牵拉产生疼痛，静息时多无症状。五、康复评定（一）疼痛评定采用视觉模拟评分法评定肘关节疼痛情况。基本做法：在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。该法比较灵敏，有可比性。（二）肌力评定徒手肌力测试（medical research council，MRC）。评定患侧屈指、屈腕、握持、前臂旋前等肌力情况。（三）肌张力评定采用改良阿什沃思量表。（四）关节活动度评定采用关节活动测量仪进行主动和/或被动关节活动度评定。（五）肱骨内上髁炎疗效评定肱骨内上髁炎疗效评定常采用Verhaar疗效评价标准，见表9-4-1。表9-4-1　Verhaar疗效评价量表评分分级[插图] 六、康复治疗因该病的病因、病理及发病部位、特征均类似于肱骨外上髁炎，其临床治疗也较多类似。结合报道提示，该病的康复方法同样种类繁多，各有特色，仍缺乏统一、确切的方案。常规治疗方法同肱骨外上髁炎，多首选保守治疗，严重者亦考虑手术治疗。（一）康复目标康复目标主要是解除局部疼痛，改善肘关节功能。（二）康复治疗方法1.健康教育对于肱骨内上髁炎患者，也应给予正确的健康教育，对预防复发、防止加重、缓解症状都具有一定作用。所有的患者均应掌握这方面的常识。2.休息及局部外固定该病急性期采用局部外固定，能减轻疼痛，加速炎症的吸收，使损伤的组织在制动下得到休息和恢复，减轻损伤组织的张力，可使韧带在正常的解剖位得以修复，降低复发率，提高生活质量。通常可用护肘或护腕固定，局部制动，屈肘90°，三角巾悬吊患肢于胸前。疼痛明显者，还可采用前臂石膏托固定患肢于屈肘伸腕位2周。患者应避免进行会增加肘部应力的旋转性运动，避免反复旋转和手部握力的运动。如某一特定的活动会引起严重的肘部疼痛，或使疼痛明显加重，则应避免进行该活动，而尝试其他活动方式。3.回归社会及工作环境的改造（同肱骨外上髁炎）回归工作的建议应针对患者的实际情况进行个体化考虑。早期回归工作岗位并进行正常的日常工作对患者是有益的。如果可以避免旋转肘部动作，避免搬动重物，则可以继续工作。如职业运动员、泥瓦工等，如果可以控制其工作时长、节奏以及工作时的体位，则可以推荐其尽早回归工作，如原有工作强度患者暂时无法完成，在条件允许的情况下，应建议其选择强度更轻的工作岗位。对繁重工作任务的工作场合进行符合人体工学设计的改造，这对预防疾病的复发是有效的。一项随机对照研究提示，符合人体工学设计的工作任务可促进患者回归工作并降低慢性病程的发生率。4.运动疗法（同肱骨外上髁炎，运动方向需调整）离心运动和给予肌腱部分负荷有助于肌腱的愈合。运动治疗应在康复医学专业人员的指导下，基于康复评定结果，按照运动处方正确执行。不正确的运动可能会加重症状，甚至会使病情进一步恶化。常规训练方法如下：（1）患者在无明显疼痛前提下可进行前臂旋后肌的等长收缩锻炼，不产生关节运动；（2）被动牵拉训练：在无明显疼痛的前提下，治疗师一手握住上臂，另一手使腕关节屈曲，前臂完全旋后，肘关节屈曲，然后牵伸肘关节使其伸直，重复数次。每个动作重复5～10次，每日练习至少2次。疗法主要采用增强肌力的训练，加强前臂屈肌群的训练，重点训练屈腕、屈指功能，同时也要注意伸腕与前臂旋前的训练。目的在于重新恢复肌肉的力量平衡，提高肘关节活动的协调能力，解除伸腕肌的痉挛、肌腱的粘连，改善肌肉、骨骼、组织系统的紊乱状态，促进断裂组织的修复，从而达到止痛的作用。5.手法治疗（同肱骨外上髁炎）康复治疗学中运动手法治疗有别与传统推拿手法治疗概念。该法多以动态关节松动术为特点，突出运动康复。对患肢进行单次动态关节松动术，分别包括对肘关节、腕关节、前臂旋前、旋后的松动治疗，手法又分为主动对抗、被动牵拉、肌肉放松三部分。报道提示该法可以有效改善患侧的握力情况以及缓解疼痛症状。6.物理因子疗法一些研究已经报道了物理疗法的良好效果，在短期随访中理疗比休息及减少活动更为有效。物理因子治疗即是通过物理光热电等媒介，作用于皮肤表面，通过改善局部血管壁的微循环，从而缓解紧张的肌张力，张力压迫导致的局部水肿也能得到吸收和缓解。该疗法均能能否起到治愈本病的效果还尚待明确。（1）热疗多种热疗法可通过改善局部血液循环、缓解肌肉痉挛改善疼痛。一项发表于2006年的Cochrane系统评价认为，对于3个月以内的疼痛患者，热敷治疗如蜡疗可有效缓解疼痛并改善功能，但这种获益较小且不持续。（2）中频电疗法中频电刺激临床应用于肌疾病较广，疗效报道不一。一定程度上也可有效缓解肱骨内上髁炎患者的疼痛症状。较常使用的仍是经皮神经电刺激及干扰电治疗。两项针对慢性疼痛的研究，其中一篇认为TENS的效果要优于安慰剂，而另一篇则认为TENS和假TENS治疗在结局上无显著差异。（3）冲击波治疗体外冲击波疗法同样被建议作为治疗肱骨内上髁炎的首推重要方法。利用冲击波在液电能量转换及传递过程中，造成不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，从而松解粘连，同时受冲击部位组织微循环加速，改善局部组织血液循环，痛阈逐渐提高，从而缓解疼痛，达到治疗目的。目前许多研究表明，冲击波可以通过影响微循环促进新生血管，从而改善疼痛。而且体外冲击波可以通过改善局部微循环来减轻各种肌腱疾病的疼痛，这与相关的动物研究观察相一致。（4）弱激光治疗利用632～904nm的单波长光，直接作用于身体表面病损区域。Unlu等的随机对照研究证实，弱激光治疗可在3个月后显著改善肱骨内上髁炎患者的疼痛和活动障碍状况，且这一效果与超声治疗相当。（5）超声治疗Ansari等发表的一篇小样本随机对照研究认为，连续性超声波治疗对改善“高尔夫球肘”患者的功能显著有效。超声治疗常用于多种肌肉骨骼疼痛综合征的治疗，可单用或与其他物理治疗方法联合应用，其作用可能是由于对深层组织加热所引起的。7.传统中医康复（1）针灸治疗同样，针灸治疗肱骨内上髁炎的研究，亦较丰富。操作简单，经济廉价，效果明确，在临床应用广泛。目前，针灸对肱骨外上髁炎治疗的研究，多集中于临床经验的总结，疗效标准不统一，对其作用机制的研究还有待于进一步研究。以痛点及周围取穴，配曲池、手三里、合谷等穴，得气后留针30min，每日或隔日1次。（2）小针刀治疗针刀疗法是中西医结合的新疗法，已被广泛、成熟地应用于治疗肌骨疾病。随着技术的不断发展，针刀疗法也趋于多样化。针刀核心操作步骤一致，多遵循朱汉章老师的“四步进针法”，即定点（寻找压痛点）、定向（确定进针的走向）、加压分离、刺入。其中定点较为重要，朱汉章老师在论著《针刀医学原理》中明确提出定点的正确与否直接关系到治疗疾病的效果。肱骨内上髁炎基本操作：将患者肘关节屈曲90°放于手术台上，局部麻醉，术者左手拇指在桡骨粗隆处将肱桡肌拨开，将小针刀沿肱桡肌内侧缘刺入，直达肱桡关节滑囊和骨面，做切开剥离2～3针，出针，无菌纱布覆盖针孔后患肘屈伸数次。然后，针体成45°用横行铲剥法松解。术毕刀口处局部无菌敷贴。（3）推拿手法治疗推拿手法治疗可以改善前臂肌痉挛，消除前臂屈肌因痉挛而产生的张力，达到放松肌肉、舒筋通络、调和气血、松解粘连、消肿止痛之效。2009年发表的一篇Cochrane系统评价认为，推拿、按摩治疗肘关节肌腱病，中等程度优于关节松动术、放松治疗、物理治疗、针灸治疗、假激光治疗及自我护理教育。如弹拨法以右侧为例，医者与患者相对而坐，医者左手握患者患肢，右手在肘关节内侧痛点先用指揉法放松周围软组织，然后用单侧拇指垂直屈肌附着点行分盘手法，以松解周围粘连；肘旋后过伸法，则患肢取旋后位，掌心向上，医者右手拿患者患侧手腕，左手托肘尖，使患肢旋前屈肘，然后旋后伸肘，同时左手向上用力推托肘尖，随之可听到肘内侧有撕布样的声响。8.药物治疗（1）非甾体抗炎药：可用于短期缓解症状，但不能改变长期结果。在Pattanittum等研究中，他们发现即使非甾体抗炎药的效果优于安慰剂，但是口服和外用非甾体抗炎药并没有区别，且它在理论上有影响肌腱愈合的风险。 （2）局部封闭：是治疗肱骨外上髁炎的一种常用而行之有效的方法，有学者甚至认为局部封闭治疗是保守治疗肱骨内上髁炎的首选治疗，已为临床广泛应用。而封闭用药目前尚未统一，现在多使用曲安奈德配合利多卡因，或泼尼松龙加普鲁卡因治疗肱骨内上髁炎。长效激素，抗炎作用强而持久，能减少局部渗出，加速炎症的吸收，促进炎症的消散和组织损伤的修复，而利多卡因是一种表面麻醉药物，能在短时间内有效地缓解疼痛，两者混合应用可起到很好的消炎镇痛作用。局部注射可抑制成纤维细胞和毛细血管的增殖，抑制肉芽组织的形成。但是，激素治疗是以炎症为病理基础的，注射类固醇类激素可暂时缓解疼痛，但可能加重局部肌腱组织坏死甚至导致脂肪和肌肉萎缩。一些有关肌腱炎的随机对照试验表明，皮质类固醇类激素的注射在短期内可有效的减轻疼痛和改善功能，然而在中、远期它们将失效。（3）富血小板血浆（PRP）已被广泛用于骨科疾病，如肌腱、韧带、软骨以及其他软组织损伤的治疗。PRP是从全血中提取出来的血小板浓缩液，这些血小板中含有α颗粒，包括转化生长因子β、血小板源性生长因子、胰岛素样生长因子-Ⅰ、成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子及肝细胞生长因子，这些生长因子用于组织修复。这些生长因子之间相互联系，并且激活了目标蛋白表面受体上的细胞内信号通路，诱导蛋白的再生过程。同时PRP也包含了诸如纤维蛋白、纤维连接蛋白、黏连蛋白和凝血酶致敏蛋白等，它们的作用是连接细胞，对成骨细胞、成纤维细胞、核上皮细胞的迁徙有重要作用。这表明包括生长因子在内的血小板浓聚物激活了不同的细胞组织修复，从而促进骨和肌腱等软组织的再生。也有研究观察应用PRP注射治疗肱骨内上髁炎，疗效尚未统一，且病例量较少。七、预防保健症状轻微者可自愈；如果反复发作，持续性疼痛、无力，甚至手中物品可突然掉在地上，应及早就医。打高尔夫球或羽毛球时，宜选择质地轻、弹性佳、品质优良的球拍，以减轻手臂的负担；买菜时，应尽量使用推车，少用提篮；提壶、倒水、拧衣物及手提重物时要注意手腕姿势，不可背屈；使用拖把拖地时，腿部略弯，以腰腿力量带动肩膀、手臂，而非仅用手臂的力量拖动。如有症状，应尽可能减少工作量，以免病情恶化。（朱咏梅）