医疗文书的价值

green儿科医生

【green儿科医生日记】Day1321

2026-05-13，星期三，东莞，晴

今天下午的业务学习是有关医疗文书的书写，医疗文书包含病历及与诊疗有关的所有单据。病历是特殊的文件，除了真实记录病人的病情变化，诊断与治疗情况，还具有法律效力。

不论门诊还是住院，医生接诊，需要仔细询问，认真体格检查，必要的化验检查，综合判断，做出最后诊断，制定诊疗方案。每一步都要有记录，有迹可循。

一个儿科医生一天的工作量，有一半时间在写，写病历写处方，写病程记录，写出院小结。有人说医生护士上班，雨淋不着，太阳晒不着。每天面对电脑，对眼睛的伤害很大。

不管有任何理由，病历一定要及时完成。医疗关系生命安全，来不的半点马虎！

医生护士的工作，每天除了日常的接诊患者，还有许多需要记录的。病历就是诊疗过程中最重要的文书，每次接诊都要记录。

今天的讲座是医务科长授课，从临床实际出发，结合案例，解读客观真实及时记录病历的重要性。写好病历，既是工作需要，又是保护自己的依据。

遇到出现纠纷，打官司就是打病历。所以要重视病历质量，及时完成，前后记录要一致。不能随意涂改，不得隐匿，不向无关的人透露记录内容。

正常的病历记录，反应疾病的演变过程，每个人的写作习惯，用词用语不完全相同。需要清晰表达，语句通顺，避免复制粘贴。完成后需要认真审核，确认无误及时提交。