电锯掠过眼眶的残局

甘肃省二院眼眶病专科

　　电锯惊魂，不仅仅是惊魂，当电锯掠过眼眶穿入颅内，会是怎样的后果？

　　患者李某，女，57。患者于入院前9小时使用电锯时伤及头面部，自右眼上睑、鼻根部至左眼上睑大面积撕裂伤，伤口深至额窦、眶腔，伤口紊乱伴出血，伤后自觉双眼睁眼困难、右眼视物不见，伴头痛、恶心，无呕吐，立即送至当地医院，行头颅＋眼眶CT提示“右侧眼球变扁，球内积血；双侧眼睑肿胀、积气。双侧眶内侧壁结构紊乱，左侧眶外壁骨折；双侧额窦、筛窦壁骨质结构紊乱，腔内多发骨碎片；鼻窦积液。左侧额叶挫裂伤；蛛网膜下腔出血”，给予破伤风肌注、止血等对症治疗后建议转至我院手术治疗。为求进一步详细诊治，遂至我院急诊，以“双侧眶骨骨折”收住入院。

专科检查：右眼视力NLP,左眼床旁视力粗测正常，双眼眼压无法配合，右眼上睑、鼻根部至左眼上睑大面积撕裂伤，伤口深至额窦、眶腔，伤口紊乱伴出血，双眼眶周肿胀明显，右眼上睑抬举不能，局部睑板缺失，结膜撕裂，角膜下方5-7点位呈锯齿状破裂，眼球塌陷，眼内容物脱出，眼内结构不清；左眼上睑下垂，上睑可见一长约3. 5cm横行裂伤，角膜透明，结膜无充血，瞳孔圆，约2. 5mm大小，对光反射正常，余后组织结构查体暂不配合；双眼各方向转动受限；右眼眶压Tn-1,左眼眶压Tn.

　　眼 眶 平 扫 + 薄 层 示 诊 断 意 ⻅ ：

1 . 额 ⻣ 、 左 侧 额 ⻣ 眶 突 、 双 侧 眼 眶 内 侧 壁 、 左 眼 眶 上 壁 、 ⿐ 根 部 、 两 侧 额 窦 及 筛 窦 多 发 ⻣折 ， 局 部 形 态 失 常 ；

2 . 右 眼 球 破 裂 ； 双 侧 球 后 多 发 渗 出 ， 右 眼 内 直 肌 损 伤 并 局 部 崁 顿 ； 左 侧 泪 腺 损 伤 ， 左 眼 内 、上 直 肌 增 粗 ， 考 虑 损 伤 ； 副 ⿐ 窦 窦 腔 积 ⾎ ；

3 . 两 侧 额 叶 脑 挫 裂 伤 ； 蛛 ⽹ 膜 下 腔 出 ⾎ ；

4 . 额 部 及 眶 周 软 组 织 损 伤 ， 眶 周 、 额 窦 、 筛 窦 及 ⿐ 根 深 部 、 左 眼 眶 内 多 发 致 密 影 ， 异 物 ？

　　入院后急诊行右侧眼球破裂修补术，术中见左侧眼球内上可见约1.5cm的裂口，球内容物溢出。术中行球壁破裂缝合术。

入院后次日经术前准备在全麻下行眶颅骨破损修复术，自原伤口入路，术中见右侧眶内上壁、额鼻部、左侧内上壁破碎性缺损，缺损宽度约1cm，相应结构破损，清理破碎组织后可见破碎伤及颅底骨质，硬脑膜破损呈不规则状，见有脑波动及脑脊液流出，术中用人工硬脑膜及生物胶修复破损硬脑膜，裁剪合适的可吸收材料修复破损的颅骨并固定人工硬脑膜，用人工骨及骨腊填补鼻额部位缺损，采用可吸收材料修复双侧眶内侧壁并履盖鼻额部填充部位并固定。关闭伤口。

术后常规复性治疗！

　　术后复查眼眶CT，眶骨重建术、右侧眼球破裂修补术后，右侧眼球形态欠规整、眼环局部较厚，右侧晶状体形态尚可，晶状体密度减低，玻璃体内见高密度影，鼻根部、双眼眶内上壁见修补物，额骨左侧及眶突见固定器，筛窦顶上方见修补物影，局部延伸至颅内；额部及两侧眶周软组织增厚，密度增高，眶周、额窦、筛窦及鼻根深部、双侧眼眶内见多发致密影，左侧额骨眶突、双侧眼眶内侧壁、左眼眶上壁多发骨质不连，鼻根部、两侧额窦及筛窦多发骨质不连，多发碎骨片影并形态失常，副鼻窦窦腔内见高密度，左侧眼球大小形态如常，球内玻璃体、晶状体密度如常，双侧球后脂肪间隙见渗出影，右眼内直肌增粗并局部走行迂曲，左侧眼外肌不同程度增粗，左侧泪腺增大，边缘模糊；双侧视神经走行如常，密度均匀，边界尚清楚。

　　术中保留右眼球，双侧眼动及睁眼障碍。术后仍有脑脊液眶漏，经与脑外科合作予消炎，抗菌、消水肿、神经营养等诊疗，脑脊液漏于术后一周逐渐停止，患者无全身症状及脑症状，体温正常。继续恢复性治疗。于术后半月恢复情况良好出院。

　　出院情况：现患者面部伤口甲级愈合，脑脊液未见漏出，双眼上睑下垂，术后复查眼眶CT提示内固定材料位置可，未诉其他特殊不适。查体：右眼视力NLP,左眼床旁视力粗测正常，双眼眼压无法配合，双眼眶压Tn.患者住院期间未发生院内感染。

　　这是一起严重的的眶颅电锯伤，惊险的伤情导致右眼破裂失明，导致复杂的颅底骨折缺损并硬脑膜破损脑脊液漏，可能会导致更危险的颅脑风险。本例眶颅骨并非骨折而是破碎性的缺损，并有颅底骨损伤及硬脑膜损伤，给手术修复带来极大的困难及风险。术中精准地用人工硬脑膜及可吸收板修复的硬脑膜，并创造性地用人工骨条及骨腊填补了鼻额部1cm多宽的缺损裂缝，用可吸收材料修复了眶壁及鼻根部骨质缺损。手术取得了显著的疗效。患者术后恢复良好，未出现明显的异常情况。双眼损伤性上睑下垂待恢复一段时间后进行二期修复。