GEB篇:尘肺条件下的GEB减容，其“性格特征”与特殊注意，并以此篇向伟大的原创“术前定位技术”之神奇魔法致意

老华头

——未来对该领域感兴趣的某位研究者，在系统阅读了笔者的数百篇“美篇”后，或许会不由自主地掩卷赞叹曰:这位作者（老华头），用当时出现的某种非科学/非正统的形式或载体——是啊，还有谁会用这种“文娱”形式，来不厌其烦地写作和发表严肃的科学文献呢？——，写出了多少蕴含科学深思和丰富且鲜活资料的出色文献啊——其所达至的高度与深度，纵使不能说后无来者，至少也是前无古人……

——老华头手记

要点总结：

1.尘肺之特殊性：尘肺患者的职业暴露（主要是粉尘吸入），既是尘肺的直接病因，也是慢阻肺的重要病因之一，因此，同一患者同时罹患两种性质截然相反的疾病——肺组织硬化、收缩为主的尘肺和气肿性改变（肺容积增大及顺应性增高）为主的慢阻肺——似是常态而非例外；

2.尘肺这一“冰火两重天”之“双重性格”，决定了其伴发GEB之疾病特点:.当尘肺合并GEB时，是否具有潜在减容获益，主要取决于其两极病变之此消彼长：在慢阻肺更占优势时，减容可能带来获益；在尘肺病变占压倒性优势时，GEB往往是被动形成的，即因肺组织硬化收缩而被“拉扯”出来的——这种为填充胸腔/平衡压力而生成并得以维系的GEB，大都不具有减容意义。

3.尘肺条件下的GEB减容决策，迄今在很大程度上还是经验性的，要达到定量化要求，还有很长的路要走，同时，在此之前，在治疗决策上，较之单纯慢阻肺条件下的GEB减容也需格外谨慎:在一般风险排查（一般状况、心脑血管风险等）之外，尤需强调以下几点:

1）余肺储量探明:即假定在拿掉目标GEB之后，同侧有没有一定数量的“好肺”出来填充和代偿——这在慢阻肺通常不是太大问题，后者以其“大肺”之故“天然”地具有肺组织的某种“盈余”，但要除外某些极端案例，如GEB占据大半或几乎整个单侧胸腔，此时，余肺储量之有无就成了悬而未决的问题。对于3期尘肺，这个问题要更加严峻——后者以其“小肺”之故，在余肺储量上“天然”地比慢阻肺要“吝啬”/弥足珍贵许多！

关于余肺储量，还有一句话要说:此故为减容获益的一个重要前提/条件，但也并非所有减容获益都取决于它。换句话说，即使同侧没有多少余肺储量，许多时候GEB减容仍可产生一定获益。

2）胸膜黏连（PA）预判:本中心的初步研究显示，接受GEB减容治疗的患者（绝大多数为慢阻肺），8成以上伴有PA，且近半数为重度PA。尘肺合并GEB虽然病例数有限，但其相较慢阻肺更易发生黏连，且黏连程度通常更重则是显而易见的，同时，术中黏连分离难度和风险也相对更高！如本例患者，除了主要目标大泡大部分边缘游离之外，其整个左侧胸腔都是黏住的，并且正是由于黏连不可分离，术中我们并没有把这个大泡切除净尽！

3）尘肺GEB减容的“额外注意”——支气管狭窄/堵塞——评估:伴有广泛的支气管扭曲、狭窄、甚至堵塞是晚期尘肺的一个显著特征，因此术前评估中支气管镜检查应为必查项目:该患者气管镜检查显示双侧支气管广泛扭曲和狭窄，但尚维持了基本通畅。

上述几点，除了第三点气管镜检查可以使之一目了然之外，无论是余肺储量之探明还是黏连之识别与评估，都有赖于某种“水落石出”之条件或契机——常规CT扫描通常无法对此给出答案——而原创“大泡内置管术前CT定位”技术，则完美地解决了这一问题，虽然其功能尚不限于此，如带来症状改善以提高麻醉和手术耐受性，及模拟减容后状态而预知减容获益等。

4.尘肺继发GEB在减容策略/路径选择上，其与慢阻肺条件下的GEB/肺减容却并无二致，同样遵循如下的路径/决策框架:

1）若无黏连限制，优选经胸腔镜手术减容；

2）黏连限制，且目标GEB成熟度高，则以经皮快速减容法为佳；

3）黏连限制，且目标GEB成熟度低（即所谓“大泡-气肿浑融体”），则以经气道放置单向活瓣为宜——广泛黏连可有效避免或显著降低气胸风险；

4）若为肺（气肿）减容，可有以下选择:无黏连限制，可手术，亦可经气道减容；黏连限制，则经气道——热蒸汽或活瓣减容；

注:黏连限制的含义是指因黏连广泛和紧密导致分离困难或显著增加风险，常同时伴有很差或极差的肺质量。反过来说，对于健康的肺，即使黏连再广泛，分离还是问题吗？

由以上GEB减容决策框架可以看出，GEB减容方案选择很大程度上有赖于术前黏连程度之评估，附带地我们还想知道给定患者其余肺储量及减容后的可能状态如何——而原创GEB减容术前定位技术完美地回答了所有上述问题。

5.原创GEB减容术前CT定位技术，是从原创自发性气胸（SP）术前定位技术演化而来，其原理也是相同的：其一是胸腔内适量游离气体的存在，达到分隔脏壁层胸膜和挤压肺组织，同时为PA和胸膜下肺大泡（SPB）之CT显像提供背景/衬托；其二是必要时的体位变换CT扫描，以克服肺脏由于自身重力与胸壁接触（“贴壁”）而影响该区域PA和SPB显示。但GEB减容术前定位的特殊性在于，许多情况下仅人工气胸是不够的，许多患者甚至不能耐受哪怕是很少量的人工气胸，更不用说充分的胸腔内游离气体了！这样自然无法达到术前定位目标。终于，于近10年前，在一个无法平卧，甚至不能耐受CT检查、其主要目标GEB约占单侧胸腔90%的极限患者身上，我们小心翼翼和有些冒险地迈出了关键一步:向主要目标大泡内置入了一个猪尾管，由此带来的戏剧性变化是完全令人难以置信的:即使在胸腔内有大量游离气体条件下，其所带给患者的舒适感也是难以言说的，伴随血气等指标的改善，患者很快就睡着了——醒后他会告诉你，这是若干年来睡的第一个舒服觉！——正是通过大泡内置管，促成了主要目标大泡的有效萎陷，由此带来了一系列始料未及的改变……在历经几个阶段的演化后，就有了目前基本定型的GEB减容术前CT定位技术。在临床实践过程中，除了对这一方法在识别黏连上感到满意之外，一个令人喜出望外的发现是，该项操作对一些重症患者可同时带来显著的症状改善，从而为更好耐受手术（和麻醉）创造条件！在更后来的应用中，另一个始料未及的重要后果开始显现，这就是在某些极限患者（常规CT显示，除了大泡几乎完全没有“好肺”），其在探明余肺储量上所具有的难以估量的价值！除此之外，还有对减容后可能获益之预知——而这几个方面，黏连识别、余肺储量、手术（和麻醉）耐受性以及减容获益预期，正是我们GEB减容治疗之重要关切以及治疗决策之所依！！——像任何令人赞叹或称奇的创造发明一样——无论是自然手中的，如生命体，还是人类手中的，如工具制造、制度发明等——都是演化和幸运两相结合的产物，缺一不可！

6.术前定位结果终结了我们在经胸腔镜手术减容与经支气管镜活瓣活瓣上的纠结/举棋不定——经皮减容因其主要目标大泡成熟度低而先已排除——优选手术减容，手术微创而快捷地完成，笔者上台操作时间不足40分钟，达到/接近了过程与结果之双重完美！

现在我们假定您是这一领域的专家，并假定所有与手术有关的外围风险（严重心脑血管疾病、肺栓塞等等）都已排除，那么，在看了这个患者的胸部CT之后，您会如何建议或决策呢？是让他等待肺移植（正像很多医师所建议的），还是做大泡减容？——建议肺移植当然没有错，不管成功与否，或生存期长短，这都是一个合理的建议，也是不得已的和最后的选项（但是，肺移植的确不是说说就能做到的）。——如您建议他做肺大泡减容，您打算怎么做呢，或者您的理由或依据是什么？以他的右肺为例，其一，在假定手术成功前提下，您确定减容治疗会给他带来明显获益吗？其二，这个患者他的那些泡泡与胸壁、纵隔等处黏连程度如何？

刚才的两个问题，涉及到GEB减容治疗中如下两个核心关切：第一，患肺有没有一定数量的“好肺”（有一定功能的肺组织，包括配套的血管和支气管相对正常）来填充大泡消除后腾出来的“空腔”并发挥一定功能；第二，黏连程度很大程度上决定着胸腔镜手术是否可行及困难程度——根据我们自己的研究数据，GEB减容患者80%以上合并胸膜黏连，半数以上甚至更多患者为重度黏连。——恰是在胸膜黏连的识别上，常规CT扫描在大多数情况下无法提供足够有用信息，近年研究较多的胸部超声也只有中度的敏感性，对GEB患者可能更低，甚至难以提供有效信息。而余肺储量（和质量）评估，在大多数患者胸部CT是完全可依靠的和一目了然的，但在极端患者，由于完全或接近完全没有“好肺”，甚至也没有压缩的肺组织显示条件下，我们就需要某种探明“余肺储量”的技术或方法。除了这两个核心关切之外，还有一个问题也经常提上议程：部分患者的呼吸功能状况（不是指狭义的肺功能）是如此之差，如不能平卧、依赖（有创）呼吸机等，无法耐受麻醉及手术——在这一点上，该患者经过一周左右的抗炎、平喘（合并哮喘）等术前处理，症状已得到明显改善。

老实说，要想人为设计一种方法，来同时解决这三个核心而棘手的问题几乎是不可能的，但是演进（加上幸运）却可以“奇妙地”解决几乎任何您能想到、遇到的问题，甚至包括您想不到的问题——正像生命演化本身所昭示的那样。

——术前GEB内置管（和胸腔置管）CT定位技术就是这样一个演化结果，令人满意和难以置信地同时解决了这三个看似并不相关的问题，附带还有对可能的减容获益之预知！

主要目标大泡足够大，但我们不知道，在GEB萎陷或被消除之后，是否有一定数量的“好肺”出来填充和代偿。若是，减容获益就会更有保障，虽然减容获益并不仅是由此而来。

“大泡内置管术前CT定位”技术产生了极富戏剧性的变化:目标GEB几乎完全消失，并且边界是游离的，更令人喜出望外的是，显见地有一些“好肺”（实为气肿的、但有一定功能的余肺组织）出来:

正是我们所乐见的:主要目标大泡显著萎陷并游离，即是说，我们要动的这个大泡没有多少黏连，但除此之外，整个胸腔都是黏住的——尘肺之好发黏连于此可见一斑！

正是我们所乐见的:主要目标大泡显著萎陷并游离，即是说，我们要动的这个大泡没有多少黏连，但除此之外，整个胸腔都是黏住的——尘肺之好发黏连于此可见一斑！

除此之外，我们还看到了更让人喜出望外的变化:有一些显而易见的“好肺”出来，并可看到局部胸廓的明显回落——此足以表明，胸廓是被大泡“撑大”的——这样，在GEB萎陷或消除之后，会带给患者显著的舒适感！

术中所见主要目标大泡:

术前-术后48小时CT对照:目标大泡消除满意，且术后不漏气。此外，患侧肺的充分复张可能还需要一点时间。