<p class="ql-block">要点总结。</p><p class="ql-block">再以近、同期的7个相似<span style="font-size:18px;">（并非全部）</span>SSP病例说事：</p><p class="ql-block">1.慢阻肺是继发性自发性气胸（SSP）的主要基础疾病，在所有SSP中约占60-80％；</p><p class="ql-block">2.胸膜下肺大泡（SPB）是其继发SP的主要、甚至唯一病因实体；</p><p class="ql-block">3.在慢阻肺继发SP中，相当比例的患者同时具有减容治疗指征/或减容获益可能——伴多发容积较大/较多的SPB，和/或严重和达到一定容积的气肿靶区；</p><p class="ql-block">4.如此而使手术干预兼具双重获益预期：既治疗SP，又实现减容目标——带来功能、生活质量、运动耐力乃至生存改善。</p><p class="ql-block">5.如此，首诊/经治医师对此类患者减容指征识别敏感度和告知自觉/义务，便具有无论怎么强调都不过分之意义！</p><p class="ql-block">6.但有相当比例的患者，其大泡/气肿靶区在胸部CT上可能被严重低估，如病例1、5、7等，其胸腔镜下靶病变范围/容积与影像学所示常反差明显——术者对此要有清醒认知，并依术中场景及时调整/匹配治疗决策。</p><p class="ql-block">7.对有减容意义的靶病变（大泡/和或气肿），消除手段大多数场合仍以“吻合器+”最得心应手，同时，“APCplus”也几乎同样有用——既作为消除较小/表浅SPB/气肿靶区的有效工具（以此减少切除范围和对冲“紧身衣效应”），更是处理术中漏气之利器——无论是切缘漏气，还是余肺表面的“跑冒滴漏”！此外，单纯“APCplus”的“破坏式”/“地毯式”处理对适宜靶病变（表浅和广泛）亦可达到减容目标，但以现有医用胶的密封性能，术后漏气风险相对较高，与之相比，“吻合器加”与“APCplus”的结合仍是目前条件下的最优解。</p><p class="ql-block">8.新型软胶的应用可能有助于提高手术稳健性——在降低术后漏气和肺复张不全风险上较之传统硬胶（化学胶）似有优势，虽然硬胶以其使用方便、相对价廉和较好粘合可靠性而仍有其应用价值。</p><p class="ql-block">9.手术困难及风险与GEB和/或肺减容相同:黏连程度、靶区域范围/大小，尤其是余肺数量和/或质量、合并症和全身状况——手术经营之核心注意/“秘笈”仍然是“与取与留”之拿捏，尤在困难/极限患者，术者需在镜下靶病变之过度盈余/不可穷尽性与有限目标之间保持定力——基于该亚组患者在上述诸方面的高度“异质性”和风险差异，其目标设定也是极具弹性的……——无论如何，“严重肺复张不全+大量持续漏气”是任何时候都需极力避免的围手术期困境/“囧境”。——在之前的文章中，笔者对此已多有论及，有兴趣的同仁可回看。</p><p class="ql-block">10.通过病例6，笔者所要再次强调的是，要挑战此类极端/困难患者，除了前面所说的术者之术中定力——控制住“手痒”，以有效避免严重术后肺复张不全之外，原创“体位加”这样的漏气干预技术亦当不可或缺！</p><p class="ql-block">11.探索永无止境！但本中心且行且远的SSP治疗实践业已显示，具有潜在“双重获益”的SSP亚组患者在所有SSP中的占比，一直以来可能<span style="font-size:18px;">被严重低估了——要纠正这一趋势，只需术者对此给予足够的注意:在大多数情况下，术中“额外”靶病变的消除，对术者来说不过是举手之劳，或者说顺带做的事——困难/极限患者则另当别论——当然，这一谋求目标或减容尺度在不同患者是高度个体化的，同时，由于其目标与SP治疗是高度一致的，这使的如单纯GEB和/或肺减容那样的指征门槛可能是不必要的，相反，个体化的目标设定或靶病变消除上限才是弥足重要的。</span></p> <p class="ql-block">开心小盆友的水彩画很治愈！</p> <p class="ql-block">病例1.</p> <p class="ql-block">术前-术后48小时CT对照:</p> <p class="ql-block">每个患者只放代表性的病变视频。几乎所有患者，都需首先分离大片、常常是多发的黏连——这些也都略过。</p> <p class="ql-block">术前-术后48小时CT对照:</p> <p class="ql-block">靶区缩减在矢状位上更一目了然:</p> <p class="ql-block">病例2.</p> <p class="ql-block">术前-术后48小时CT对照:</p> <p class="ql-block">几乎所有的患者，都首先要分离大片和/或多处黏连，然后再处理大泡/气肿:</p> <p class="ql-block">与CT所示对应的下肺的主要目标大泡，其上切有漏口:</p> <p class="ql-block">靶病变/靶区缩减在矢状位上更一目了然:</p> <p class="ql-block">病例3.</p><p class="ql-block">虽然右肺几近毁损肺，但左肺减容仍有意义:</p> <p class="ql-block">术前-术后48小时CT对照:</p> <p class="ql-block">分离黏连后，膨肺状态下凡目力所及皆为大泡！</p> <p class="ql-block">靶区缩减满意，令人惊异的是，右肺竟出来不少代偿（增大了不少）:</p> <p class="ql-block">病例4.</p> <p class="ql-block">术前-术后48小时CT对照:</p> <p class="ql-block">上肺黏连及部分大泡:</p> <p class="ql-block">对应CT所示下肺大泡，可以看到大泡壁上的漏口——坐实此为“肇事大泡”。</p> <p class="ql-block">术前-术后48小时CT对照:</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">靶病变/靶区缩减在矢状位上更一目了然:</p> <p class="ql-block">病例5.</p> <p class="ql-block">术前肺充分复张和有胸腔内适量游离气体的CT对照:</p> <p class="ql-block">术前-术后48小时CT对照:</p> <p class="ql-block">消融多处SPB:</p> <p class="ql-block">切除部分SPB/极度气肿的靶肺组织:</p> <p class="ql-block">术前-术后48小时CT对照:</p><p class="ql-block">靶病变/靶区缩减在矢状位上更一目了然:</p> <p class="ql-block">病例6.</p> <p class="ql-block">术前-术后48小时CT对照:</p><p class="ql-block">这个患者气肿、大泡最为夸张，但惜未录下视频。</p><p class="ql-block">该患者的手术困难自无需多言，然其主要手术注意是控制力——在镜下大泡/气肿靶区几近不可穷尽条件下，能否止于所当止是对术者的最大考验，或者说术者术中定力的主要试金石！然即使如此，笔者仍然多少面对了“术后肺复张不全（即使在负压吸引下）加持续大量漏气”这一<span style="font-size:18px;">最令术者忌惮的围手术期困境</span>——但是，这里有一个度的问题:如果在持续负压吸引下，仍然空出大半，不，哪怕只是小半个胸腔，后果都可能是近乎无解的！</p><p class="ql-block">这个患者在术后1周左右——其一般状况、感染指标、营养状况向/趋于稳定——接受了“体位加”漏气干预，且一举成功！</p><p class="ql-block">在此笔者所要强调的是，要挑战此类极端/困难患者，有两个条件不可或缺:其一，术者的术中定力/控制力，能有效避免严重/“不可救药”的术后肺复张不全；其二，拥有“体位加”这样的术后漏气之“绝杀技”！</p> <p class="ql-block">术前-术后48小时CT对照:</p><p class="ql-block">靶病变/靶区缩减在矢状位上更一目了然:</p> <p class="ql-block">病例7.</p> <p class="ql-block">术前-术后48小时CT对照:</p> <p class="ql-block">对多处大泡或极度气肿的肺组织进行消融，对其多处大面积病变进行了“地毯式”/“破坏式”消融——用这个病例所要表达的“弦外之音”是:对某些特殊亚组患者，单纯“APCplus”亦可实现减容治疗尺度上的靶病变消除，虽然两种技术（“吻合器加”与“APCplus”）的结合相对更为稳健！</p> <p class="ql-block">术前-术后48小时CT对照:</p><p class="ql-block">靶病变/靶区缩减在矢状位上更一目了然:</p>