老年人能力评估表（国标精简可打印版）

陈伟云

　养老评估核心是按国标 GB/T 42195-2022《老年人能力评估规范》，对老人能力与照护需求分级，用于精准匹配服务、确定护理等级、核定补贴/长护险待遇。

一、评估核心维度（4大项，26小项，总分0-90分）

1 自理能力（8项，权重最高）

进食、修饰、洗澡、穿脱上衣、穿脱裤袜、小便控制、大便控制、如厕。

2 基础运动能力（4项）

床上转移、床椅转移、平地行走、上下楼梯。

3 精神状态（9项）

时间/空间定向、记忆力、注意力、计算力、情绪、行为、幻觉、妄想、意识状态。

4 感知觉与社会参与（5项）

视力、听力、沟通能力、外出能力、社会交往。

二、能力等级划分（总分越高，能力越好）

能力完好：80-90分，基本独立，无需照护。

轻度失能：65-79分，部分活动需协助。

中度失能：45-64分，日常活动需大量协助。

重度失能：25-44分，卧床为主，依赖照护。

完全失能：0-24分，24小时专人照护。

三、评估用途

确定护理等级与收费：机构/居家服务定价依据。

政府补贴/长护险：申领护理补贴、长护险待遇的必备材料。

制定照护方案：定制饮食、康复、用药、防跌倒等计划。

适老化改造：居家环境改造与辅具配置的依据。

动态监测：定期复评，及时调整服务与风险预警。

四、评估流程

申请：老人/监护人线上/线下提交申请。

派单：街道派单至合规评估机构。

评估：评估员入户/机构现场测评，量表打分。

报告：出具评估报告，明确等级与建议。

复评：异议可5日内申请复评；有效期一般5年（85岁+重度失能长期有效）。

五、评估主体与原则

主体：民政认定的专业机构与持证评估员。

原则：凡服务必评估、凡补贴必评估、凡评估必挂钩。

六、关键价值

老人：获得精准、适配的照护服务。

家属：明确照护责任与资源，降低照护压力。

政府/机构：合理配置资源、规范服务、控制风险。

　老年人能力评估简化量表（国标GB/T 42195-2022 可直接打分使用）

总分0–90分，4大维度，直接照下面逐项打分，最后算总分定等级。

一、日常生活活动能力（共8项，每项0–3分，满分24）

评分标准：0=完全依赖，1=极大协助，2=部分协助， 3=可独立完成

进食

个人修饰（洗脸、梳头、刷牙）

洗澡

穿脱上衣

穿脱裤子/鞋袜

小便控制

大便控制

如厕

二、躯体运动能力（共4项，每项0–3分，满分12）

0=不能完成、1=需极大协助、2=需少量协助、3=独立完成

床上翻身/转移

床椅转移

平地行走

上下楼梯

三、精神状态与认知（共9项，每项0–3分，满分27）

0=重度异常、1=中度异常、2=轻度异常、3=正常

时间定向

空间定向

近期记忆力

注意力

简单计算力

情绪状态

异常行为

幻觉

意识清晰度

四、感知觉与社会参与（共5项，每项0–3分，满分27）

0=重度障碍、1=中度障碍、2=轻度障碍、3=正常

视力

听力

语言沟通

独自外出能力

社会交往参与

总分等级判定（直接对照）

80～90分：能力完好

65～79分：轻度失能

45～64分：中度失能

25～44分：重度失能

0～24分：完全失能

老年人能力评估表



依据：GB/T 42195-2022

姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 联系方式：______

住址：________________ 评估日期：______ 评估人：______

评分统一规则

每项满分3分：

3分=独立完成/正常 2分=部分协助/轻度异常

1分=极大协助/中度异常 0分=完全依赖/重度异常

一、日常生活活动能力（8项 满分24分）

进食：□0 □1 □2 □3

个人修饰：□0 □1 □2 □3

洗澡：□0 □1 □2 □3

穿脱上衣：□0 □1 □2 □3

穿脱裤袜：□0 □1 □2 □3

小便控制：□0 □1 □2 □3

大便控制：□0 □1 □2 □3

如厕情况：□0 □1 □2 □3

本项小计：______

二、躯体运动能力（4项 满分12分）

床上转移：□0 □1 □2 □3

床椅转移：□0 □1 □2 □3

平地行走：□0 □1 □2 □3

上下楼梯：□0 □1 □2 □3

本项小计：______

三、精神状态与认知（9项 满分27分）

时间定向：□0 □1 □2 □3

空间定向：□0 □1 □2 □3

近期记忆：□0 □1 □2 □3

注意力：□0 □1 □2 □3

简单计算：□0 □1 □2 □3

情绪状态：□0 □1 □2 □3

异常行为：□0 □1 □2 □3

幻觉情况：□0 □1 □2 □3

意识状态：□0 □1 □2 □3

本项小计：______

四、感知觉与社会参与（5项 满分27分）

视力状况：□0 □1 □2 □3

听力状况：□0 □1 □2 □3

语言沟通：□0 □1 □2 □3

独自外出：□0 □1 □2 □3

社会交往：□0 □1 □2 □3

本项小计：______

总分合计

四项相加总分：________

失能等级判定

80～90分：能力完好

65～79分：轻度失能

45～64分：中度失能

25～44分：重度失能

0～24分：完全失能

评估结论与照护建议