SSP深度叙事:罕见病之ES篇——肺-胸膜转移伴SP之胸腔镜下特点、活检及漏口/创面处理方法初探

老华头

要点总结

1.上皮样肉瘤是一种极为罕见的疾病——美国见诸文献的发病率是4.1/1000万，然而正如笔者经常对进修医师及小伙伴们说过的，在本中心，所有与气胸或“大泡”有关的，你能想到和想象不到的任何疾病/状况都可以见到——恶性程度中等，但易发生远处转移，肺是其最常见的转移器官，且发生肺转移，尤其是出现SP，通常指示更差的预后；

2.从本例来看，脏层胸膜表浅和多发转移也是该病（远端型/经典型）的转移形式之一——虽然囊性肺内转移可能更为常见（右肺小囊变可能提示囊性肺转移）——对这种转移形式来说，经MT电切活检可能是一种更为恰当、微创和简洁的手段；

3.对这种由（脏层）胸膜表浅转移所致SP，胸腔镜下的处理毫无疑问需包含对此类多发转移灶的处理，以有效消除漏气和减少/避免SP复发——如果再同时实现消瘤目标，且是以如此极简和微创的方式，庶几就接近了我们在临床实践中所孜孜以求的“锁与钥”的契合/匹配关系——MT介导的“APCplus”之与此种转移灶，一如其对于SPB（在一定大小范围内），达到或“危险地”接近了目前条件下的最佳匹配！

4.MT介导“APC plus”对于（脏层）胸膜多发且表浅病变——尤当主流方法处理受限/损伤代价较高时——的方法优势，笔者已不止一次地强调过了，如在BHDs和LAM等罕见病所致SP中的应用，此次在ES伴胸膜转移继发SP中又提供了该法在肿瘤性病变所致SP中的应用举例，甚至可以说是某种范例——范例的意思是指，任何原发肿瘤性疾病，甚至不限于肿瘤性疾病，只要出现相同或相近场景，即是其匹配“APCplus”之机:靶病变表浅是其唯一和强制性要求，病变多发则是其相对其他方法的更佳适用症；

5.当然这仅是一种局部处理，一种与SP相关的表浅胸膜转移性病变的局部处理，更全面、持久疗效的获得，有赖于包括全身治疗在内的综合治疗措施；

6.为增强对照，笔者提供了一个高龄慢阻肺继发SP患者:患者实际年龄90/≈90岁，且做过胃间质瘤手术，胃剩余不多，进食很差，身型很瘦，此次又因持续性SP外院呼吸科住院近1个月（还是该院胸外科会诊，建议患者到我这边来的——有越来越多的胸外科同仁开始知晓、认可我们在这一领域的长期探索及其所取得的进展），身体愈加虚弱——高龄加全身状况差，术前MDT未获通过。但笔者还是坚持应手术干预。查房时跟患者握手（鼓励其用力握持）以测试其手劲，结果还是令人满意的，据此可以判断老人其实并不像看上去那么虚弱。除此之外，笔者坚持手术干预的理由还有:其一，除了入科后仍持续漏气之外，其SPB多发且壁薄，提示即使此次保守治疗能够愈合，日后仍有较高复发几率；其二，发生SP时症状较重（应为张力性气胸），故再次SP的风险较高，甚或可能危及生命；其三，也是最重要的一点:尽管其SPB比较多发，其大小却都在“APCplus”的有效“打击”范围，这意味着，术中消除这些泡泡应只是分秒的事，且稳健性高，因此手术兼具了极简、高度微创、快捷和稳健，由此而把麻醉和手术扰动及围手术期风险降到几近可忽略程度（且可以术中免气管插管）。在申明上述理由并再请麻醉科主任亲自会诊后，手术得以实施。

6.从两个患者术中视频可以看到，尽管二者一般状况、原发病及局部病变是如此不同，然而其处理程序及结果却并无二致——后者正是本文所要重点强调的:对于SP相关、位在脏层胸膜的表浅病变，MT介导的“APCplus”是普适的和匹配度较高的干预手段，病变多发则更有助于凸显其方法学优势。

7.“MT加”是非常有用的原创MT升级技术，其以极小的损伤代价换得靶肺操控性的显著提高，对多发/弥漫病变和/或胸膜漏口的查找与处理，以及广泛/紧密的黏连分离常常是必要的，甚至是不可缺少的。

附缩写或名词注释

1.ES:上皮样肉瘤

2.SP=自发性气胸

3.SPB:胸膜下肺大泡

3.MT:内科胸腔镜

4.“MT加”：为本中心原创内科胸腔镜加强技术——增加微切口进肺叶钳辅助以提高靶肺操控性

5.MT介导“APCplus”:内科胸腔镜下APC消融靶病变加局部敷胶技术之简称

6.VATS=“标准组合”=电视外科胸腔镜下切割吻合器+胸膜黏连/壁层胸膜切除术

7.BHDs:BHD综合症

8.LAM:肺淋巴管平滑肌瘤病

图为夫人大写意新作

以下是我让学生整理的有关ES的幻灯片部分截图，或可增加读者对这个疾病的了解:

囊性肺转移案例报道:

尽管对肿瘤性疾病而言，新的药物和治疗方法在不断涌现，但在如花年纪，“中彩”如此稀有/罕见和预后不良的疾病还是让人心情沉重——尤当我们在胸腔镜下“不期而遇”多发转移灶时——确有一定比例的PSP患者在胸部CT上看不到，但进镜后却几乎总能如期找到“嫌犯”大泡（SPB）——术前我也是十分愿意相信，她的SP应该与其他PSP一样（毕竟只是手上那么一点小东西）！

右手上一个很小的肿物，20多天前做了手术，病理是上皮样肉瘤，一种十分罕见的恶性肿瘤（美国的发病率是4.1/1000万）。在做PET时发现双侧气胸，由同仁介绍来日照求治——省里专家意见是先处理好气胸，再行肿瘤针对性治疗。

术前胸部CT显示双侧气胸，但确实没有看到大泡（SPB），左肺有一些实变，右肺有结节和小囊，不排除肺和胸膜转移可能。术前讨论后决定先处理左侧SP。

术前胸部CT显示双侧气胸，但确实没有看到大泡（SPB），左肺有一些实变，右肺有结节和小囊，不排除有肺转移可能。术前讨论后决定先处理左侧SP。

进镜后很快找到漏气位点:圆形小溃疡面，看上去几乎不可能是破裂的大泡——即使没有病理，也可推定转移无疑——胸腔注水测漏证实了其为SP“肇事”病变，并在同一叶间裂的对侧叶间胸膜找到另外3枚类似白斑/浅表溃疡，只是还没有侵透脏层胸膜。

病变在脏层胸膜，活检钳直接钳夹无法取下组织，但电切活检可以——对于这种位在脏层胸膜，小而表浅且多发的病变，电切活检的确是一种有效且占优的活检方法，但以其位在脏层胸膜的缘故，活检之后要跟进有效且稳健的基底处理方法——“APCplus”刚好就是这样的方法:对它而言，此等病变及其破溃（漏口）的处理，与作为绝大多数SP病因实体的SPB并无二致——APC高效消融目标病变，医用胶密封创面及漏气！

叶间裂的两侧有多处胸膜转移灶，全部施以“APCplus”处理:

术前-术后48小时CT对照:术前即使在负压吸引下都复张不起来的左肺，术后立即获得了满意复张，同时可以清楚看到叶间裂里转移灶处理痕迹。当然，术后不漏气——这也是其术后患肺能得到迅速复张的主要原因。。

为增加说服力，笔者提供了一个作为对照的高龄慢阻肺继发SP患者:患者实际年龄90/≈90岁，且做过胃间质瘤手术，胃剩余不多，进食很差，身型很瘦，此次又因持续性SP外院呼吸科住院近1个月（还是该院胸外科会诊，建议患者到我这边治疗——加注:笔者在胸外科同仁中的知名度/认可度，近年似有追逼在呼吸同仁中的影响力之势），身体愈加虚弱——高龄加全身状况差，术前MDT未获通过也是意料之中。但笔者还是坚持应手术干预。查房时跟患者握手（鼓励其用力握持）以测试其手劲，结果还是令人满意的，据此可以判断老人其实并不像看上去那么虚弱。除此之外，笔者坚持手术干预的理由还有:其一，除了入科后仍持续漏气之外，其SPB多发且壁薄，提示即使此次保守治疗能够愈合，日后仍有较高复发几率；其二，发生SP时症状较重（应为张力性气胸），故再次SP的风险较高，甚或危及生命；其三，也是最重要的一点:尽管其SPB比较多发，其大小却都在“APCplus”的有效“打击”范围，这意味着，术中消除这些泡泡应只是分秒的事且稳健性极高，因此手术兼具了极简、高度微创、快捷和术后稳健性，由此而把麻醉和手术扰动及围手术期风险降到几近可忽略程度（且我们可以术中免气管插管）。在申明上述理由并再请麻醉科主任亲自会诊后，手术得以实施

其SPB多发且壁薄，提示即使此次保守治疗能够愈合，日后仍有较高复发几率。另外，肺尖部显示不小的一片黏连:

如果没有这一大片的黏连，手术可望在5-10分钟内结束，因为它，手术时间增加了10多分钟。视频只提供了部分SPB处理过程。

昨日手术的患者，术后CT尚未复查。

加入术前-术后48小时CT对照:目标SPB消除满意，肺充分复张，且不漏气。