寒温相承宗一脉 叶吴本是经方家——叶天士、吴鞠通活用经方的思路与启示（副本）

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李心机 山东中医杂志撰稿

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本文作者李心机教授提出，叶天士与吴鞠通不仅是卓著的温病学家，还是真正的经方应用大师；并结合《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》《温病条辨》《吴鞠通医案》中相关案例，从尊经绍承用原方、加减化裁用变方、蝶变经方化新形三个方面，概括叶天士、吴鞠通运用经方的特点。叶天士与吴鞠通对经方的钻研和运用，仍值得当今我辈学习。

【摘要】通过对《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》与《温病条辨》《吴鞠通医案》的阅读，可知叶天士、吴鞠通不仅是卓著的温病学家，还是真正的经方应用大师。他们首先具有扎实的《伤寒论》功底，是在对《伤寒论》的理法方药有了彻悟之后，才有了后来的理论与实践上的飞跃。叶天士、吴鞠通运用仲景方的特点可概括为尊经绍承用原方、加减化裁用变方、蝶变经方化新形三个方面，这在二者著作中的多则医案有所体现。

2 加减化裁用变方

加减化裁是指在原方的基础上，进行加减活用，并具有一定的规律性。

2.1 炙甘草汤加减化裁

炙甘草汤又名复脉汤，见于赵开美翻刻的宋本《伤寒论》第177条炙甘草汤方后注：“一名复脉汤”。

第177条原文如下：

伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

甘草四两炙，生姜三两切，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两去皮，阿胶二两，麦门冬半升去心，麻仁半升，大枣三十枚擘。

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

炙甘草汤在《伤寒论》中用于治疗虚人外感、营卫不足。感邪后，患者反应不敏，发热恶寒不明显，只是感到倦怠、心悸不安、心中空虚动惕，按脉时，可见结代。仲景用人参补五脏，安精神；用桂枝、生姜、炙甘草、大枣（桂枝去芍药汤）外调营卫以疏表邪，内和气血以温心阳；用生地黄、麦冬、阿胶、火麻仁滋液养阴以补心血。

叶天士在《临证指南医案》与《未刻本叶氏医案》中，根据自己对此方的理解，以益阴生津为主，对炙甘草汤进行改造，更多以生地黄、麦冬、阿胶、火麻仁为主干。

如《临证指南医案》载：

张，脉数虚，舌红口渴，上腭干涸，腹热不饥，此津液被劫，阴不上承，心下温温液液，用炙甘草汤。

炙甘草、阿胶、生地、麦冬、人参、麻仁。

某氏，心中烦热，正值经来而热渴不已，若清肺气大谬。用复脉法。

炙甘草、生地、阿胶、麦冬、枣仁、蔗浆。

又，《未刻本叶氏医案》载：

营阴枯槁，心悸嘈杂咳嗽。

炙甘草汤去参、姜，加牡蛎、白芍。

叶天士加减化裁炙甘草汤，用于治疗虚劳、咳嗽、吐血、中风、头风等，相关医案百例以上。

吴鞠通将叶天士医案有关炙甘草汤的应用提炼、升华，成为《温病条辨》中的加减复脉汤。

《温病条辨·下焦篇》第1条：

风温、温热、温疫、温毒、冬温邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之……炙甘草六钱，干地黄六钱，生白芍六钱，麦冬五钱不去心，阿胶三钱，麻仁三钱。

本方是炙甘草汤去人参、桂枝、大枣、生姜等温养阳气的药物，加益阴气的白芍。煎服方法为：“煮取三杯，分三次服。剧者，加甘草至一两，地黄、白芍八钱，麦冬七钱，日三夜一服。”

吴鞠通《温病条辨》中的加减复脉汤是源自叶天士《临证指南医案》中的一条记载：

张，五五，劳倦内伤，温邪外受，两月不愈，心中温温液液，津液无以上供，夜卧喉干燥，与复脉汤去姜、桂、参，三服后可加参。

从叶天士对炙甘草汤的灵活运用中可以看出其对仲景学问的深入理解。他能从“阴虚”病机中，想到炙甘草汤，从炙甘草汤中化裁出育阴潜阳的系列方剂，足见其触类旁通、举一反三的能力，值得我们学习。

《温病条辨》中的若干条文是吴鞠通在梳理《临证指南医案》的基础上提炼升华而来。关于这一点，吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第35条中曾言：“推叶氏心灵手巧，精思过人，案中治法，丝丝入扣，可谓汇众善以为长者，惜时人不能知其一二，然其法散见于案中，章程未定，浅学者读之，有望洋之叹，无怪乎后人之无阶而升也。”为使后人学习叶天士有路可循，吴鞠通“拾其大概、粗定规模”，对于“精妙甚多，不及备录”者，提醒学者“仍当参考名家，细绎叶案，而后可以深造。”吴鞠通根据叶天士在应用复脉汤治疗阳亢不潜诸症时习惯选用潜阳类药物，如牡砺、石决明、鳖甲等，提炼、升华为《温病条辨·下焦篇》的系列复脉汤：如第9条的一甲复脉汤（加减复脉汤去火麻仁，加牡蛎一两），第13条的二甲复脉汤（加减复脉汤加生牡蛎五钱，生鳖甲八钱），第14条的三甲复脉汤（二甲复脉汤内加生龟板一两）。

2.2 半夏泻心汤加减化裁

2.2.1 半夏泻心汤去甘草干姜加杏仁枳实 《临证指南医案》载：

胡，不饥不食不便，此属胃病。乃暑热伤气所致。味变酸浊，热痰聚脘。苦辛自能泄降，非无据也。

半夏泻心汤去甘草、干姜，加杏仁、枳实。

吴鞠通把叶案此条提炼、升华为《温病条辨·中焦篇》第39条：

阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之。

2.2.2 人参泻心汤 《临证指南医案》载：

蔡，阳虚挟湿，邪热内陷，所以神识如蒙。议用泻心法。

人参、生干姜、黄芩、川连、枳实、生白芍。

吴鞠通把叶案此条提炼、升华为《温病条辨·中焦篇》第54条：

湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑，脉缓，人参泻心汤加白芍主之。

里虚，故用人参以护里阳，白芍以护真阴；湿陷于里，故用干姜、枳实之辛通；湿中兼热，故用黄芩、黄连之苦降。

半夏泻心汤见于《伤寒论》第149条，原方还有干姜、大枣、甘草。半夏泻心汤原方本有人参，此处吴鞠通应将处方命名为白芍泻心汤或枳实泻心汤才更合理。

2.2.3 半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草，加枳实、生姜 《临证指南医案》载：

某，误下，热陷于里而成结胸，所以身不大热，但短气胸满烦躁，此皆邪热内燔，扰乱神明，内闭之象。棘手重恙，仿仲景泻心法。备参未议，再候明眼定裁。

川连、黄芩、半夏、炮淡干姜、生姜、枳实。

《温病条辨·中焦篇》第64条取本案之证法方义，升华如下：

阳明湿温……呕甚而痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草，加枳实、生姜主之。

本证用药指征是“呕甚而痞”，与《伤寒论》第149条半夏泻心汤证、第158条生姜泻心汤证相一致。因为是阳明湿温，湿与热俱盛，水气上逆则呕，水停膈间则痞，所以去人参、干姜、大枣、甘草之温，以黄连、黄芩、半夏化湿清热，加枳实、生姜宣通三焦以和胃气。

叶天士、吴鞠通用半夏泻心汤，主要是围绕黄连、黄芩与干姜、半夏之间的关系变换，或加枳实、白芍，体现出对“苦辛自能泄降”的理解与应用。主要病机是围绕湿热互结，根据湿热轻重，加减应用。

长期以来，《伤寒论》教材或教学对半夏泻心汤证病机的阐释一直是“寒热互结”，并不准确。因为这只是根据半夏泻心汤中有黄芩、黄连、干姜推测而来，相比之下，叶、吴二位用湿热互结表达半夏泻心汤证的病机，则更切中要点。符合半夏泻心汤证的患者舌苔必是黄厚腻。

2.3 黄连阿胶汤加减化裁

黄连阿胶汤见于《伤寒论》第303条：

少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

黄连阿胶汤在《伤寒论》中起滋养心阴、清泄心火的作用。

《临证指南医案》载：

某，春温内陷，下痢，最易厥脱。

川连、阿胶、淡黄芩、炒生地、生白芍、炙草。

此案处方源自《伤寒论》黄连阿胶汤，是黄连阿胶汤原方去鸡子黄，加炒生地黄和炙甘草，意在突显救阴之功。

吴鞠通把叶案此条提炼、升华为《温病条辨·中焦篇》第97条：

春温内陷下痢，最易厥脱，加减黄连阿胶汤主之。

吴鞠通认为，春温内陷是热多湿少的表现，而“热必伤阴，故立法以救阴为主”。

3 蝶变经方化新形

3.1 从白虎汤到化斑汤

白虎汤见于《伤寒论》第219条，仲景用其治三阳合病重证。《温病条辨·上焦篇》第16条在白虎汤内加清热解毒凉血的玄参、犀角，名曰化斑汤。吴鞠通认为：“病至发斑，独在气分矣，故加二味凉血之品。”

3.2 从麻黄配石膏到香薷配金银花

麻黄配石膏在《伤寒论》中的典型代表是麻杏石甘汤，作用是辛凉透散。其他还有大青龙汤、越婢汤等。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第22条中提出，暑温“形似伤寒”，汗大出用白虎汤。对于汗不出的情况，吴鞠通仍然选用汗法，但此时发汗不用麻黄，而是改用香薷。口渴、面赤、脉洪大而数，不用石膏，而改用金银花。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第24条中创制的新加香薷饮，从香薷配金银花中可见麻黄配石膏的影子。吴鞠通在方后注中强调，服新加香薷饮是“不汗再服，得汗止后服。服尽不汗，再作服。”从中可以看出，吴鞠通在使用新加香薷饮时，是用麻杏石甘汤作参考标杆，思路不离麻杏石甘汤的辛凉透散，具体用药依麻杏石甘汤之法，对麻杏石甘汤进行化裁。

吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第25条中提出：“伤寒非汗不解，最喜发汗；伤风亦非汗不解，最忌发汗，只宜解肌；此麻、桂之异其治，即异其法也。温病亦喜汗解，最忌发汗，只许辛凉解肌，辛温又不可用，妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗也。若暑温、湿温则又不然。暑非汗不解，可用香薷发之。发汗之后，大汗不止，仍归白虎法，固不比伤寒、伤风之漏汗不止，而必欲桂附护阳实表。”该段充分体现了吴鞠通在伤寒、中风、温病发汗用药方面的思路与拿捏，思路时刻不离《伤寒论》，使用新加香薷饮时，心中想的是麻杏石甘汤。

3.3 从麻黄配石膏到荆芥穗豆豉配金银花连翘

《温病条辨·上焦篇》第4条所载银翘散，从其荆芥穗、豆豉与金银花、连翘的配伍中也能看到麻黄配石膏的影子。在吴鞠通的思路里，也是以麻杏石甘汤作标杆，用荆芥穗、豆豉代替麻黄，用金银花、连翘代替石膏。

吴鞠通治风温冬温初起恶风寒用桂枝汤解肌，治“但热不恶寒”创制银翘散，治暑温创制新加香薷饮，都是在经方麻黄配石膏基础上的升华与创新。

3.4 承气汤引发的思维共振

3.4.1 从承气汤到宣白承气汤——顺向思维 宣白承气汤见于《温病条辨·中焦篇》第17条：

阳明温病，下之不通……喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之……生石膏五钱，生大黄三钱，杏仁粉二钱，栝楼皮一钱五分。

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方中能体现“承气”二字意蕴的只有大黄一味药。杏仁配石膏体现出麻杏石甘汤的意蕴。因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，故以杏仁、石膏宣肺气，以大黄逐肠胃之结。用杏仁代麻黄，是张仲景的发明，《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》第39条曰：“其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之……所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”吴鞠通从单向通下、去肠道积热粪结为主的承气汤，想到双向清上、清宣肺热，故从整体上调整了原来的唯一祛邪方向，强化了祛邪能力。

3.4.2 从承气汤到增液汤——逆向思维 增液汤首见于《温病条辨·中焦篇》第11条：

阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之。若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之……元参一两，麦冬八钱（连心），细生地八钱。水八杯，煮取三杯，口干则与饮，令尽，不便，再作服。

吴鞠通认为温病不大便当从两方面论治：一是热结，用承气法；二是液干，用增液汤。可见其是从承气汤出发进行逆向思考，从另一方向用增液扶正的方法通便。吴鞠通自己对本方做了注解：“独取元参为君者，壮水制火，通二便……三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液。”

再进一步分析增液汤，似乎还有一层意思。吴鞠通从《伤寒论》的四逆汤得到启发，伤寒，寒邪伤阳、大汗亡阳用四逆汤、通脉四逆汤等。反之，外邪伤阴、液竭亡阴，当如何治之？虽然《伤寒论》阳明病篇“三急下”与少阴病篇“三急下”均体现出急下存阴之法，但只是间接地被动救阴。《伤寒论》第29条曰：“得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和 语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”此条中，甘草干姜汤与芍药甘草汤分别补阳、益阴，二者互相匹配而对应。从这四句话中可以看出，与“回阳”对比，《伤寒论》中“救阴”方面的不足。吴鞠通面对温病暑热火炽伤阴、热结亡阴的难题，逆向思考，创制增液汤。增液汤以益阴护正为主，这从《伤寒论》角度来看，一定程度上弥补了芍药甘草汤益阴力不足的缺陷，从而能与回阳救逆的四逆汤匹配而相对应。同时，从增液汤衍化出的增液承气汤，以增液救阴、泄热通便之力与调胃承气汤匹配而相对应。如此，便使治疗外感病在回阳与救阴两个方面得到完善。

3.5 从小柴胡汤到青蒿鳖甲汤

青蒿鳖甲汤见于《温病条辨·中焦篇》第83条：

脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮，少阳疟偏于热重者，青蒿鳖甲汤主之……青蒿三钱，知母二钱，桑叶二钱，鳖甲五钱，丹皮二钱，花粉二钱。

吴鞠通自言：“青蒿鳖甲汤用小柴胡法而小变之，却不用小柴胡之药”。《伤寒论》中小柴胡汤以柴胡领邪；以人参、大枣、甘草护正；以柴胡清表热，以黄芩、甘草清里热；半夏、生姜蠲内饮、宣胃阳；用生姜、大枣调和营卫。对于从小柴胡汤到青蒿鳖甲汤的变化，吴鞠通解释为：“小柴胡原为伤寒立方，疟缘于暑湿，其受邪之源，本自不同，故必变通其药味；以同在少阳一经，故不离其法。”青蒿鳖甲汤以青蒿代替柴胡领邪外出，柴胡汤中用人参、甘草、生姜，功在护阳，而暑热伤阴，所以去掉人参、甘草、生姜，改用鳖甲护阴。小柴胡汤以胁痛干呕，所以用生姜、半夏通阳降阴；青蒿鳖甲汤以邪热伤阴，所以用知母、天花粉清热邪而止渴，牡丹皮清少阳血分，桑叶清少阳络中气分。吴鞠通总结自己的思路：“宗古法而变古方者，以邪之偏寒偏热不同也。”

另外，从大建中汤到蜀椒救中汤的蝶变，从乌梅丸到椒梅汤的蝶变，均能看出吴鞠通对仲景理论与方药的深刻理解。

4 结语

程门雪先生曾评论叶天士：“天士为善用经方之法者，历来诸家之用经方，当以此翁为最善于化裁。”朱彬为吴鞠通《温病条辨》作序时言：“余来京师，获交吴子鞠通，见其治疾，一以仲景为依归，而变化因心，不拘常格，往往神明于法之外，而究不离乎法之中，非有得于仲景之深者不能。”本文尽管只是对《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》与《吴鞠通医案》《温病条辨》蜻蜓点水式的讨论，但也可以得出与程门雪、朱彬二人同样的结论。叶天士与吴鞠通若没有对《伤寒论》的深入研究，就不可能取得温病学方面的巨大成就。他们对经方的应用是厚积薄发、得心应手、举一反三，是医学思想、医疗思路的自然流露，而不是生搬硬套，他们是真正的经方大师，值得我辈学习。

编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2021年第5期，查看整期内容请点击下方“阅读原文”。

责任编辑：毛逸斐

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