SSP深度叙事:BHDs继发SP续篇——基于疾病特点的方法拷问:“APCplus”与TPC——由对立到互补是可能的吗？

老华头

要点总结

1.在之前的文章及讲课中（如这次在长沙），笔者多次指出过BHDs一个显著却少被提及的特点，即其囊变（“泡泡”）与邻近肺实质的“泾渭分明”：泡泡再多，其基底或周围实质却是正常或基本正常的——这与LAM更向慢阻肺靠近的弥漫和相对均匀的肺空化形态判然有别——这一疾病特点，决定了若非疾病晚期或终末期，BHDs患者的肺功能、生活质量、运动耐力等都更少受到影响。

2.同一疾病特点，对手术干预之意义或影响却是相当“深远”的——至少对原创“APCplus”系列技术是如此，值得特别指出的是以下两点:

1）很少发生术后漏气，即使术中处理的泡泡多到“难以计数”——如本例患者所示；

2）在尽可能彻底消除所有“显在”和“潜在””SPC——由于后者事实上的不可穷尽性，任何“清除”都只是相对的——条件下，即使术中或术后不施加胸膜黏连程序，其远期复发风险仍然较低，甚至是所有SSP亚型中术后复发风险最低者之一——这反过来也在提示，若术中能够有效消除SP相关病变（SPC），则迄今仍被奉为圭臬的胸膜黏连术对BHDs继发SP或并非必不可少；

4.至少在疾病早中期，BHDs其SPC虽大小不等，但很少超过直径2-3cm——这使其刚好落入了经典“APCplus”的最适工作区间（在更换“更强”消融工具后，改良的“APCplus”应可处理更大些的SPB/SPC），同时，前面指出过的“BHDs其囊变与余肺组织的泾渭分明”的疾病特点，又为这种动则数十、上百枚SPC消除提供了组织学基础——前者满足了适用症要求，后者则许以如此多发靶病变消除的稳健性！

5.“APCplus”特有的“点穴式”靶病变消方式——兼具效率、微创与简洁性——使之成为了对如此多发/弥漫靶病变消除几乎唯一可接受的方法，或换句话说，舍此你已很难找到哪种方法，能把如此广泛靶病变消除与近乎完全的余肺保护同时做好——事实上，以“APCplus”的靶病变处理方式，当其干预范围足够广泛（诚然是“跳跃式”的）时，便可视为同时包含了靶病变消除的（脏层）胸膜加固方式——其作用表浅加热消融“后效应”（诱导和促进组织增生、修复），便可较“完美”成就此事！

6.除了少数靶病变分布局限的患者可在MT常规范式（“绝对单孔”）下满意实现治疗目标之外，对大多数的BHDs患者，原创“MT加”技术的加持都是必要的，如此才可实现全面的靶肺翻检及有效和尽可能彻底的靶病变消除。

7.不足:这里仍然有一个度的问题:对其中SPC极其多发、弥漫的亚组患者，“APCplus”为主的方法（可包括“电圈套器法”、甚至吻合器应用等）若追求尽可能彻底的靶病变消除——否则又会增加复发风险——，便会部分丧失其微创、简洁、高效的方法学优势，从而可能面对消融创面过多/过大，手术时间长及过多敷胶困扰，尤在所用医用胶为硬胶条件下（注:笔者团队已找到可替代软胶并已在应用中）。

8.TPC方法对BHDs相关SP疗效

日本学者《全胸膜覆盖法（TPC）治疗BHDs相关气胸疗效及安全性》研究。结果:52例患者行TPC后的中位随访时间为34个月，随访期内无术后气胸复发。

该研究初步证实了TPC对BHDs相关气胸的远期疗效。但从方法设计和实施上，该法仍存在以下局限：

其一，“路径损伤”代价较高（4个左右的切口，切口总长度接近开胸术）；

其二，方法尚不简约，且如下困境恐难避免：1）若在肺充分萎陷下覆盖，是否影响术后肺复张？2）若在肺膨胀状态下覆盖，是否会增加操作难度?

其三，对SP相关病变（SPC）不作处理的设计合理性问题；

其四，TPC的耗材成本较高:ORC网的大面积应用（14张左右），再加纤维蛋白胶的全覆盖（9ml左右）推高耗材成本。

以下引自原文:

TPCs were performed entirely under VATS using a mean of 4.0 ± 0.28 (range: 3–5) ports. The mean operative time for TPC was 140 ± 35 (range: 76–245) minutes. The mean number of ORC mesh sheets (10.2 cm × 20.3 cm) used for TPC was 14 ± 2.3 (range: 7–18) sheets per patient, with a mean volume of 9.1 ± 2.5 (range: 3–15) mL of fibrin glue.

（原文参考文献见文末）

尽管该法取得较满意疗效（随访时间尚短），但上述局限，使之难以成为被普遍接受的优选方法。

9.优化设计

把“APCplus”为主的方法与日本学者率先采用的全胸膜覆盖法相结合:“APCplus”处理风险较高的SPC，ORC（或其他可吸收材料)覆盖中低风险的SPC密集区域——可以放过低或极低风险的微小和潜在SPC——如此所产生的预期结果应是:既有效处理了“SP相关病变”（仅此一举便足以大幅降低SP复发），又避免了原创“APCplus”过度消融与过度敷胶之虞，及TPC过度覆盖之拙（操作复杂、切口大和/或多、成本高及可能影响肺复张等）；

9.优化总结:

1)对SPC相对局限亚组/亚型，MT介导“APCplus”——经常需要“MT加”加持——提供了与其疾病特点相匹配的解决方案；

2)对SPC极其多发/广泛亚组/亚型（包括LAM后期、甚至终末期继发SP患者），MT介导“APCplus”与部分胸膜覆盖法的结合，有望成为兼二者之长而去二者之短的可行且稳健的优选方案；

3）BHDs（LAM也是）其SPC在胸腔镜下所呈现的判然有别的形态区分——隐于胸膜下、弥漫分布（常多至不可胜数)、大小在直径数毫米左右的“潜在SPC”，和明显较大、数量较少、突出于肺表面、散在或成簇分布、薄壁透明的“显在SPC”——也为这种结合提供了某种组织与形态学上的依据和便利；虽然此尚不构成两种技术所要处理的目标/对象的“天然”区分。

10.BHDs其囊变较之LAM更为大小不等，尤在疾病后期或终末期，部分囊变可长到很大，其肺空化亦可达到惊人程度，但尽管如此，却仍会留有部分相对正常的肺组织（如附录4.2中现已76岁，近年先后在我科做过3次大量囊变切除的患者，仍有足以胜任日常生活的余肺储量，本周四到我门诊复诊时，行走自如，你根本看不出是肺受损如此严重的患者），此时的手术干预除了治疗SP，还兼有“大泡”减容价值——带来肺功能、生活质量和运动耐力改善；

11.BHDs后期或终末期患者，大多仍可接受手术干预，但由于此时其囊变通常既大又多，手术方式应以以吻合器切除为优选或主要手段，同时，与肺质量相关的术后漏气和远期复发风险也会相应增加。因此，对此类患者，在靶病变消除之外，施加胸膜黏连术可能是必要的，联合部分胸膜覆盖预期应有助于降低复发。

12.BHDs是一种常染色体单基因显性遗传性疾病，其致病基因为FLCN，纯合子亲本其子女均会患病，杂合子则会有半数子女罹患。

（一）缩写或名词注释

1.SP=自发性气胸

2.SSP=继发性自发性气胸

3.SPB:胸膜下肺大泡

4.SPC=胸膜下肺囊肿

5.MT:内科胸腔镜

6.“MT加”：为本中心原创内科胸腔镜加强技术——增加微切口进肺叶钳辅助以提高靶肺操控性

7.VATS=“标准组合”=电视外科胸腔镜下切割吻合器+胸膜黏连/壁层胸膜切除术

8.BHDs:BHD综合症

9.LAM:肺淋巴管平滑肌瘤病

10.LPC/TPC:局部胸膜覆盖/全胸膜覆盖

（二）附录

附录1.患者亲属肺部CT:

附录2.基因检测意义

附录3.早中期BHDs肺部改变:

附录4.1晚期/终末期BHDs肺部改变:

附录4.2.晚期/终末期BHDs患者肺部改变

附录5.虽然还很年轻，其囊变却已长的很大了病例示例

附录6.日本同仁所做胸膜覆盖法术中图片

图为夫人大写意新作

一个小型的医患互动活动，竟吸引超过40万人线上观看！

疾病早中期，之前从未有任何自觉症状，此次只是以普通患者（因咳嗽3月余）来看我门诊，并非如其他气胸或BHDs患者是依病寻医而来。

这个既大又与心包、纵隔紧密黏连的“泡泡”，需要“进枪”（吻合器）解决，其他所有“泡泡都在“APCplus”的有效“打击”范围。

前面CT所示大且黏连的大泡，胸腔镜下是这样的:黏连比CT所示广泛的多，“大泡”壁即构成黏连带的很大一部分。所以需要“进枪”处理。

对“泡泡”如此多发的患者，“内科胸腔镜加”——增加微切口进肺叶钳辅助——以提高靶肺操控性是必不可少的，而若要“进枪”，仅需将此切口稍加扩大即可。

“APCplus”仿佛是专为处理此类泡泡（胸膜下囊肿，SPC）而设计——要处理如此众多（难以计数）的泡泡，同时兼顾微创及最大限度的余肺保全，这或许是唯一可行/可接受的方法——不含靶病变消除的胸膜加固法，如日本学者率先使用的“全胸膜覆盖法”（TPC）不在此列。

但是，对于SPC过于多发，尤其是接近终末期，肺空化已非常严重的患者（LAM尤著），即使微创、精准（“点穴式”靶病变处理）如“APCplus”，仍有过度消融和过多敷胶之嫌，或者说这会在很大程度上丧失其微创、简洁的方法学优势！——对于这一亚组之胸腔镜干预，优化方向或在于将SPC消除/消融数量控制在一个必要和可接受范围内，同时以部分靶区域覆盖代替靶病变消除，从而达到取二者（“APCplus”与TP方法）之长和避二者之短的预期效果。——至于向被指南或实践所依重/推荐的胸膜黏连术则迟早在摒除，或至少是限制应用之列。

此处展示的是烧灼面敷胶——但此胶已非彼胶:新型生物软胶（柔软、组织相容性更佳、降解吸收速率更快）取代了既往所用化学硬胶！虽然尚余某些技术问题有待解决，但其可行性应是毋庸置疑的。

术前-术后48小时CT对照:靶病变消除满意，患肺充分复张。

术后不漏气——需要特别指出，此对于BHDs之“APCplus”干预是常态而非例外——在如此“简单粗粗暴”地处理了数十、上百的泡泡之后，余肺表面完全可称得上“体无完肤”了——诚然是极其表浅的靶病变毁损，几乎不伤及基底肺实质——，而仍然能做到不漏气，这当然首选要拜“APCplus”方法之高度稳健性，但是，在毁损肺表面如此广泛条件下，要实现同样的稳健性，另一条件的配合也是非常必要，甚至是必不可少的，这就是余肺质量之基本“可靠性”/“坚实性”，如PSP或尘肺，及我们正在讲到的BHDs——在后者，即笔者多次指出过的BHDs之囊变（SPC）与基底/邻近肺实质之“泾渭分明”:除了疾病晚期或终末期，BHDs患者其SPC之外的余肺组织是完全或接近完全正常的——这也是其肺功能及运动耐力等较少受影响的原因。

附1.患者亲属肺部CT:

在患者出院前，其父母及妹妹也到我门诊做了肺部CT。

患者父亲的肺部CT:

患者妹妹的肺部CT:

患者母亲的肺部CT:找到原因了！

附2.基因检测意义

虽然患者自己尚未做基因检测，但结合其子FLCN阳性，患者本人BHDs诊断应已基本确定。并且这个基因应该是来着母亲，再结合其父亲、其妹妹肺部CT正常，可以推定其母及她本人所携带的FLCN基因是杂合子。

附3.

早中期BHDs肺部改变:

附4.1

晚期/终末期BHDs肺部改变:

附4.2

晚期/终末期BHDs患者肺部改变（左侧视频:术前；右侧视频:双侧3次手术后）。

附5.也有某些患者，虽然还很年轻，其囊变却已长的很大了:

附6.日本同仁所做LPC/TPC研究与应用相关图片，感兴趣读者可检索以下文献:

Mizobuchi T, Kurihara M, Ebana H, Yamanaka S, Kataoka H, Okamoto S, Kobayashi E, Kumasaka T, Seyama K. A total pleural covering of absorbable cellulose mesh prevents pneumothorax recurrence in patients with Birt-Hogg-Dubé syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2018 May 15;13(1):78.

Kurihara M, Mizobuchi T, Kataoka H, Sato T, Kumasaka T, Ebana H, Yamanaka S, Endo R, Miyahashira S, Shinya N, Seyama K. A Total Pleural Covering for Lymphangioleiomyomatosis Prevents Pneumothorax Recurrence. PLoS One. 2016 Sep 22;11(9):e0163637.