诺乂尅周刊第一八五期

山东省立第三医院疼痛科

目 录

一、科室动态

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

四、诗词赏析

五、《疼痛康复指南》学习

第二篇　疼痛康复常见疾病

第八章　头颈部

第二节　颈椎病

一、科室动态

1、内镜克椎间盘突出

2、直播进行时

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

四、诗词赏析

《沁园春 长沙》

一九二五年

独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。

看万山红遍，层林尽染；

漫江碧透，百舸争流。

鹰击长空，鱼翔浅底，万类霜天竞自由。

怅寥廓，问苍茫大地，谁主沉浮？

携来百侣曾游，忆往昔峥嵘岁月稠。

恰同学少年，风华正茂；

书生意气，挥斥方遒。

指点江山，激扬文字，粪土当年万户侯。

曾记否，到中流击水，浪遏飞舟！

五、《疼痛康复指南》学习

第二篇　疼痛康复常见疾病

第八章　头颈部

第二节　颈椎病

第二节　颈椎病

颈椎病患者常合并疼痛，主要表现的疼痛有颈痛、上肢痛和头痛。目前关于颈椎病与疼痛相关的因果关系、病理机制、流行病学等，国内外均有所研究报道。本文主要就目前国内外颈椎病定义及分型、产生疼痛的机制、临床评估及非手术治疗等方面进行总结，为颈椎病疼痛康复的进一步研究和临床治疗提供思路。

一、命名的认识

颈椎病是由于颈椎间盘退行性变及其继发性颈椎组织病变，引起颈椎管或椎间孔变形、狭窄，刺激、压迫颈部脊髓、神经根、椎动脉或交感神经造成其结构或功能性损害所引起的一系列临床表现。此病多见于40岁以上患者。

医学界对颈椎病的命名及认识已有100多年的历史，过程曲折。

国外命名：早在1911年Bialey曾发现5例有局部神经根长期受损的病人，后来证明是继发于椎间盘退变，并有骨质增生，因此命名为“颈椎增生性骨关节炎”。1928年Stookey报告7例脊髓压迫症（颈椎软骨瘤），1931年Elsbeg报告又认为属软骨增生，故又命为“外生软骨骨瘤”。1938年Stookey带头否定了自己的意见，指出所谓软骨瘤实际是突出的椎间盘，是颈椎病变引起的疾病。1946年Bclast因发现颈椎病变后出现的症状多种多样因此命名为颈部综合征（cervical syndrome），1948年神经科专家Barin将颈椎骨质增生和颈椎间盘退行性改变引起的症状综合起来称为颈椎综合征（cervical spine syndrome或者cervical spondylosis）。该两种命名得到多数国外学者的赞同。

国内命名：颈椎病的概念在国内是在20世纪50年代提出的，至60年代中期始为大家所接受。中国知网查阅到国内最早是在1964年王以慈摘译的1篇颈椎病文献；1972年泰安地区人民医院王志先摘译了《颈椎病的临床诊断》；1974年和1975年及1976年各有3篇文章发表，之后有关颈椎病论文的数量开始增加。1975年，北京大学第三医院出版国内第一部颈椎病专著，1980年以后杨克勤教授、魏征教授、赵定麟教授、娄思权教授等先后以《颈椎病》为书名出版了专著。

1984年5月，《中华外科杂志》编辑委员会和《中华骨科杂志》编辑委员会在桂林召开了第一届颈椎病专题座谈会。将其定义初步统一为：因颈椎间盘退行性病变所致失稳和压迫邻近组织而引起一系列症状和体征者称为颈椎病。1992年10月，《中华外科杂志》编辑委员会和《解放军医学杂志》编辑委员会在青岛召开了“第二届颈椎病专题座谈会”。将定义修正为：“颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），并出现相应临床表现者为颈椎病，其英文名称为cervical spondylosis。2008年，由《中华外科杂志》、国际矫形与创伤外科学会中国部及上海市东方医院等在上海举办的“第三届全国颈椎病座谈会”，多数代表同意第二届座谈会的内容。但有专家认为，考虑到近十几年来除X线平片、动力侧位片外，CT、CTM、MRI、磁共振血管成像等均有明显进展，且为阳性发现，因此有必要在定义中加以补充，进一步明确。将定义修订为：颈椎病是指颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变，累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及脊髓前中央动脉等）并出现与影像学改变相应的临床表现，其英文名称为cervical spondylosis，并对颈椎间盘突出症为另一独立诊断已达成共识。

二、分型

国外没有具体分型，相关的病种有颈椎病（cervical spondylosis）、颈神经根病（cervical radiculopathy）和神经根疼痛（nerve root pain）、颈椎关节疼痛（cervical joint pain）、颈椎间盘（cervical intervertebral disc）内破裂、脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy）和脊髓神经根病（myeloradiculopathy）。

国内第一、第二届颈椎病专题座谈会分型为：颈型、神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型、其他型（主要指食管压迫型等）。第三届颈椎病专题座谈会分型为：颈型、神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型、其他型颈椎病、混合型颈椎病。其他型颈椎病包括：

1.食管受压型颈椎病：

吞咽困难，尤以仰颈时为甚；X线平片显示椎节前方有明显之骨赘形成；钡餐检查显示食管受压征；多合并其他型颈椎病症状。

2.颈椎不稳定（失稳）型：

确切含义待进一步讨论。

3.脊髓前中央动脉受压型：

确切含义待进一步讨论。

但目前为止国内颈椎病分型尚未得到国际的承认，有待于进一步明确。

三、流行病学

流行病学有时将颈痛和上肢痛混在一起报道，但是颈痛是普遍存在的，目前调查发现普通人群中伴有或不伴有上肢痛的颈痛患者比例从9%上升到18%，每3人中有1人发生过颈痛，医生在临床工作中会发现颈痛患者比腰痛患者更常见。外伤引起的颈痛转变为慢性疼痛的发病率可达40%，其中8%到10%经历过剧烈疼痛。这种疾病多与职业有关，同时随着年龄的增加患病率也处于上升趋势。报道显示小于30岁人群中大约有25%到30%有颈部僵硬的临床症状，在45岁以上的人群占到50%。

一般来说，颈神经根性痛发病率要低一些，平均每十万人中有82.3人患病，并且集中在50到54岁人群中。颈部疼痛和颈神经根性痛在不同的患者描述中很常见。颈神经根性痛的定义是疼痛累及肩胛带或远端区域，表现为上肢的疼痛。1936年，颈椎病和神经刺激被认为是肩胛带和上臂痛的病因。在19世纪40年代早期，定义了由椎间盘损伤引起的颈神经根刺激症。颈椎神经根病最常累及的神经根为C7和C6，而且大多数研究提示C7的症状更加常见，其次是C5和C8的神经根病。年龄小于55岁的患者更易于表现为由急性椎间盘突出引起的神经根病，而那些55岁以上的患者更易于表现为由退行性椎间孔狭窄或中央椎管狭窄引起症状。

四、病因

牵涉痛是一个部分感知到的疼痛，其神经支配不同于真实痛源的神经支配。牵涉痛通常较深、弥漫，并且很少局限性痛。任何一个颈椎神经支配的结构都能导致局部疼痛和牵涉症状。颈部肌肉和韧带结构的损伤可以产生局部和区域疼痛，椎间盘和关节突关节为疼痛的主要来源。

五、病理生理机制

从颈椎病的定义可以看出，颈椎病的发生和发展必须具备以下条件：

1.以颈椎间盘为主的退行性改变；

2.退变的组织和结构对颈部脊髓、血管、神经或组织构成压迫或刺激，进而引起临床症状。椎间盘是无血运的组织，由于软骨板营养代谢的改变，致使髓核、纤维环发生退变。一方面退变的髓核后突，穿过破裂的纤维环直接压迫脊髓；另一方面髓核脱水使椎间隙高度降低，椎体间松动，刺激椎体后缘骨赘形成；并且椎节的松动还使钩椎关节、后方小关节突以及黄韧带增生，颈椎病是一个连续的病理反应过程。

（一）椎间盘

退行性椎间盘疾病通常见于C5—C6，其次是C6—C7。这些椎间盘较容易受伤是因为这些脊柱节段的运动增加。一个由退行性病变或者急性外伤引起的受损椎间盘，可以产生局部和牵涉症状。纤维环外三分之一神经末梢可在损伤时被刺激。这提示退行性或者外伤改变纤维环内部结构可刺激局部机械性感受器和伤害感受器而产生疼痛。纤维环传导疼痛的能力可以通过手术中机械和电刺激颈部椎间盘而证实。除了椎间盘损伤的机械元素，盘源性疼痛也可以是来源于生物力学。纤维环缺损还能导致髓核物质的迁移，这将进一步刺激纤维环外层，硬脊膜，后纵韧带，背神经节，或脊神经。与无症状对照组比较证实在退行性和椎间盘突出症有较高水平的炎性传导。

使用颈椎间盘造影术，可以描述盘源性疼痛模式的特点。在一个807例椎间盘注射的研究中，404例连续疼痛反应已经被用来描述牵涉痛模式。到肩胛区的牵涉痛是由于C3—C4到C7—T1段的椎间盘受到刺激产生的。C5—C6以及更靠尾侧的节段被认为是产生上臂的症状，而C6—C7的刺激产生特定的痛能到达前胸壁。

（二）关节突关节

关节突关节也可以在退行性病变或外伤后主动地产生疼痛。这些后部单元特别容易在颈椎挥鞭样运动时受伤。尽管经常不能通过影像学检查探知，但是关节突关节骨折，关节内出血和关节囊破裂经常在病理学研究中出现。如果没有一个更远端部分或者神经相关的疼痛，这些由原发的轴性关节突关节或盘源性疼痛产生的退行性或者外伤后牵涉痛模式很难从临床上鉴别，也很难与神经根痛鉴别。

（三）颈神经根

椎间盘突出，退行性病变可影响关节突关节或者钩椎关节，进而压迫颈神经根。椎间盘突出根据突出部位分椎间孔内、后外侧和中央。椎间孔内椎间盘突出最为常见，在神经根穿过相应椎间孔时可导致急性神经根病。神经根受损可能由于组合的机械和生化的病理生理过程造成。一个神经根病患者进行颈椎间盘手术移除与创伤性对照组的比较研究发现基质金属蛋白酶、一氧化氮、前列腺素、白细胞介素的水平在神经根病组显著升高。这些发现，结合大量腰神经根综合征的组合机械化学特性的文献，提示这些生化标记物可能参与颈神经根病的受损过程。

六、诊断标准

根据病史、临床表现的症状和体征及相关辅助检查可诊断。

（一）临床诊断标准（沿袭国内现有标准）

1.颈型：

①主诉枕、颞、耳郭等下头部、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点；②X线片上颈椎显示曲度改变及椎间关节不稳等表现；③动力侧位X线摄影或MRI显示椎节不稳或梯形变；④应除外颈部其他疾患（落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱、忧郁症及其他非椎间盘退行性变所致的肩背部疼痛）。

2.神经根型：

具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验和/或臂丛神经牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。

3.脊髓型：

出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。

4.交感型：

诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕：

（1）耳源性眩晕：

由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如梅尼埃病、耳内听动脉栓塞。

（2）眼源性眩晕：

屈光不正、青光眼等眼科疾患。

（3）脑源性眩晕：

因动脉粥样硬化造成椎基底动脉供血不足、腔隙性脑梗死；脑部肿瘤；脑外伤后遗症等。

（4）血管源性眩晕：

椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎基底动脉供血不足；高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。

（5）其他原因：

糖尿病、神经症、过度劳累、长期睡眠不足等。

5.椎动脉型：

曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳性。

6.食管受压型颈椎病：

吞咽困难，尤以仰颈时为甚；X线平片显示椎节前方有明显之骨赘形成；钡餐检查显示食管受压征；多合并其他型颈椎病症状。

7.混合型颈椎病：

具有前述诸型两种及两种以上颈椎病者，均属此型。多见于病程久、年龄较高者。

（二）物理检查与影像学

1.物理检查

体征：颈椎各方向活动受限，尤其是后伸、同侧屈时加重。强制运动则产生自颈、肩部向上肢的放射痛，手指麻木增强。颈椎椎旁叩击痛、压痛并可出现放射痛。在颈部棘上、棘突旁软组织有增厚、粘连、条索样变化。

（1）椎间孔挤压试验：

颈肩部疼痛患者，患者端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压。出现颈痛并向患手放射者，称之为压头试验阳性。

（2）Jackson过伸展压迫试验：

检查者一手扶持患者头部将其屈向健侧，同时以另一手向下压迫健侧肩部，诱发或加剧患侧肩部及上肢疼痛时为Jackson征阳性。

（3）臂丛神经牵拉试验：

病人坐位，头偏向健侧。术者一手扶患侧头颞部，一手握患腕，向相反方向牵拉，此时因臂丛神经被牵张，刺激臂丛神经诱发或加剧患侧上肢疼痛者为阳性。

2.影像学检查

X线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段，也是颈部最基本最常用的检查技术。CT可以显示出椎管的形状及颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。颈部MRI检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当颈椎间盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。经颅多普勒超声（TCD）、数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉B超对诊断有一定帮助。神经传导检查和肌电图可以用来评估神经根、神经丛和外周神经的神经生理功能。

七、康复评定

（一） 疼痛评定

疼痛视觉模拟评分法（VAS），VAS范围为0～10分，其中0代表无痛，10代表剧痛，通过病人主观感受在相应的点作标示可反映疼痛程度。

（二） 颈部活动度测定及肩关节活动度测定。

（三） 日本骨科学会对颈脊髓病患者的脊髓功能评定标准

日本骨科学会（JOA）对颈脊髓病患者的脊髓功能评定标准（简称17分法），见表8-2-1。

表8-2-1　日本骨科学会颈椎病疗效评定标准

[插图]

续表

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颈椎病患者脊髓功能状态评定（40分法）、颈椎病患者脊髓功能状态评定（24分法）为目前最为简便、实用，更加适合我国具体情况，见表8-2-2。

表8-2-2　颈椎病患者脊髓功能状态评定（24分法）

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注：①本标准将病情分为五级，0～5分严重，6～10分重度，11～15分中度，16～20分轻度，21～24分为正常或基本正常。

②本标准不仅适用于颈椎病，亦适用于颈椎外伤、OPLL及颈椎椎管狭窄症等，但不适用于波及椎动脉脊髓中央动脉及单纯脊神经根的患者。

八、康复治疗

颈椎病的治疗有手术和非手术之分。大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良，仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。

（一）药物治疗

抗炎药物对症用于颈椎间盘突出相关的神经根病导致的炎症，非甾体抗炎药（NSAID）是用于治疗颈神经根病的一线用药。低剂量时，具有镇痛作用；高剂量运用有抗炎效果。使用NSAID相关的副作用是刺激胃肠黏膜。抑制血小板和肾功能酶-2途径的抗炎药有与非选择性的抗炎剂相类似镇痛和抗炎特性，但其胃肠耐受性更强、抗血小板副作用更小。由于这些原因，这些新药用于颈神经根病患者比传统的NSAID更好，因为在不中断这些药物治疗的情况下诊断和治疗性的注射疗法可以继续进行。然而，一些研究结果表明要谨慎运用塞来昔布，因为患者长时间高剂量使用该药，会增加心血管风险（美国国家癌症研究所腺瘤预防与塞来昔布试验）。

肌肉松弛药、三环类抗抑郁药、抗癫痫药这一类辅助药物通常与抗炎药物一起使用。肌肉松弛药功用首先是镇静，其次是放松骨骼肌，保护肌肉，避免痉挛性疼痛，有助于患者的睡眠，持续效用为5～7天。低剂量三环类抗抑郁药，如阿米替林或去甲替林，10～25mg睡前服用，可有助于缓解根性疼痛和助眠。副作用：以外周性抗胆碱能副作用最常见，如口干、尿潴留、嗜睡、便秘等。抗癫痫药物如加巴喷丁可有效调节神经性疼痛。治疗剂量变化从300～900mg/d，最高达3.6g/d。最常见的副作用是嗜睡、疲劳、运动失调、口干。也可以选择较新的药普瑞巴林（pregabalin），其优点是不会影响肝脏代谢功能。其他药可选择噻加宾（tiagabine），唑尼沙胺（zonisamide），和奥卡西平（oxcarbazepine）。抗癫痫药物通常用于持续根性痛、术后或者其他治疗无效，不适宜手术的患者。

阿片类镇痛药必要时可以用于影响到睡眠的、严重的神经根性疼痛，短效阿片类镇痛药联合用药按医嘱使用，通过控制根性痛以促进恢复性睡眠模式（有时与使用软颈托结合）。阿片类药物通常不在急性期后运用，在需要长期使用阿片类药物之前，其他干预措施应最大化使用。

（二）中医疗法

中药，针灸，推拿及正骨手法。研究报道中国传统的按摩方法，与安慰剂或教育相比，能改善疼痛和功能。张佳玮等研究报道中医推拿联合功法可有效缓解颈痛、改善颈椎功能，效果优于颈椎间歇牵引。需要进一步的研究来确定这些治疗方法的益处。

（三）物理治疗

1.物理因子治疗

物理因子治疗的主要作用是扩张血管、改善局部血液循环，解除肌肉和血管的痉挛，消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿，减轻粘连，调节自主神经功能，促进神经和肌肉功能恢复。常用治疗方法：直流电离子导入、中频电疗法、超短波、超声波、红外线照射、红光照射、磁疗、干扰电、经皮神经电刺激等。以上治疗方法临床疗效确切，多者合用能有效改善患者临床症状，提高临床治疗效果。

2.牵引治疗

颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法。颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带；改善或恢复颈椎的正常生理弯曲；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位。

3.手法治疗

常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中国传统的按摩推拿手法，一般包括骨关节复位手法及软组织按摩手法。西式手法在我国常用的有麦肯基（Mckenzie）方法、关节松动手法（Maitland手法）、脊柱推拿疗法等。

4.矫形支具

最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。

（四）介入治疗

脊柱介入治疗是物理医学与康复学邻域中相对较新和发展中的技术，本专业范围包括使用精确影像导引程序诊断和治疗疼痛类脊柱疾病。临床常用透视引导下颈部硬膜外或选择性神经根注射皮质类固醇药物。研究报道经过物理治疗和非甾体抗炎药治疗未改善的患者，通过硬膜外类固醇注射在疼痛和功能方面有显著改善。尽管对颈椎选择性神经根注射的安全性关注日益提升，只要按正确的操作规范操作就是安全的，并提供了一个有效的处理疼痛、非创伤性颈神经根性症状的微创治疗方法。

（五）手术治疗

手术治疗主要是解除由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管的严重压迫，以及重建颈椎的稳定性。脊髓型颈椎病一旦确诊，经非手术治疗无效且病情日益加重者应当积极手术治疗；神经根型颈椎病症状重、影响患者生活和工作或者出现了肌肉运动障碍者；保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的其他各型颈椎病，应考虑行手术治疗。

九、预防

随着年龄的增长，颈椎椎间盘发生退行性变，几乎是不可避免的。但是如果在生活和工作中注意避免促进椎间盘退行性变的一些因素，则有助于防止颈椎退行性变的发生与发展。

（一）正确认识颈椎病

颈椎病病程比较长，椎间盘的退变、骨刺的生长、韧带钙化等与年龄增长、机体老化有关。病情常有反复，发作时症状可能比较重，影响日常生活和休息。因此，一方面要消除恐惧悲观心理，另一方面要防止得过且过的心态，放弃积极治疗。

（二）注意休息

颈椎病急性发作期或初次发作的病人，要适当注意休息，病情严重者更要卧床休息2～3周。从颈椎病的预防角度说，应该选择有利于病情稳定，有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。枕头的位置、形状与选料要有所选择，也需要一个良好的睡眠体位。

（三）加强自我保健

1.医疗体育保健操的锻炼，戒烟或减少吸烟对其缓解症状，逐步康复，意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症，避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。

2.避免长期低头姿势，改变不良的工作和生活习惯，如卧在床上阅读、看电视等。

3.避免颈部外伤：乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉，以免急刹车时因颈部肌肉松弛而损伤颈椎。出现颈肩臂痛时，在明确诊断并除外颈椎管狭窄后，可行轻柔按摩，避免过重的旋转手法，以免损伤椎间盘。

4.避免风寒、潮湿：夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部，出汗后不要直接吹冷风，或用冷水冲洗头颈部，或在凉枕上睡觉。

（孙爱萍　毕　胜）