刘强带你学中医——《金匮要略》方证解析—《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证并治第九》—枳实薤白桂枝汤

天津中医刘强

《金匮要略》方证解析

刘强

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》

枳实薤白桂枝汤

好的，我们来对《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中“枳实薤白桂枝汤”进行系统解析。

一、原文

“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”

二、原文释义

此条文描述了胸痹病的一个具体证型。“胸痹”指胸中阳气闭塞不通导致的以胸闷、胸痛为主症的疾病。“心中痞”指心窝部（胃脘）有痞塞不通的感觉。“留气结在胸”指气机郁结、停留于胸中。“胸满”即胸部胀满不适。“胁下逆抢心”指胁下的气逆向上冲撞心胸。

全句意为：患有胸痹病，同时感到心下痞塞，有气结滞在胸中，胸部胀满，并且胁下有气逆上冲心胸的症状，应当用枳实薤白桂枝汤治疗；如果属于虚证，则用人参汤治疗。

三、病机

本方证的核心病机为胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸。胸中阳气虚弱，不能正常布散津液，导致津液凝聚成痰。痰为阴邪，容易阻滞气机运行，痰气互结于胸中，故见胸满而痛，甚则胸痛彻背。痰浊阻滞，肺气宣降失常，则见喘息、咳嗽、唾痰、短气。胸阳不振，阴寒之气上逆，故有气从胁下上冲心胸的感觉。其病势由胸部向下扩展到胃脘两胁，形成胸胃合病的实证。

四、方药组成与剂量

1、原方组成与剂量（汉代剂量）

枳实四枚、厚朴四两、薤白半斤、桂枝一两、栝楼实（瓜蒌实）一枚（捣）。

2、原方一两现代为15克，本方为原方一半剂量

枳实15克、厚朴30克、薤白60克、桂枝8克、全瓜蒌30克。

3、煎服法

以上五味药，用水五升（1000毫升），先煮枳实、厚朴，取二升（400毫升）药液，去掉药渣，再加入其余药物，煮数沸即可，分三次温服。

五、方解

本方由瓜蒌薤白白酒汤去白酒，加枳实、厚朴、桂枝而成，旨在通阳散结、祛痰下气。

君药：瓜蒌与薤白。瓜蒌味甘性寒，功擅涤痰散结，宽胸利膈；薤白辛温，能通阳散结，化痰散寒。二者相配，能散胸中阴寒、化上焦痰浊、宣通胸阳，为治疗胸痹的要药。

臣药：枳实与厚朴。枳实下气破结，消痞除满；厚朴下气除满，燥湿化痰。二者合用，长于破气消痞，助君药增强宽胸散结、下气除满之功。

佐药：桂枝。其作用有三：一是通阳散寒，助薤白温通胸阳；二是平冲降逆，针对“胁下逆抢心”之气逆症状；三是温通经脉。

全方配伍特点在于：寓降逆平冲于行气之中，以恢复气机升降；寓散寒化痰于理气之内，以宣通阴寒痰浊之痹阻。诸药合用，使胸阳得振，痰浊得降，阴寒得散，气机得畅，则胸痹诸症可除。

六、识证要点（辨证关键）

临床应用本方，需抓住以下辨证关键：

主症：胸满而痛，甚或胸痛彻背；喘息，咳嗽，唾痰，短气；自觉有气从胁下向上冲逆，攻冲心胸。

舌脉：舌苔白腻，脉象沉弦或紧。

病性病位：属实证、痰气互结证。病位主要在胸（心、肺），可涉及胃脘与两胁。

鉴别本方与人参汤（理中汤）​ 治证原文相同，但一实一虚。本方适用于痰气互结之实证，症见腹胀、大便不通、苔厚腻；人参汤适用于中焦虚寒之虚证，症见四肢不温、倦怠乏力、便溏、舌淡。

七、现代应用

枳实薤白桂枝汤作为经典名方之一，现代临床应用广泛，已从传统的胸痹扩展至多个系统疾病。

循环系统疾病（核心应用）：这是本方最主要的现代应用领域。

冠心病、心绞痛：多项临床研究表明，本方治疗冠心病心绞痛（尤其是痰阻心脉证、寒凝气滞兼痰瘀证）疗效显著，能改善心绞痛症状、提高生活质量。一项随机对照研究显示，在西医基础治疗上加用枳实薤白桂枝汤，有效率达94.44%。

急性心肌梗死：用于痰浊壅塞证的辅助治疗，可减轻心肌损伤、改善心功能、抑制炎症反应。

心力衰竭、心律失常、心肌缺血等亦有应用报道。

呼吸系统疾病：

用于痰气交阻所致的慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、渗出性胸膜炎（悬饮）​ 等，症见咳喘、胸闷、痰多。

消化系统疾病：

用于功能性消化不良、慢性胃炎、胃食管反流病、胆囊炎等属气机郁滞、痰浊中阻者，症见脘腹胀满、嗳气、痞塞。

其他：

肋间神经痛、非化脓性肋软骨炎、神经性头痛、更年期综合征等有相应病机者也可辨证使用。

加减化裁：

寒重者：加干姜、附子。

痰浊重者：加半夏、茯苓。

血瘀明显者：加丹参、川芎、桃仁、红花。

兼气虚者：合用人参汤（理中汤）或加黄芪、党参。

八、总结

枳实薤白桂枝汤是张仲景治疗胸痹“痰气互结”实证的代表方剂。其组方精当，以瓜蒌、薤白通阳涤痰为君，枳实、厚朴下气消痞为臣，桂枝通阳平冲为佐，共奏通阳散结、祛痰下气之效。该方辨证要点明确，抓住“胸满、胁下逆抢心、苔白腻、脉沉弦”等核心症候。历经近两千年，其应用已从经典的胸痹心痛，扩展到现代医学的冠心病、呼吸及消化系统疾病等多个领域，体现了中医“异病同治”的智慧。现代药理研究也证实其具有改善心肌缺血、抗炎、调节血脂等多重作用。临床使用时需注意，本方偏于温通攻邪，阳虚气弱之胸痹不宜单用，应辨证准确，配伍使用。