肺减容之意义，兼及方法学、适用症及安全性比较

老华头

要点总结一.引言笔者在之前的文章中论及胸腔镜下肺大泡处理时，曾多次强调过方法多样性之意义。今天的话题与此类似，但缩窄了讨论范畴——限于GEB和/或肺减容治疗——，同时又后退一步，涵盖更多的干预方法/路径，就目前已有和可能有的，仍为以下三种:经胸腔、经皮、经气道（经气道话题暂限于热蒸汽减容）。二.方法多样性/全维技术体系建立之意义对给定某一中心/团队而言，方法多样性或全维技术体系之建立，显而易见地与治疗选择中的更大自由、应对复杂/困难问题的更高效能——尤与手段和目标之更优匹配密切相关！三.不同路径/方法之优势比较及最适病例选择（一）手术（胸腔镜）干预之短长与最适病例选择手术（胸腔镜）干预——以“吻合器加”为代表——但此处必须立即补上一句:对高危/高风险（以肺质量论）患者，仅有吻合器“咔嚓”是远远不够的（相关内容可参见笔者之前文章）。1.优势对于无论GEB减容或肺减容，手术干预都具有以下优势:1）最高/最大疗效确定性:在适用症确当前提下，只要术中能有效消目标病变并度过围手术期，减容获益就是高度确定的。2）靶病变广适性:受靶病变数量、大小或范围限制较小，也不纠结于大泡、气肿抑或“大泡-气肿浑融体”——只要PA可分离，即意味靶病变可切除；2.不足1）对患者要求高:有相当比例的患者，会因全身（衰竭、心脑血管风险等）和/或局部（肺质量/功能）限制无法耐受手术和/或麻醉；2）受PA限制较大:PA越广泛和紧密，手术难度和风险就越高，尤在叠加全身和局部（肺质量）限制时；3）创伤较大；4）风险较高:术后漏气、肺复张不全，或术后漏气合并肺复张不全以及感染、出血等并发症，除了增加围手术期管理压力、住院时间和费用，甚或影响预后；5）附病例1、4、5疾病特点和决策考量:病例1符合靶病变广泛——从左肺上叶和下叶一贯到底——和“大泡-气肿浑融体”特征（上下两端都与气肿的肺组织没有明确分界），同时术前CT定位显示PA可分离，特别是在高风险区域（如纵隔、大血管等处）没有广泛和紧密的黏连，年龄60岁。上述诸点使手术干预成为首选——已有Meta分析研究显示，外科肺减容术（LVRS）在肺功能和运动耐力改善方面显著优于经气道减容诸法——经气道减容（BLVR-EBV）为次选，经皮方法属排除之列。病例4靶区总容积虽不大，但达到减容获益容积要求。且靶病变为多发（“巢样聚集”），部分为“大泡-气肿浑融体”，术前CT定位显示黏连可分离。据上，手术减容或BLVR-EBV均为可选，但结合患者年龄（57岁）、一般状况、PA程度及疗效可靠性权重，仍以手术干预为优选。若为高龄和/或一般状况差和/或合并黏连限制，则可考虑以BLVR-EBV为替代方案。病例5选择手术干预理由基本同病例4.6）3例手术减容患者围手术期经过与结局:3例患者都做到了术后不漏气和术后患肺充分复张（含负压吸引下），但其中两例都是术中历经5-6次的查漏、补漏（耗费2小时±）才实现的。同样是这两例患者，围手术期出现了与活动或用力增加相关的一过性/间断性漏气。病例1并出现过一过性血性胸水增加和血红蛋白下降，未做特殊处理而好转。3例都出现不同程度的同侧肺部感染，其中病例5并有同侧下叶支气管痰堵、肺不张、肺实变，支气管镜吸痰和抗感染处理好转中。7）再次回到手术安全性:尽管3例患者均术中顺利且结果满意，但仍有2例术后出现了明显并发症。这至少表明，对GEB/肺减容而言，受患者全身和/或局部限制，独立于技术因素的围手术期风险还是要高于其他减容方法（文献报道与此一致）。（二）经皮减容法之短长与最适病例选择经皮减容此处仅指本中心原创“经皮快速GEB减容法”（以下简称“经皮减容法”）——笔者团队曾多次在国内外学术会议上做过专题报告，但彼时该技术还是“半成品”状态，演进至今已渐臻完备——如其命名所意味，在目标GEB可萎陷条件下，多可经一到两次（连续）泡内注药实现减容。“大泡可萎陷”的含义是指:在泡内置管引流（含负压吸引）下GEB可完全萎陷，或至少是大部分萎陷——唯此，一到两次（连续）泡内注药实现减容才是可预期的。2.“经皮减容法”的设计理念和疗效获得机制可参见之前文章《一文说透“经皮快速减容法”是可能的吗？》及其他相关文章。3.“经皮减容法”的适用范围：1）该法尤适于黏连限制的GEB患者：黏连越广泛和紧密，其相对手术干预的比较优势就越突出——对肺部和/或全身状况差的患者则尤是（术中大面积的黏连分离或不可行，和/或显著推高围手术期风险）；除此之外，黏连限制也使经皮减容法的常见并发症之一——“治疗相关气胸”——几乎不可能发生；2）“经皮减容法”当然也适用于无黏连限制患者——其对有、无黏连限制GEB之“兼收并蓄”，意味将会使越来越多的患者从该法应用中获益，尤其对于因全身限制无手术条件患者，该法几乎是与手术同样效能的替代方法。4.“经皮减容法”应用限制：1）局部限制：GEB成熟度低——与邻近、尤其是基底肺实质分界不清，即笔者所谓“大泡-气肿浑融体”，是该法应用之主要局部限制；2）全身/其他限制：极度衰竭、严重心脑血管风险、肺栓塞等；3）对多发大泡的减容效能和优势降低；5.影响“经皮减容法”减容效率主要因素1）大泡与基底/毗邻肺实质交通活跃程度:交通越活跃，减容效率越低；2）大泡顺应性:GEB越难萎陷，减容效率越低/难度越大；3）GEB容积:大泡容积越大，减容效率降低/难度越大。6.“经皮减容法”之主要风险与并发症：泡内注药不耐受，如呛咳、喘息或窒息样哮喘发作，在大泡成熟度低及遇特殊体质者易发生，并与泡内注药种类、作用强度及剂量有一定相关性。此外，大泡位置对此也有影响，如上叶病变相较下叶更易发生。其他如发热、胸痛、感染等；“治疗相关气胸”主要见于非黏连限制患者。7.附病例2疾病特点总结和治疗决策考量病例2术前CT定位显示为完全黏连的GEB，在置管后可完全萎陷，且为惰性大泡（大泡与基底肺实质交通不活跃），这三个特点完全契合了经皮减容法的最适病例选择条件！此外，患者并有严重囊状支扩，且多集中于目标GEB周围。这使其特别不适于手术干预——尽管这通常不会增加手术难度，却显著增加术后支气管胸膜瘘风险，后者或表现为术后大量持续漏气，或反复发生的同侧气胸。笔者在之前的文章中曾分享过一个重度支扩、GEB减容术后反复多次同侧气胸案例——在不得已行二次胸腔镜干预时，术中找到硕大和状如鱼眼的支气管胸膜瘘口！8.病例2围手术期经过及结局:尽管经一次注药减容成功，但随后出现与注药相关感染、发热和胸腔积液，虽经引流、抗感染、对症处理等好转，但住院时间延长。（三）BTVA之短长与最适病例选择1.适应症（此处经气道路径仅限于经气道热蒸汽减容法，BTVA）:主要适用于不均质肺气肿，且靶区与邻近肺组织之间的密度对比达到一个临界值（1.2），同时靶区容积达到/超过最低减容获益要求（如大于500ml）——在GEB减容治疗中，笔者也发现，目标大泡总容积达到500ml是产生显著减容获益的较可靠门槛。2.方法优势1）操作简单、微创和疗效较确切（包括肺功能、运动耐量、生活质量等均可带来改善）；2）对是否存在旁路通气无要求——后者正是活瓣减容法所特别“忌惮”的；3）无长期异物残留及较高的精准靶向性——可以肺段、甚至亚肺段作为干预单位而有效保留有功能的同叶、甚至同肺段肺组织；3方法局限1）疗效滞后:与EBV法相比，其疗效获得是滞后的:肺功能和生活质量的改善通常在术后数周至数月才逐渐显现和达到高峰；2）治疗改变的不可逆性:肺组织在热损伤修复（纤维化收缩）后，便无法像活瓣法那样可“撤回”和重新再来，当靶区选择不当或消融剂量过大时可能造成如手术“误切”一样无法挽回的损失。3）安全风险:BTVA并不像印象或想象中的只是对靶肺组织“吹口热气”那么简单——事实上其炎性反应相关事件还是比较常见的：COPD 急性加重、肺炎、呼吸道感染及咯血是主要并发症，通常在术后初期出现。且未能完全避免术后死亡风险——对高龄或合并感染风险者尤是；3.附病例3疾病特点总结和治疗决策考量在减容治疗指征方面，该患者无论就其气肿的不均质程度（与比邻肺叶气肿度比值），还是靶区总容积（右上叶3个肺段的总容积达到了2000ml以上），抑或肺功能（GOLD4级——弥散功能没能做出来），都严格符合减容治疗要求。从方法选择角度，患者年龄（61岁）、一般状况（虽然有曲霉菌、鲍曼、铜绿和皮特不动杆菌等多重耐药菌定值），包括减容靶区集中程度，都支持手术减容为首选方法——以其疗效确切和风险可控之故。但反过来，与BTVA相比，手术干预的损伤代价及风险仍要高的多，对肺减容尤是——后者较GEB减容风险更高，如术后漏气和肺复张不全风险。而BTVA除了操作简单、快捷和微创优势之外，其对“上叶”和“非均质肺气肿”的“方法偏好”，使的BTVA仿佛是为本例患者量身定制一般。最后，使天平偏向BTVA的是术前CT定位所示纵隔面的大片黏连——此处笔者再次强调了黏连程度对于肺或GEB减容手术限制（手术难度、损伤、耗时及风险增加）和方法选择之意义——当然，患者意愿也是决策的重要变量。4.病例3围手术期经过及结局:术后给予甲强龙抗炎平喘、伏立康唑抗曲霉及针对多种多重耐药菌的抗菌药治疗。3天复查CT已看到部分减容疗效（右上叶肺容积略有变小）、靶区内出现炎症渗出和感染；呼吸困难程度较前略有改善，术中气管镜下发现并吸出大量黏痰（非靶区肺叶支气管给予反复灌洗），术后虽痰液较多，但能自行咳出，未再给予气管镜检查和吸痰。病情经过总体平稳，近日可以出院（主要是抗感染和清除多种多重耐药菌）。四.手术减容术中漏气真相及其与BLVR-EBV后气胸发生机制之类比BLVR-EBV术后气胸（PTX）是其主要并发症，发生率约15–30%。其发病机制主要与肺不张导致肺容量快速重分布有关，可能诱发同侧残存肺组织的破裂有关。令人感兴趣的是BLVR-EBV术后发生气胸的危险因素，有研究显示，其除了与肺质量/空化程度及靶肺容积相关的诸多变量（如RV、靶肺叶总容积TLV）之外，立即引起笔者注意的是如下一点:BLVR-EBV后2小时内肺不张的出现与PTX风险密切相关（92.3% vs. 47.2%，RR 8.91, p<0.001），此强烈提示快速发生的不张可能是PTX的重要早期预警信号。以上几点:肺质量越差、靶肺叶容积越大、靶肺叶出现不张的时间越短，就越容易发生PTX——这正是笔者及团队在长期胸腔镜GEB和/或肺减容实践中所发现，而外科同仁少却少有提及的术中漏气主要机制:在患肺质量足够差、靶肺叶/靶大泡容积足够大条件下，在有效消除减容靶区和切缘处理后，术中发生的大多数或绝大多数漏口都无关乎切缘——患肺质量越差（空化程度越高），靶病变容积消除越大，漏气就越是没完没了——在每次修补漏气后的放管和膨肺验证中，总是会出现新的，经常是更大的漏气，然后再次注水、膨肺、查漏、补漏……如是反复，甚至多达七、八次者亦非鲜见！至此，BLVR-EBV后气胸或胸腔镜减容术中漏气之解释要件已基本凑齐:余肺质量、靶肺叶/靶大泡容积、靶区不张或靶病变消除后余肺的迅速膨胀——但是还有缺失的一环，即为何靶病变萎陷或消除后的余肺组织如此“易碎”？——如果连余肺质量都如此之差，那减容（活瓣或手术）还有意义吗？或者，既然这部分“易碎”的肺组织质量如此之差，为何不一并消除？这就涉及到一个重要现象或事实，即慢阻肺患者大泡-气肿病变的肺外周优势——在此前的讲课或文章中，笔者曾多次强调过如下事实:其一，几乎所有的GEB都发生在肺表面（因此GEB减容很少需要做肺叶切除）；其二，在慢阻肺继发SP之“大泡-气肿”病变中，“泡包肺”是一种相当常见的病变模式。这两个发现都强烈支持或暗示慢阻肺其“大泡-气肿”病变的外周优势——术中，尤在膨肺状态下，这种表现较影像学所示要广泛和严重的多:“大泡无穷无尽”或“满眼皆泡”绝非少见的例外，——当然，这只是表面场景，底下的“风景”还是有所不同:内里还是“包藏”许多“好肺”的！最后，尽管笔者团队对GEB/肺减容术中漏气研究尚未发表，但发现BLVR-EBV术后气胸与胸腔镜减容术中漏气机制的高度契合还是既令人兴奋又喜出望外的！ 附一.参考文献Jørgensen KH, Christensen TD, Titlestad IL, Davidsen JR, Bock K, Jensen K, Bendixen M, Jørgensen OD, Perch M, Bendstrup E. Risk Factors for Pneumothorax After Treatment With Endobronchial Valves: A Cohort Study. Respirology. 2025 Oct;30(10):979-986. Yamamoto S, Horita N, Imai R, Niitsu T. Surgical and Bronchoscopic Lung Volume Reduction for Severe Emphysema: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Lung. 2025 Jan 6;203(1):22. 附二.名词缩写或注释1.SP=自发性气胸2.GEB:巨型肺大泡3.PA：胸膜黏连4.SPB：胸膜下肺大泡5.LVRS:外科肺减容术6.BLVR-EBV:经支气管镜单向活瓣肺减容术7.RV:残气量8.TLV:靶肺叶总容积9.BTVA:经支气管镜热蒸汽减容术 附三.罗凤鸣及团队基于自身实践，结合国外研究所提出的BTVA适应证建议：适用于上叶肺气肿，FEV 1占预计值%在 20%~45%、RV占预计值%>175%、一氧化碳弥散量（D LCO）占预计值%≥20% ）。 照片为夫人大写意新作 本篇在讨论全维的技术体系对于GEB/肺减容之意义之外，另一可圈点处是不期而遇地发现了BLVR-EBV术后气胸与胸腔镜减容术中漏气机制的高度契合——下面是GEB减容术中在完成所有操作之后，结束手术前注水测漏发现的漏口之一。——事实上，结束了与靶病变消除有关的所有操作（包括黏连分离、靶病变消除与切缘处理），在大多数情况下远非意味着手术结束，而是更艰苦和耗时费力的工作即将开始:这种由肺表面“大泡-气肿”病变自行破裂所致漏气，在同一个患者可以达到5-6处，甚至7-8处之多——但它们不是一次性产生和显露出来，而是在每一次查漏、补漏后，以为可以结束手术时重新产生和逐次展示给你！ 病例1符合靶病变广泛——从左肺上叶和下叶一贯到底——和“大泡-气肿浑融体”特征（上下两端都与气肿的肺组织没有明确分界），同时术前CT定位显示PA可分离，特别是在高风险区域（如纵隔、大血管等处）没有广泛和紧密的黏连，年龄60岁。上述诸点使手术干预成为最适选择‌——已有Meta分析研究显示，外科肺减容术（LVRS）在肺功能和运动耐力改善方面显著优于经气道减容诸法——，经气道减容（BLVR-EBV）为次优选择，经皮方法则属排除之列。 术前-术后48小时CT对照:靶区消除满意，肺充分复张且术后不漏气。 该患者围手术期经过与结局:虽然做到了术后不漏气和术后患肺充分复张（含负压吸引下），但是以术中6次的查漏、补漏——耗费2小时±——付出高昂代价才实现的，并且在围手术期又先后两次出现与活动或用力增加相关的一过性或间断性漏气，经“体位加”干预两次漏气停止。此外还有同侧肺部感染，一过性血性胸水引流量增加和血红蛋白下降。未做特殊处理好转。 病例2:支扩、经皮减容患者。该患者术前CT定位显示为完全黏连的GEB，在置管后可完全萎陷，且为惰性大泡（大泡与基底肺实质交通不活跃），这三个特点完全契合了经皮减容法的最优病例选择条件！除此之外，患者并有严重囊状支扩，尤在目标大泡周围较多发和密集。这使其尤其不适于手术干预——若强为之，术后发生、甚至反复发生支气管胸膜瘘风险极高，其结果很可能是术后大量持续漏气，和反复发生的同侧气胸。在之前文章中，笔者曾例举过支扩GEB减容术后反复多次气胸病例。 .。 置管引流后主要目标大泡立即完全萎陷了（残留泡腔为扩张的其他大泡）且大泡与周边完全黏连住了——完全黏连、大泡易萎陷和惰性（交通补活跃），正是经皮减容法定三个有利/最适条件！ 病例2经皮减容处理后经过及结局:尽管经一次泡内注药即减容成功，但随后出现与注药相关感染——先在的支扩合并感染难辞其咎，但支扩感染不可能完全控制——、发热和胸腔积液，虽经胸腔引流、抗感染、对症处理等好转，但住院时间延长。 病例3，经支气管镜热蒸汽减容（BTVA）患者。此次求治目的本是左侧SP（既往双侧SP病史），却是在当地医院引流好转拔出引流管后转过来的。入院后根据患者“大泡-气肿”病变特点——右上肺气肿程度显著重于左上肺——，初步意向是此次先处理右侧。在减容治疗指征方面，该患者无论就其气肿的不均质程度，还是靶区容积（右上叶总容积达到了2000ml）加上肺功能是GOLD4级（弥散没有做出来），都严格符合减容治疗要求/条件。至于减容方法选择，基于患者年龄，一般状况，预期应有较好的手术耐受性，手术风险也相对较低，因此，如果术前定位没有严重黏连限制的话，手术治疗或可作为优选项——以其损伤程度可控、疗效更为确切之故。但鉴于该患者是肺减容，而非GEB减容，而前者手术风险要显著高于后者，尤其是术后漏气和肺复张不全风险发生率高。而经气道减容，特别是热蒸汽减容，其操作简单、快捷和微创程度，远非手术干预所可企及——其上叶和非均质性气肿的“偏好”，又使其仿佛为该患者量身定制一般。最后，是术前CT定位所显示的纵隔面黏连，让天平倾向了经气道热蒸汽减容——沟通中患者及家属意向也是决策的重要考量。 右上叶明显重于其他肺叶的气肿靶区，且靶区容积（右上叶总容积）达到了2000ml以上。 RB1靶区容积及治疗计划: RB2靶区容积及治疗计划: RB3靶区容积及治疗计划: 尖段支气管（B1及亚段）常规治疗镜进入较困难: B2或B3及亚段镜子及球囊进入就容易许多: 术前-术后3天CT对照:.热蒸汽减容术后3天复查CT，已看到部分减容疗效（右上叶肺容积略有变小）、但靶区内出现炎症渗出和感染。 病例3围手术期经过及结局:术后给予甲强龙抗炎平喘、伏立康唑抗曲霉及包括利奈唑胺在内的针对多种多重耐药菌的抗菌药治疗。3天复查CT已看到部分减容疗效（右上叶肺容积略有变小）、靶区内出现炎症渗出和感染；呼吸困难程度较前略有改善，术中气管镜下发现并吸出大量黏痰（非靶区肺叶支气管给予反复灌洗），术后虽痰液较多，但能自行咳出，未再予气管镜检查和吸痰。病情经过总体平稳，近日可以出院（抗感染和清除多种多重耐药菌是延长住院的主要原因）。 病例4.手术减容患者。该患者其目标大泡-气肿总容积虽不很大，却也达到减容获益要求。且目标大泡为多发（“巢样聚集”），部分为“大泡-气肿浑融体”，术前CT定位显示黏连可分离。就该患者而言，手术减容或经气道活瓣减容均为可选项，再结合患者年龄（只有57岁）、一般状况、PA程度及疗效可靠性等，仍以手术减容为优选。若为高龄和/或一般状况差及合并黏连限制等，则可能选择经气道放置活瓣减容。 术前-术后48小时CT对照:靶区消除满意，肺充分复张且术后不漏气。 该患者术中、术后均平稳、顺利。 病例5.该患者除了是之前在我处做过对侧大泡减容手术外，其本次治疗选择手术干预的理由基本同病例4，尤其靶病变特点非常相似。 术前-术后48小时CT对照:靶病变消除满意，未出现明显胸腔内残腔，但左下叶发生不张和实变（下叶支气管堵塞）。给予气管镜吸痰、抗感染等，围手术期出现与活动增加相关的间断性性小漏气，可望自行停止，或待感染控制后给予“体位加”干预。