十问篇

中医里的老王《樵夫》

2026.3.9 十问篇（九）一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辩，九因脉色察阴阳，十从气味章神见。见定虽然事不难，也须明哲毋招怨。上十问者，乃延医之要领，临证之首务也。明此十问，则六变具存，而万病形情俱在吾目中矣。医之为难，难在不识病本而施误治耳。误则杀人，天道可畏，不误则济人，阴德无穷。学人欲明是道，必须先察此要，以定意见，以为阶梯，然后再采群书，广其知识，又何误焉？有能熟之胸中，运之掌上，非止为人，而为己不浅也，慎之宝之。 一问寒热问寒热者，问内外之寒热，欲以辩其在表在里也。人伤于寒则病为热，故凡病身热脉紧，头疼体痛，拘急无汗，而且得于暂者，必外感也。盖寒邪在经，所以头痛身疼。邪闭皮毛，所以拘急发热。若素日无疾，而忽见脉证若是者，多因外感。盖寒邪非素所有，而突然若此，此表证也。若无表证而身热不解，多属内伤，然必有内证相应，合而察之，自得其真。凡身热经旬，或至月余不解，亦有仍属表证者。盖因初感寒邪，身热头痛，医不能辩，误认为火，辄用寒凉，以致邪不能散，或虽经解散而药未及病，以致留蓄在经。其病必外证多而里证少，此非里也，仍当解散。凡内证发热者，多属阴虚，或因积热，然必有内证相应，而其来也渐。盖阴虚者必伤精，伤精者必连脏。故其在上而连肺者，必喘急咳嗽。在中而连脾者，或妨饮食，或生懊，或为躁烦焦渴。在下而连肾者，或精血遗淋，或二便失节，然必倏热往来，时作时止，或气怯声微，是皆阴虚证也。凡怒气七情伤肝伤脏而为热者，总属真阴不足，所以邪火易炽，亦阴虚也。凡劳倦伤脾而发热者，以脾阴不足，故易于伤，伤则热生于肌肉之分，亦阴虚也。凡内伤积热者，在痞必有形证，在血气必有明征，或九窍热于上下，或脏腑热于三焦。若果因实热，凡火伤在形体而无涉于真元者，则其形气声色脉候自然壮丽，无弗有可据而察者，此当以实火治之。凡寒证尤属显然，或外寒者，阳亏于表，或内寒者，火衰于中，诸如前证。但热者多实，而虚热者最不可误。寒者多虚，而实寒者间亦有之。此寒热之在表在里，不可不辩也。 二问汗问汗者，亦以察表里也。凡表邪盛者必无汗。而有汗者，邪随汗去，已无表邪，此理之自然也。故有邪尽而汗者，身凉热退，此邪去也。有邪在经而汗在皮毛者，此非真汗也。有得汗后，邪虽稍减，而未得尽全者。犹有余邪，又不可因汗而必谓其无表邪也。须因脉证而详察之。凡温暑等证，有因邪而作汗者，有虽汗而邪未去者，皆表证也。总之，表邪未除者，在外则连经，故头身或有疼痛。在内则连脏，故胸膈或生躁烦。在表在里，有证可凭，或紧或数，有脉可辩，须察其真假虚实，孰微孰甚而治之。凡全非表证，则或有阳虚而汗者，须实其气。阴虚而汗者，须益其精。火盛而汗者，凉之自愈。过饮而汗者，清之可宁。此汗证之有阴阳表里，不可不察也。诸汗详证载伤寒门。 三问头身问其头可察上下。问其身可察表里。头痛者，邪居阳分。身痛者，邪在诸经。前后左右，阴阳可辩。有热无热，内外可分。但属表邪，可散之而愈也。凡火盛于内为头痛者，必有内应之证，或在喉口，或在耳目，别无身热恶寒在表等候者，此热盛于上，病在里也。察在何经，宜清宜降，高者抑之，此之谓也。若用轻扬散剂，则火必上升，而痛愈甚矣。凡阴虚头痛者，举发无时，是因酒色过度，或遇劳苦，或逢情欲，其发则甚。此为里证，或精或气，非补不可也。凡头痛属里者，多因于火，此其常也。然亦有阴寒在上，阳虚不能上达而痛甚者，其证则恶寒呕恶，六脉沉微，或兼弦细，诸治不效，余以桂、附、参、熟之类而愈之，是头痛之有阳虚也。凡云头风者，此世俗之混名，然必有所因，须求其本，辩而治之。凡眩运者，或头重者，可因之以辩虚实。凡病中眩运，多因清阳不升，上虚而然。如丹溪云∶无痰不作运。殊非真确之论，但当兼形气，分久暂以察之。观《内经》曰；上虚则眩，上盛则热痛，其义可知。至于头重，尤属上虚，经曰；上气不足，脑为之不满，头为之苦倾，此之谓也。凡身痛之甚者，亦当察其表里以辩寒热。其若感寒作痛者，或上或下，原无定所，随散而愈，此表邪也。若有定处，而别无表证，乃痛痹之属，邪气虽亦在经，此当以里证视之，但有寒热之异耳。若因火盛者，或肌肤灼热，或红肿不消，或内生烦渴，必有热证相应，治宜以清以寒。若并无热候而疼痛不止，多属阴寒，以致血气凝滞而然。经曰；痛者，寒气多也，有寒故痛也。必温其经，使血气流通，其邪自去矣。凡劳损病剧而忽加身痛之甚者，此阴虚之极，不能滋养筋骨而然，营气惫矣。无能为也。 四问便二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辩其寒热虚实。盖前阴通膀胱之道，而其利与不利，热与不热，可察气化之强弱，凡患伤寒而小水利者，以太阳之气未剧，即吉兆也。后阴开大肠之门，而其通与不通，结与不结，可察阳明之实虚，凡大便热结而腹中坚满者，方属有余，通之可也。若新近得解而不甚干结，或旬日不解而全无胀意者，便非阳明实邪。观仲景曰；大便先硬后溏者不可攻。可见后溏者，虽有先硬，已非实热，矧夫纯溏而连日得后者，又可知也。若非真有坚燥痞满等证，则原非实邪，其不可攻也明矣。凡小便，人但见其黄，便谓是火，而不知人逢劳倦，小水即黄。焦思多虑，小水亦黄。泻痢不期，小水亦黄。酒色伤阴，小水亦黄。使非有或淋或痛，热证相兼，不可因黄便谓之火，余见逼枯汁而毙人者多矣。经曰；中气不足，溲便为之变，义可知也。若小水清利者，知里邪之未甚，而病亦不在气分，以津液由于气化，气病则小水不利也。小水渐利，则气化可知，最为吉兆。大便通水谷之海，肠胃之门户也。小便通血气之海，冲任水道之门户也。二便皆主于肾，本为元气之关，必真见实邪，方可议通议下，否则最宜详慎，不可误攻。使非真实而妄逐之，导去元气，则邪之在表者反乘虚而深陷，病因内困者必由泄而愈亏。所以凡病不足，慎勿强通。最喜者小便得气而自化，大便弥固者弥良。营卫既调，自将通达，即大肠秘结旬余，何虑之有？若滑泄不守，乃非虚弱者所宜，当首先为之防也。 五问饮食问饮食者，一可察胃口之清浊，二可察脏腑之阴阳。病由外感而食不断者，知其邪未及脏，而恶食不恶食者可知。病因内伤而食饮变常者，辩其味有喜恶，而爱冷爱热者可知。素欲温热者，知阴脏之宜暖。素好寒冷者，知阳脏之可清。或口腹之失节以致误伤，而一时之权变可因以辩。故饮食之性情所当详察，而药饵之宜否可因以推也。凡诸病得食稍安者，必是虚证，得食更甚者，或虚或实皆有之，当辩而治也。 六问胸胸即膻中，上连心肺，下通脏腑。胸腹之病极多，难以尽悉，而临证必当问者，为欲辩其有邪无邪，及宜补宜泻也。夫凡胸腹胀满，则不可用补。而不胀不满，则不可用攻，此大法也。然痞与满不同，当分轻重∶重者，胀塞中满，此实邪也，不得不攻。轻者，但不欲食，不知饥饱，似胀非胀，中空无物，乃痞气耳，非真满也。此或以邪陷胸中者有之，或脾虚不运者有之。病者不知其辩，但见胃气不开，饮食不进，问之亦曰饱闷，而实非真有胀满，此在疑虚疑实之间。若不察其真确，未免补泻倒施，必多致误，则为害不小。凡今人病虚证者极多，非补不可。但用补之法，不宜造次。欲察其可补不可补之机，则全在先察胸腹之宽否何如，然后以渐而进。如未及病，再为放胆用之，庶无所碍，此用补之大法也。凡势在危急，难容稍缓，亦必先问其胸宽者乃可骤进。若元气多虚而胸腹又胀，是必虚不受补之证。若强进补剂，非惟无益，适足以招谤耳。此胸腹之不可不察也。 七问耳耳虽少阳之经，而实为肾脏之官，又为宗脉之所聚，问之非惟可辩虚实，亦且可知死生。凡人之久聋者，此一经之闭，无足为怪。惟是因病而聋者，不可不辩。其在《热论篇》则曰；伤寒三日，少阳受之，故为耳聋。此以寒邪在经，气闭而然。然以余所验，则未有不因气虚而然者。《素问》曰；精脱者耳聋。仲景曰∶耳聋无闻者，阳气虚也。由此观之，则凡病是证，其属气虚者什九，气闭者什一耳。聋有轻重，轻者病轻，重者病重。若随治渐轻，可察其病之渐退也。进则病亦进矣。若病至聋极，甚至绝然无闻者，此诚精脱之证，余经历者数人矣，皆至不治。八问渴问渴与不渴，可以察里证之寒热，而虚实之辩，亦从以见。凡内热之甚，则大渴喜冷，冰水不绝，而腹坚便结，脉实气壮者，此阳证也。凡口虽渴而喜热不喜冷者，此非火证，中寒可知。既非火证，何以作渴，则水亏故耳。凡病患问其渴否，则曰口渴。问其欲汤水否，则曰不欲。盖其内无邪火，所以不欲汤，真阴内亏，所以口无津液。此口干也，非口渴也，不可以干作渴治。凡阳邪虽盛，而真阴又虚者，不可因其火盛喜冷，便云实热。盖其内水不足，欲得外水以济，水涸精亏，真阴枯也，必兼脉证细察之，此而略差，死生立判。余尝治垂危最重伤寒有如此者，每以峻补之剂浸冷而服，或以冰水、参、熟等剂相间迭进，活人多矣。常人见之，咸以为奇，不知理当如是，何奇之有？然必其干渴燥结之甚者，乃可以参、附、凉水并进。若无实结，不可与水。 九问脉色脉色者，血气之影也。形正则影正，形斜则影斜，病生于内，则脉色必见于外，故凡察病者，须先明脉色。但脉色之道，非数言可尽，欲得其要，则在乎阴阳虚实四者而已。四者无差，尽其善矣。第脉法之辩，以洪滑者为实为阳，微弱者为虚为阴，无待言也。然仲景曰；若脉浮大者，气实血虚也。陶节庵曰；不论脉之浮沉大小，但指下无力，重按全无，便是阴证。《内经》以脉大四倍以上为关格，皆属真虚，此滑大之未必为阳也。形色之辩，以红黄者为实热，青黑者为阴寒。而仲景云；面赤戴阳者为阴不足，此红赤之未必为实也。总之，求脉之道，当以有力无力辩阴阳，有神无神察虚实。和缓者，乃元气之来。强峻者，乃邪气之至。病值危险之际，但以此察元气之盛衰，邪正之进退，则死生关系，全在乎此。此理极微，谈非容易，姑道其要，以见凡欲诊病者，既得病因，又必须察脉色，辩声音，参合求之，则阴阳虚实方有真据，否则得此失彼，以非为是，医家之病，莫此为甚，不可忽也。诸所未尽，详后卷脉神章。 十问气味凡制方用药，乃医家开手作用第一要着，而胸中神见，必须发泄于此。使不知气味之用，必其药性未精，不能取效，何神之有？此中最有玄妙，勿谓其浅显易知，而弗加之意也。余少年时，每将用药，必逐件细尝，既得其理，所益无限。气味有阴阳∶阴者降，阳者升。阴者静，阳者动。阴者柔，阳者刚。阴者怯，阳者勇。阴主精，阳主气。其于善恶喜恶，皆有妙用，不可不察。气味之升降∶升者浮而散，散者沉而利。宜升者勿降，宜降者勿升。气味之动静∶静者守而动者走。走者可行，守者可安。气味之刚柔∶柔者纯而缓，刚者躁而急。纯者可和，躁者可劫。非刚不足以去暴，非柔不足以济刚。气味之勇怯∶勇者直达病所，可赖出奇。怯者用以周全，藉其平妥。气味之主气者，有能为精之母。主精者，有能为气之根。或阴中之阳者，能动血中之气。或阳中之阴者，能顾气中之精。气味有善恶∶善者赋性驯良，尽堪择用。恶者气味残野狼，何必近之。气味有喜恶∶有素性之喜恶，有一时之喜恶。喜者相宜，取效尤易。恶者见忌，不必强投。见定虽然事不难，也须明哲毋招怨。明哲二字，为见机自保也。夫医患不明，明则治病何难哉？而所患者，在人情耳。人事之变，莫可名状，如我有独见，岂彼所知，使彼果知，当自为矣。何藉于我？而每有病临危剧，尚执浅见，从旁指示曰∶某可用，某不可用，重之曰太过，轻之言不及，倘一不合意，将必有后言，是当见几之一也。有杂用不专者，朝王暮李，主见不定，即药已相投，而渠不之觉，忽惑人言，舍此慕彼。凡后至者，欲显己长，必谈前短，及其致败，反以嫁谗，是当见几之二也。有病入膏肓，势必难疗，而怜其苦求，勉为举手，当此之际，使非破格出奇，何以济急？倘出奇无功，徒骇人目，事后亦招浮议，是当见几之三也。其或有是非之场，争竞之所，幸灾乐祸，利害所居者，近之恐涉其患，是当见几之四也。有轻医重巫，可无可有，徒用医名，以尽人事。及尚有村鄙之夫，不以彼病为恳，反云为我作兴，吁！诚可哂也。此其相轻孰甚，是当见几之五也。有议论繁杂者，有亲识要功者，有内情不协者，有任性反复者，皆医中所最忌，是当见几之六也。凡此六者，俱当默识，而惟于缙绅之间，尤当加意。盖恐其不以为功而反以为罪，何从辩哉。此虽曰吾尽吾心，非不好生，然势有不我出者，不得不见几进止，此明哲之自治，所必不可少也。