中医大全，第六章，辩证纲要，热病辩证 二气营血辩证和三焦辩证

净修中医李大夫

四，热病辩证

热病辩证，一般包括六经辩证，卫气营血辩证和三焦辩证。

（一）六经辩证

六脉是中医学对手部六条经脉的统称，属于十二经脉组成部分，包括手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经、手阳明大肠经、手少阳三焦经和手太阳小肠经。六脉通过手部与全身脏腑器官形成沟通网络，临床号脉需观察双手脉象以判断健康状况。

（二）温热病卫气营血辩证

卫气营血辨证，是清代叶天士所倡导，用于外感温热病的一种辨证方法。它是在伤寒六经辨证的基础上发展起来的，又补充了六经辨证的不足，从而丰富了中医辨治外感病的内容。

卫气营血的名称，最早见于《内经》，它的含义是指人体的生理功能，和维持功能的营养物质。温病用它作为辨证纲领，则是从《内经》理论的基础上进一步发展。它既是温热病四类证候的概括，又代表着温热病发展过程中浅深轻重不同的四个阶段。叶天士说："大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。"

就是指出病邪由卫入气，由气入营，由营入血，标志着邪气逐步深入，病情逐步加重，正气愈来愈弱。就其病变部位来说，卫分证主表，病在肺与皮毛；气分证主里，病在胸膈、肺、胃、肠、胆等脏腑；营分证是邪热入于心营，病在心和心包；血分证则热已深入肝肾，耗血动血。就其正邪消长来说，卫分证邪气不盛而正气不衰，气分证邪气盛而正不衰，斗争激烈。营分证则邪气盛而正已衰，血分证则正气大衰，精血行将告竭。

外感热病开始多起于卫分，渐次转入气分、营分、血分。但这种传变规律，并不是一成不变的。由于病邪性质的不同，感邪轻重的差异，以及患者体质的强弱，在临床上也有起病不从卫分开始，初起即见气分证或营分证，以里热偏盛为特点，而无卫分证候的表现；或病虽已入气分，而卫分之邪仍未消除的，称为卫气同病；或热势弥漫，不仅气分有热，而且营分血分也有热，酿成气营交炽或气两燔；或卫分证不经气分阶段而直入营血，即所谓"逆传心包"等等。卫气营血的传变较快，所以临床上应把握时机，准确用药，防止逆传。下面介绍具体的方法。

1．卫分辨证

卫分证是指温邪侵犯皮表，卫气功能失常所表现的证候，常见于温病初期。因肺主皮毛，卫气通于肺，故肺卫证常伴肺经病变的特征。

卫分证临床以发热，微恶风寒，舌边尖红，脉浮数为主要特征。常有头痛，口干微渴，咳嗽，咽喉红肿或痛等证。本证多因直接感受温热邪气，或素体阴亏又复感温邪，以致卫气失常，肺气不利，宣降失司所致。治以辛凉清解，泄卫透汗之法。

2．气分辨证

气分证是温热邪气入于脏腑，正盛邪实，正邪剧争，邪热亢盛的阶段。由于有感邪轻重的不同，体质强弱的差异，四时气候的区别，因此感邪之后，可有卫分渐传至气分者，也有不经卫分而直入气分者。直入气分多见于素体阳盛或感邪过甚者。气分的病位很广，证型复杂。常见的有热壅于肺，胃热亢盛，热扰胸膈，热郁于胆，脾胃湿热等。

热壅于肺，邪热入肺，肺气不利，咳嗽气喘，胸闷气憋，咯痰黄粘，或脓血臭痰，高热不退，口渴汗出，不恶寒反恶热，舌质红苔黄腻。

热郁胸膈，是温热邪气由肺卫进入气分的中间阶段，表现为身热不退，心烦懊侬，坐卧不安，舌苔微黄，舌红脉数。

（三）三焦辩证

三焦辨证，也是温热病的辨证方法之一。是清代吴瑭根据＜内经》三焦部位划分的概念，在叶天士《温热论》卫气营血分证的基础上，结合温热病的传变规律总结出来的。吴塘在《温病条辨》中，以三焦为纲，病名为目，卫气营血贯串其中，阐述所属脏腑在温病过程中的病理变化，并以此概括所见的证候，作为辨证论治的纲领。

这里所指的三焦辨证，已与吴瑭所论有所不同。通过临床实践证实，湿温

病初起，卫分证候和气分证候界限并不十分明显，且在湿热化燥之前，又很少入营和入血，所以用卫气营血辨证方法，则难以概括湿热病的这些特点，而湿热病则多表现为湿邪弥漫于上、中、下三焦，并能阻滞气机，遏伤阳气，从而导致水液运行障碍等病变。因此，以三焦证候来概括湿热病的证候特点最为适宜。故三焦辨证现在是临床上主要针对湿热病证而使用的一种辨证方法。

三焦辨证的临床意义有两方面，一是对湿热病发展不同阶段中三类不同证候的概括，二是标明湿热病邪所在及湿热病发展变化的一般规律。

三焦病症的发展传变规律是，病始于上焦，次传中焦，终于下焦。其病证，则可分为上焦湿热证，包括肺卫与心包证候；中焦湿热证，包括脾胃证候；下焦湿热证，包括膀胱、大肠、小肠等证候。

1．上焦湿热症

为湿热病邪侵袭人体的初期阶段。湿热邪气自口鼻而入，侵袭于肺，导致肺失宣降，卫外功能失调，以及水液代谢障碍等一类证候。其主要脉症为恶寒发热（恶寒重，而热象往往数日后方明显），身热不扬，头身重痛，脉濡。同时，由于湿困脾胃，影响纳化，则又可兼见胸闷、脘痞、纳呆不饥等症。

上焦湿热证除肺病变化外，有时亦可见到湿热酿痰、蒙蔽心包之证。其临床脉症以表情淡漠，神色痴呆，时昏时醒等为主要特征。

2．中焦湿热症

为湿热邪气郁阻脾胃，导致脾胃运化功能障碍，气机升降失常的一类证候。由于湿邪与热邪有轻重之不同，故中焦湿热证又分为湿重于热、热重于湿和湿热并重等三种类型。由于湿与热互相胶结，热在湿中，湿性粘滞，着而难移，故有时亦可见到寒热缠绵，头身重痛等上焦湿热见症。

3．下焦湿热症

为湿热邪气下注膀胱、小肠和大肠，导致水液代谢障碍，饮食物传导功能失常的一类证候。以小便不利或大便不畅等为临床主要特征。由于水湿困阻，脾胃运化失司，故此阶段有时中焦证候也可以同时存在。

但应指出，湿热为病，由于湿热裹结，热在湿中，故在其燥之前，一般多不伤损阴血，故下焦湿热证，一般不损伤肝血肾精，而无肝肾见症。

三焦辨证与卫气营血辨证都为温热病辨证方法，二者虽有一定的联系，但也有不同之点。而用于临床则两种辨证方法各有侧重，卫气营血辨证多用于温热病的辨证，而三焦辨证则侧重于湿热病辨证。