SSP篇:原创MT经典范式——“绝对单孔”和“点穴式”靶病变处理——对VATS术后复发患者的方法学优势

老华头

——谨以此篇重温MT介导“APCplus”经典范式之极简和魔幻本色！

——老华头手记

要点总结

新春伊始，重回经典！

1.开场白

本文所纳入的两个病例，恰好都是笔者年后在本部及外院会诊的开局病例，以之作为新年开篇应无不当，或兼有“开局顺利”之寓意！

病例2为VATS术后复发伴多种基础疾病，尤其伴有广泛PA这一胸腔镜干预的主要限制因素；病例1为年后首个会诊病例，患者若干年前曾因右侧SP在我科做过右侧MT干预，此次左侧SP，其特点是高龄、广泛PA及全身状况差等，之所以放在本文，除了前面说的因素，还可与病例2构成某种对照或类比。

“绝对单孔”下MT介导的“APCplus”技术是原创MT系列技术之经典范式，对适宜靶病变/适宜患者，具有极简、微创、快捷的方法学优点。尤在“标准方法”（VATS）受限/困难条件下，其方法优势便愈加凸显，常可化繁为简、变难为易、在某些条件下更可为他法之不能！

2.原创MT经典范式之核心内涵：

1)“绝对单孔”，意谓“单孔”和“小孔”，区别于“标准方法”（VATS）之多孔或大孔；

2)“点穴式”靶病变消除：APC消融目标SPB加局部敷胶，区别于“标准方法”之“吻合器切除加”；

3)经内镜的操作方式：经MT自带钳道（操作孔道）完成操作，区别于“标准方法”之扩大切口或另行切口以完成操作，其内镜仅具照明、观察和引导功能；

4)由以上3个特点所决定，MT经典范式对操作空间要求低，甚至可低至仅“狭可容镜”——只要进得去镜子，便可实现治疗目标！与之相比，“标准方法”需以较充分/彻底的“场地廓清”为前提——这不仅是耗时费力、增加损伤及风险那么简单，更有行为可行性问题——在许多条件下这甚至完全不可行！

3.“APCplus”的主要限制条件：

目标SPB需在APC有效“打击”范围——通常要求其直径≤3cm，广基表浅SPB（Reid2型肺大泡）可适当放宽。此条限制为暂定，特指在现有氩气工具下。

4.化繁为简/能为他人（法)之所不能的通常情况：

1)一定程度的全身限制：高龄、衰弱、心脑血管风险等——严重限制甚至MT经典范式也不能为；

2)局部限制：主要是胸膜黏连（PA）、肺质量（如尘肺、肺纤维化）、靶病变范围/数量（BHDs、LAM等）等，或同时叠加全身限制。

5.PA限制对原创MT“经典范式”之意义：在不影响靶病变处理和/或肺复张条件下，PA对SP而言可视为合意性结局/转归，具有减少或避免SP复发之意义——其对MT之SP干预，则可缩小镜下探查和干预范围，在极端条件下，笔者所谓“越复杂（困难）、越简单”之反转便会出现：当此之时，镜下探查和干预范围已被PA限制在极狭小/有限的区域内！

6.原创MT经典范式并非总能如此凑效/如此幸运：许多条件下，“MT加”的加持、“改良的泡内粘合法”、“电圈套器加”、包括吻合器的引入也是必要、甚至是不可缺少的——开放性和兼容性正是MT系列技术重要特征之一，也是其功能强大和具广适性的重要原因与保证；

7.新工具的应用，将可能把“APCplus”的适用范围扩大到更大尺寸的SPB，如直径3-5cm，甚至更大。

缩写或名词注释

1.SP=自发性气胸

2.SSP=继发性自发性气胸

3.PA：胸膜黏连

4.MT:内科胸腔镜

5.MT介导“APC plus”经典范式：原创绝对单孔下内科胸腔镜介导氩等离子体凝固术加局部敷胶消除SPB技术

6.SPB：胸膜下肺大泡

7.“MT加”：为本中心原创内科胸腔镜加强技术——增加微切口进肺叶钳辅助以提高靶肺操控性

8.VATS=“标准组合”=电视外科胸腔镜下切割吻合器+胸膜黏连/壁层胸膜切除术

9.BHDs:BHD综合症

10.LAM:肺淋巴管平滑肌瘤病

图为夫人大写意新作

病例1.

这是今天（2026年3月1日）笔者到省内某医大附院胸外科会诊的患者，6年前曾因右侧SP（也是由该院——但那次是呼吸科——转过来的）在本中心接受过内科胸腔镜治疗，术后未再复发。此次是左侧SP，春节前发病，现仍持续漏气，家人因（若异地求治)无法同时照料高龄双亲，才决定邀我过去治疗。我则因患者高龄，及该院尚无医师在我处接受培训——这一点对我是否接受会诊邀请绝非无关紧要——而试图拒绝。最后拗不过，才答应先过去看看，能做就做，不能做也不可勉强。

家属发过来的CT:左侧气胸，有黏连:

重度二氧化碳潴留，可能与SP有关：

与胸外科同仁对话：我的确想设法拒绝。

术前定位CT:黏连比较广泛（侧胸及纵隔面都有大片黏连)，但在胸顶部还是留出了较充分进镜空间——若无特殊，此处进镜还是有可能实现“绝对单孔”下的“点穴式”靶病变预期——理想情况是：无需胸腔注水测漏，在必要的黏连分离后直奔主题——“点穴式”处理靶病变，置管观察无漏气，结束手术！

若肇事病变和漏口不在此处，则需要原创“内科胸腔镜加”技术加持，即增加微切口进肺叶钳辅助完成操作。

正像术前所预期：在分离必要的黏连后，靶病变暴露满意，重点是所有目标SPB大小都在“APCplus”的有效“打击”范围内——对此类病变，“APClus”处理起来要多舒服就有多舒服！

说手术“立等可取”/“秒杀”并无多少夸张的成分。

目标SPB处理满意，放管观察无漏气，直接结束手术。

术后48小时复查CT：肺复张满意，术后不漏气。近1-2天即可拔管出院。

注：若在本部，该患者或也应于术后追加胸膜加固。

之所以把这个病例放在本文前面，意在新年伊始，借以重温一下“APCplus”之魔幻和简洁本色，尤在高龄、一般状况差及黏连广泛患者表现优异，为“标准方法”（VATS）所不可企及——刚好该患者又是年后笔者第一个外出会诊病例，再加多年前曾治疗过（另一侧）的缘分，最后还有与后面的病例构成对照，或者类比之意义。

病例2.

下面进入正题:

既往哮喘、冠心病、脑出血等多种基础疾病，同侧自发性气胸手术病史已超过10年——就此而言，之前的VATS手术应该说是非常成功的，而其之所以能够获得如此远期疗效，很大程度上要归因于相当广泛的胸膜黏连——整个中、上胸部是完全黏住的——这在绝大多数情况下，都是术者刻意追求/造成的结果：有效的胸膜黏连使难以避免（切缘）的再生大泡也不能为患！

术前CT显示，中、上胸部完全黏连住了，肺尖部尽管有许多泡泡，却已被黏连所牢牢束缚，不能“作乱”！但恰是下肺没有黏连的部位发生了气胸，并可看到局部气肿和大泡——实为“大泡-气肿浑融体”，即所谓Reid2型或3型肺大泡。

附Reid肺大泡分型：1型：狭颈（窄基）肺大泡；2型：广基表浅肺大泡；3型：广基深部肺大泡。

恰是下肺没有黏连的部位发生了气胸，并可看到局部气肿和大泡——实为“大泡-气肿浑融体”，即所谓Reid2型或3型肺大泡。

附Reid肺大泡分型：1型：狭颈（窄基）肺大泡；2型：广基表浅肺大泡；3型：广基深部肺大泡。

我们同样直接略过黏连带分离而进到胸腔镜下靶病变处理程序:

通常镜下SPB都要比影像学所示多出许多——在无术后肺复张不全之虞条件下，镜下靶病变处理原则是尽可能彻底消除所有明显和潜在目标SPB，包括显著的气肿性病变。

视频为基本实时的靶病变处理过程——说“立等可取”同样没有任何夸张的含义。

术前-术后48小时CT对照:靶病变消除满意，术后不漏气，予追加胸膜加固，以进一步降低复发风险。