诺乂尅周刊第一八〇期

山东省立第三医院疼痛科

目 录

一、科室动态

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

四、诗词赏析

五、《疼痛康复指南》学习

第一篇　疼痛康复概论

第六章　神经调控技术

第四节　小针刀

一、科室动态

1、米寿老妪，受困于疱疹后神经痛，脊髓电刺激克顽痛！

2、小小球囊克顽痛

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

肌节

四、诗词赏析

五、《疼痛康复指南》学习

第一篇　疼痛康复概论

第六章　神经调控技术

第四节　小针刀

一、针刀及针刀疗法的定义

朱汉章教授对针刀的定义是：凡以针的理念刺入人体，在人体内又能发挥刀的治疗作用的一切医疗器械。全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材，2017年9月由郭长青教授主编，中国中医药出版社的《针刀医学》教科书则给出了另外一个新的定义：针刀是集合了针灸针和手术刀两者特点，以针刺的理念刺入人体组织，然后完成切开、牵拉及机械刺激等一系列治疗操作的器械（图7-4-1）。

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图7-4-1　某品牌小针刀

针刀疗法是以中医针刺疗法和西医学的局部解剖、病理生理学知识为基础，与现代外科有限手术和软组织外科松解理论相结合而形成的一种新的治疗方法。其适应证从骨伤科疾病逐步扩展到内、外、妇、儿、五官、皮肤科等疾病，1993年以后，国内学者开始将其称为针刀医学，定义为“针刀医学，是在中医理论的指导下，吸收现代西医及自然科学成果，再加以创造而形成的医学新学科”，而最新的2017年9月由郭长青教授主编的《针刀医学》教科书的定义为：针刀疗法是在针刀医学理论指导下，以针刀为主要工具，以解剖学为支撑，参考外科技术，形成的一种新的治疗方法。

二、针刀分类

针刀是针灸针和手术刀的融合，由柄、体和刃三部分组成，三者有机融合，形成一种新型的微型手术器械——针刀。传统针刀有三种类型，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其区别在于针体的粗细和长短，每型按照针刀的长短而可分若干号。

随着时代发展，针刀治疗疾病谱的不断拓宽，针刀器具也呈现不同的种类（尽管很多针具在命名上并没有“针刀”的字眼，但只要符合“针刀的定义”，就属于针刀） （彩图7-4-2）。

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图7-4-2　针刀种类

1.根据刃口不同分为：“一”字针刀（如传统针刀、刃针等）、弧刃针、线针刀、缨枪状针刀、钩状针刀、马蹄状针刀、镰状针刀、双刃针刀等。

2.根据针体不同分为：传统直刀杆针刀、“Z”形平刺针刀、弧杆针刀等。

3.根据能否注射分为：实心针刀（如传统针刀、刃针等）、空心注射针刀（如弧刃针、线针刀、水针刀等）。

4.根据针柄不同分为：扁平葫芦状针刀、心形针刀、针灸针柄针刀、注射针栓针刀（弧刃针刀、线针刀）等。

5.根据针体是否有绝缘层分为：等离子针刀、射频弧刃针、射频针刀、普通针刀等。

上述这些不同的针刀，各自有着不同的优点。但有学者指出，微创针具，包括针刀、银质针、拨针等，有四个评价指标：损伤程度、疼痛评分、松解力度、经络刺激强度。一般地，粗的针具“松解力度、经络刺激强度”大，但相应的“损伤程度、疼痛评分”也高，细的针具“损伤程度、疼痛评分”小，但相应的“松解力度、经络刺激强度”也小。

为了减少疼痛，一般采用局部麻醉的方法为主，但局部麻醉有以下几点缺憾：①局麻药反应，甚至高敏。②神经受到阻滞，操作时可能更容易伤及神经血管。③神经受到阻滞，无法即刻判定是麻药的作用，还是真实疗效。④局部麻醉后，局部组织就像“注水肉”一样，针刀操作时手感和针感不再明显，影响术者的操作及疗效。而目前，为了减少疼痛，微创针具（包括针刀）临床应用越来越细，有“细”化的趋势。而“细”到极端就是针灸针，手术松解的“刀”的作用效果无法达到。

而根据人体工学原理，借鉴洛阳铲等特殊设计的一种新型针刀，弧刃针，能够在“相对更小的损伤程度和疼痛评分”的情况下，同时达到“相对更大的松解力度和经络刺激强度”的要求；能够同时符合上述四个指标，是上述四个评价指标的创造性的结合，合理的优化。

弧刃针（arc edge needle，AEN），又名弧刃针刀（arc edge needle-scalpel，AENS）、微型弧刃手术刀（微刀）（micro arc edge scalpel，MAES），弧刃针灸针（arc edge acupuncture needle），是针灸针、手术刀、注射针创造性的结合，是针灸医学、软组织外科学、针刀医学、注射疗法的创新成果，是中国古老的针灸疗法在当代的重要继承和创新。

弧刃针（彩图7-4-3）有多种形状、多种结构、多种规格，市场现常用的弧刃针形如注射针、针体中空、远端为V形弧刃结构，具有针灸针、针刀、注射针、手术刀等多种功能。

以0.7mm直径的弧刃针为例，和其他微创针具相比，弧刃针有以下优点：

1.锋利：直径0.7mm的弧刃针，刃口却只有0.2mm，这使得在进入人体深部时，阻力小，更为锋利。

2.微痛：弧刃针刃口只有0.2mm，相对仅有0.2mm针灸针的微痛。

3.能够以相对较小的组织创伤达到更大的松解效果：弧刃针的刃实际为“弧”刃及“V”形刃的复合结构，其刃长相对较大（1.099mm），故可“以0.2mm的刃口、0.7mm的损伤、达到1.099mm的松解效果”。

4.能够以相对较小的疼痛达到更大的经络刺激强度：弧刃针的刃口仅有0.2mm，但其直径相对较大（0.7mm），故可“以0.2mm针灸针样的微痛、达到0.7mm的经络刺激强度”。

5.不易损伤血管神经：和现有技术相比，就像农村家庭所用“尖头铁锹”与“平头铁锹”一样，血管神经可以顺着“弧”刃及“V”形刃的复合结构两侧躲避，最大程度减少了对血管神经的损伤。

[插图]

图7-4-3　弧刃针的构造

1.刃口；2.弧刃；3.斜面；4.刀口线；5.内壁；6.外壁；7.空心；8.V形；9.刀头长度；10.空心针体；11.结合部；12.底座；13.针栓底面。

6.操作更简单：由于弧形刀刃的特点，传统针刀刀法的“十”字切割和“米”字切割等得以彻底简化为“一”字切割，减少了组织损伤、减少了患者的痛苦、减少了医生的操作治疗时间、缩短了患者康复时间。

7.空心结构：弧刃针为空心结构，可兼具松解、针灸、注射、引流功能。如内置羊肠线，则其成为“线针刀”，而同时兼具“针刀、埋线、注射、针灸、手术、引流、皮下扫散”多种功能。

8.预警作用：由于针体中空，从尾部是否有血液渗出，而能够及时判断是否已经损伤血管；如果出血，及时拔针按压即可。

9.“咔”声响更明显：就像小喇叭一样，放大声音，使得医生和患者都能够从声音的大小来判断病情轻重、判断是否治疗到位。

10.层次感清晰：更容易辨识操作时针尖所到达部位组织。

11.针感明显，操作全程相对客观：弧刃针松解过程中，对于钝厚、质硬组织（如病变的深筋膜、腱鞘、硬结、瘢痕等），针感（顶触感、咔声响、落空感和层次感等）明显，有助于医生判定弧刃针刃口所在的组织层次，是操作者判定病变组织、松解完全与否和治疗效果的客观依据，犹如内镜可视化，为循证医学提供支持。

12.操作简单：不提插、不捻转、不摇摆、不留针；不记经络、不记穴位。

13.标准化操作：规范，易掌握，更容易普及。

14.关节腔注射更精准：关节腔穿刺时，针感（“顶触感”“咔声响”“落空感”和“层次感”等）明显，有助于医生判定弧刃针是否进入“关节腔内”，关节腔内注射更精准，有效避免药物注入关节腔外。

15.可以更大限度降低病变组织内压力。

16.可以更大限度降低病变组织张力。

17.减少粘连、瘢痕：由于弧刃针所松解组织不在一条直线上，故可减少粘连、瘢痕。

18.长度设计科学：合理、安全，不易损伤内脏。

19.更安全：厚壁、特殊材质、空心结构、不易折断。

20.“飞针”更简单。

需要指出的是，有学者结合自己临床经验，在传统针刀的基础上加以创新，将弧刃针刀和羊肠线结合，融“针灸、针刀、手术、注射、埋线”五种疗法的优势为一体，又弥补其各自不足，形成特殊的埋线针刀——“线针刀”，临床操作时，不需要针芯，就可以在松解的同时，快速完成埋线，还可以注射臭氧、药物等——整个过程可一次性完成，简便快捷，疗效确切。

三、直径粗细

直径粗细方面，从最刚开始的1.0mm、1.2mm、2.0mm、3.0mm四种规格的针刀，逐渐发展到现在的 0.2mm、0.3mm、0.4mm、0.5mm、0.6mm、0.7mm、0.8mm、0.9mm、1.0mm、1.1mm 等为主的各种粗细不同种类的针刀。具体来说，厂家不同，规格各异。

四、针体长短

在针体的长短方面，从最开始的50mm、80mm、130mm三种，逐渐发展到20～100mm各种长短不一的针刀为主。

五、机制

针刀疗法是建立在解剖学和经络学基础上发展起来的，以针刀医学创始人朱汉章教授提出的四大基本理论作为其精髓和基石，四十多年的临床应用，已证实具有显著的疗效，但关于其作用机制，多数学者主张“刀的作用”为主的观点：如疏通粘连、松解瘢痕、延长挛缩等。现将针刀作用机制的共识总结如下：

（一）疏通粘连、松解瘢痕

急、慢性损伤后，机体虽可修复损伤但往往不能使其完全再生、复原，而修复过程中必然有粘连和瘢痕的形成，若其刺激、压迫神经和/或影响局部血供，此时又成为机体的另一个病理因素。而针刀闭合型手术对肌束膜间、肌外膜（间隔）、肌与腱、腱与腱围结构、韧带与关节囊、腱、韧带与骨、神经与其他软组织等之间形成的粘连有确切的疏通作用，另外，针刀行纵、横切开、剥离可以使已形成瘢痕结节与鲜活的外界重新联系起来，但注意切割只能在瘢痕组织内，以免损伤正常组织。此外，对强直性脊柱炎、类风湿性关节炎和外伤性关节强直等疾病产生的粘连病变，针刀同样可切开、剥离、疏通其病变组织。粘连组织被疏通，瘢痕结节重新与外界建立联系，关节和神经功能恢复，机体能满足正常活动的需要，则疾病基本治愈。

（二）延长挛缩

软组织损伤后修复不完全再生可出现瘢痕挛缩，包括颈椎、腰椎等处的肌腱、韧带等。另外，废用、身体畸形、缺血性、神经性和营养性等因素皆可导致机体发生挛缩改变。挛缩在病理上属于萎缩的一部分，与瘢痕关系密切，有瘢痕必有挛缩。所以，根据挛缩的具体病因，临床设计出不同的针刀延长术方案，其肌腱的延长方式有：斜形切割法、“Z”形切割法、横行切割法、多处切割法（包括应用斜行、横行等多种方法单独或混合使用）。

（三）解除神经卡压

针刀治疗神经卡压综合征是针刀医学的一大特色，通过切割、剥离等方法解除卡压，达到治疗疾病目的，且效果明确。但是无论是脊神经前支还是脊神经后支，还是臀外侧皮神经等都可能被卡压。神经卡压的因素也是多样的，大致分为以下几个方面：①肌、腱、纤维腱弓的卡压；②骨纤维管等管内容物自身容积的增大（包括神经本身容积的增大），如充血、水肿、无菌性炎症等；③骨纤维管中的骨的形态的改变而致骨纤维管容积的减少；④新生物使骨纤维管的容积变小，对神经产生的压迫等。另外，针刀处理神经卡压综合征须细致检查，精心选择适应证。上述前三个原因所造成的神经卡压，通过针刀闭合型手术将卡压神经的肌、腱、纤维腱弓等软组织松解便可治愈这类疾患；而对第四种情况——骨纤维管内的新生物则无能为力，因为针刀无法将新生物消除。

（四）消除异常高应力

异常高应力状态是指当组织损伤后，修复不完全而形成的粘连、瘢痕、神经卡压等病理状态造成肌腱、韧带、关节囊等结构的挛缩病变，而引起生物力学改变的一种病理状态。其是软组织损伤后产生一系列临床表现的根本因素所在。针刀可在高张力的病变组织（肌、腱、韧带、关节囊等）切割分离、疏通粘连、松解瘢痕、延长挛缩，消除了高应力状态，临床效果往往立竿见影。

（五）消除骨质增生的原因——应力平衡失调

“骨的形态和功能上的每一个变化，或者仅仅是它们功能上的每一个变化，必然接着引起骨的外部形态上确定的次级变化，这些变化是按数学定律进行的”，这就是对骨的增加和减少做经典表述的沃尔夫定律。人们通过对该定律的反馈作用机制的研究表明“骨在需要的地方生长，在不需要的地方吸收”，而骨赘的产生是高应力所致，是骨的生理反应，也是骨的病理反应，消除异常高应力来源，恢复应力平衡，则骨质增生将得到治疗。针刀闭合型手术具有切开、剥离、疏通等作用，可消除软组织的异常高应力的来源，恢复病变部位肌、腱、骨等组织间的应力平衡，发挥消除骨质增生的原发因素作用，达到治疗疾病的目的。

（六）利用创伤修复机制改善局部血液循环

缺血是瘢痕和挛缩等病理改变的主要原因之一，针刀在瘢痕组织上切开数刀后，被切开的组织便开始一系列的修复，凝血反应、免疫应答、细胞增殖分化、内皮细胞形成血管内皮细胞等过程彼此相连，且形成贯通，使缺乏或无血液供应的粘连挛缩和瘢痕的组织重新建立血液循环，粘连、瘢痕、挛缩的组织便被全新的、比较正常或完全正常的组织所代替，所以针刀闭合手术可改善粘连、瘢痕和挛缩组织的血液循环状态。

（七）切割减张内引流和降低骨内压

滑囊炎、滑膜炎、肌腱炎、狭窄性腱鞘炎等体内无菌性炎症，针刀对其切开减张或内引流，疗效立竿见影，甚至一次治愈。而骨与骨之间的空隙内都可形成闭合性的间隙，其有韧带、滑囊等结构存在。当外伤或劳损后，可产生滑囊炎等无菌性炎症、粘连或瘢痕等病理改变，可造成骨窦内压力增高，产生一系列临床症状。有学者指出：“许多疼痛性骨关节疾病与骨内高压有关，尤其是休息痛与其有直接关系，且已证实，减压术可解除骨关节疾患的休息痛”。凡是能减低骨内压、囊内压的治疗都可改善局部循环，因此“降压”是治疗的枢纽与关键。

（八）纠正骨关节病理性移位和畸形

颈、腰、四肢关节软组织损伤和某些特发性畸形，可引起骨关节的病理性移位，尤其是颈、腰椎的曲度改变、旋转、前后、左右、仰俯及成角移位等，而组织的粘连和挛缩制约着他们的恢复，针对这些情况，针刀的松解粘连组织、延长挛缩，再结合手法复位、外固定或牵引等加以矫正，可使骨关节病理性移位和畸形得到理想的改善。

六、针刀的传统操作方法

（一）器械准备

选择合适规格针刀，一次性使用。

（二）详细步骤

1.体位

原则：患区充分暴露；患者体位舒适；便于医生操作。

2.针刀四步规程

定点：确定病变部位后，在进针部位用紫药水做一记号，局部常规消毒，铺巾。

定向：一般需要在局部麻醉后，使刀口线和大血管、神经和肌肉纤维走向平行，将刀口压在进针点上。

加压分离：在完成上述两步后，右手拇、示指，或拇、示、中三指捏住针柄，刀口线和重要血管神经及肌肉纤维走向平行，稍加压力至不刺破皮肤，使进针点处形成一个长线状凹陷，使神经血管被分离在刀刃两侧。

刺入：当继续加压，感受一种坚硬感时，说明刀口下皮肤已被推挤到深层或接近骨质，稍加压，即可穿过皮肤。此时进针点处凹陷基本消失，肌肉神经血管即自然膨起在针体周围，此时可根据需要施行手术方法进行。

3.针刀操作：

根据选用的不同目的，采取不同的操作方法。

针刺目的的操作：按针灸的原理和方法进行操作。

手术目的的操作：按手术的原则进行操作，局麻后将针刀刺入到达病变层次。根据朱汉章教授的认识，不同病变和部位采用不同的手术方法，具体如下：（1）纵行疏通剥离法；（2）横行剥离法；（3）切开剥离法；（4）铲削磨平法；（5）瘢痕刮除法；（6）骨痂凿开法；（7）通透剥离法；（8）切割肌纤维法；（9）关节内骨折复位法；（10）血管疏通法；（11）划痕切开法；（12）剪断松解剥离法；（13）平面松解剥离法；（14）注射松解剥离法；（15）切痕松解法；（16）周围松解剥离法；（17）打孔疏通法；（18）减弱电流法；（19）增强电流法等。

针刺和手术的综合目的操作：有些病例同时存在敏感穴位和病变组织，此时需要针刀的针刺目的刺激穴位，并利用其手术目的对病变组织施行手术治疗，使联合作用综合发挥，收到更好的治疗效果。

术闭，拔出针刀，局部压迫止血，创可贴、无菌敷料、膏药等局部覆盖。

4.弧刃针的操作方法

首先做器械等治疗物品准备，并选择合适规格弧刃针，每点一针，一次性使用。

（1）体位

原则：①患区充分暴露；②患者体位舒适；③便于医生操作。

如头颈背部采用取侧卧位或颈部前屈坐位，腰、臀部则采取俯卧、侧卧体位，股内侧部或膝踝关节部取仰卧屈髋屈膝位等。

（2）定点

在确定病变部位和搞清的该处解剖结构后，在进针部位用紫药水等做“十”或“·”标记。

（3）常规消毒。

（4）指切进针（或棉签代替手指） 左手定点、定向，指切或用无菌棉签按压灶点，依据弧刃针持针规范，右手3～5指支撑，拇指示指持弧刃针刺入，刺入时应迅捷、快速、准确。

（5）无菌操作 依据弧刃针操作规范，刺入一定深度（一般不到达骨面）或抵灶点后，行松解治疗。

（6）治疗结束后出针，应注意针孔局部覆盖、按压1～3min。

（7）留察。

七、针刀的适应证

（一）传统针刀的适应证

软组织损伤疾病：肌筋膜疼痛综合征、腱鞘炎，肌肉、韧带损伤，肩周炎、肱骨外上髁炎、鹅足滑囊炎等。

骨关节疾病：颈椎病、腰椎间盘突出症、膝骨关节炎、髌骨软化症、膝关节创伤性关节炎等。

神经卡压综合征：腕管综合征、枕大神经卡压综合征、肩胛背神经卡压综合征、梨状肌卡压综合征、股前外侧皮神经卡压综合征等。

脊柱相关的内脏疾病：胃肠痉挛、溃疡病、过敏性结肠炎、心律失常等。

类风湿性关节炎、强直性脊柱炎。

关节强直：肘关节强直、桡腕关节强直、指间关节强直、膝关节强直、踝关节强直等。

骨缺血坏死疾患，如股骨头缺血坏死。

骨窦、骨内高压症：跗骨窦综合征、跟骨高压症等。

骨干骨折的畸形愈合，如四肢骨折、畸形愈合等。

（二）弧刃针的适应证

由于弧刃针（arc edge needle，AEN）是针灸针、手术刀、注射针创造性的结合，其针体中空、远端为V形弧刃结构，具有针灸针、针刀、注射针、手术刀等多种功能，因此和传统实心的针刀等相比，其适应证更为广阔：

1.针灸、针刀或注射针的大多适应证，也是弧刃针的适应证，就可以用弧刃针治疗，常见以下疾病：

（1）各种颈肩腰腿疼痛

1）脊柱及骨关节性疼痛：颈椎病、颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症、盘源性腰痛、腰椎小关节紊乱综合征、腰椎脊神经后支综合征、腰椎椎管狭窄症、膝关节骨性关节炎、踝关节骨性关节炎、股骨头坏死、足跟痛、创伤性关节炎等。

2）各种软组织急、慢性疼痛：急慢性腰扭伤、腰肌劳损、棘上棘间韧带炎、腰背部肌筋膜炎、梨状肌综合征、纤维肌痛综合征、滑膜炎、腱鞘炎、肩周炎、网球肘、各种软组织损伤等。

（2）风湿性疼痛

风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮性关节炎、银屑病关节炎、干燥综合征、纤维肌痛综合征、风湿热、莱姆病、赖特综合征、反应性关节炎、痛风、弥漫性结缔组织病、多发性肌炎、皮肌炎、血管炎等疾病引起的各种疼痛。

（3）头痛、头晕、头昏、头沉、头不清醒。

（4）神经性疼痛

三叉神经痛、胸科手术后疼痛综合征、肋间神经痛、坐骨神经痛、急性带状疱疹、疱疹后神经痛、神经损伤后疼痛、中枢性疼痛、幻肢痛、残端痛、复杂区域疼痛综合征、糖尿病性神经痛等。

（5）晚期癌痛综合征：包括各种晚期癌症疼痛等。

（6）缺血性、交感神经疾病引起的疼痛

心绞痛、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病性血管病、灼性神经痛以及交感神经营养不良等。

（7）各种原因引起的胸腹疼痛、痛经、慢性盆腔痛等。

（8）非疼痛性疾病及无名痛

顽固性呃逆、急性面神经炎（面瘫）、面肌痉挛、颞下颌关节紊乱综合征、腱鞘囊肿、自主神经功能紊乱、脑血管意外后呛咳、吞咽困难等。

（9）各种脊柱相关病。

（10）部分内外妇儿科、皮肤科、男科、骨科、康复科等疾病。

2.对于部分针灸、针刀或注射针治疗效果不佳者，也可能是弧刃针的适应证，也可以用弧刃针治疗。

譬如膝关节滑膜炎关节积液、颈椎病或腰椎间盘突出症引起的神经根炎等疾病，弧刃针可以在病变软组织松解的同时，给予抽吸关节积液、关节腔注射或神经根阻滞治疗，效果确切。

八、针刀的禁忌证

（一） 有发热症状患者。

（二） 有严重内脏病发作期患者。

（三） 施术部位有皮肤感染，肌肉坏死者。

（四） 施术部位有红肿、灼热，或在深部有脓肿者。

（五） 施术部位有重要神经血管，或重要脏器而施术时无法避开者。

（六） 有血友病的患者。

（七） 极度虚弱或有高血压的患者应慎用

（八） 诊断不明确以及不能合作者。