伤寒百证歌 第五证 表里寒热歌 作者 许叔微 南宋著名医学家

微茫的曙光

原文：

第五证。表里寒热歌

病人身热欲得衣，寒在骨髓热在肌。先与桂枝使寒已小柴加桂次温之。病人身寒衣褫退，寒在皮肤热在髓。白虎加参先除热，桂黄各半解其外。仲景云：病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。仲景俱无治法。朱肱云：寒在骨髓，先与桂枝，次与小柴胡加桂汤。热在骨髓，先以白虎加人参汤以除其热，次以桂枝麻黄各半汤以解其外也。病有标本并始末，先后不同当审察。里寒表热脉沉迟，里热表寒脉必滑。朱肱云：里寒表热者，脉沉而迟。里热表寒者，脉必滑也。

翻译成白话文：

1. 第五证。表里寒热歌

- 翻译：第五种证候。关于表里寒热的歌诀。

2. 病人身热欲得衣，寒在骨髓热在肌。

- 翻译：病人身体发热却想穿衣服，这是寒气在骨髓，热气在肌肉。

3. 先与桂枝使寒已，小柴加桂次温之。

- 翻译：先用桂枝汤让寒气消除，再用小柴胡加桂枝汤来温暖它。

4. 病人身寒衣褫退，寒在皮肤热在髓。

- 翻译：病人身体寒冷却想脱掉衣服，这是寒气在皮肤，热气在骨髓。

5. 白虎加参先除热，桂黄各半解其外。

- 翻译：先用白虎加人参汤来清除热气，再用桂枝麻黄各半汤来解除外部症状。

6. 仲景云：病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。

- 翻译：张仲景说：病人身体非常热，反而想穿衣服的，是热气在皮肤，寒气在骨髓。

7. 身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

- 翻译：身体非常冷，反而不想靠近衣服的，是寒气在皮肤，热气在骨髓。

8. 仲景俱无治法。

- 翻译：张仲景都没有给出治疗方法。

9. 朱肱云：寒在骨髓，先与桂枝，次与小柴胡加桂汤。

- 翻译：朱肱说：寒气在骨髓，先用桂枝汤，再用小柴胡加桂枝汤。

10. 热在骨髓，先以白虎加人参汤以除其热，次以桂枝麻黄各半汤以解其外也。

- 翻译：热气在骨髓，先用白虎加人参汤来清除热气，再用桂枝麻黄各半汤来解除外部症状。

11. 病有标本并始末，先后不同当审察。

- 翻译：疾病有标和本以及开始和结束，先后顺序不同应当仔细审察。

12. 里寒表热脉沉迟，里热表寒脉必滑。

- 翻译：里寒表热的脉象是沉迟，里热表寒的脉象必定是滑。

13. 朱肱云：里寒表热者，脉沉而迟。

- 翻译：朱肱说：里寒表热的人，脉象沉而迟。

14. 里热表寒者，脉必滑也。

- 翻译：里热表寒的人，脉象必定滑。

解析：

这首《表里寒热歌》精辟地解析了中医辨证中“真假寒热”的关键，其核心在于透过表面假象，探求内在本质。解析如下：

一、 辨真假（核心病机）

真寒假热：病人身虽发热，却欲加衣覆被。此乃体内阴寒至极（寒在骨髓），逼迫虚阳浮越于体表（热在肌/皮肤）所致。外热是假象，内寒才是本质。

真热假寒：病人身虽寒冷，却反不欲近衣。此乃体内阳热郁闭（热在骨髓），阻遏阳气不能外达（寒在皮肤）所致。外寒是假象，内热才是本质。

二、 立治法（朱肱的补充）

歌诀在仲景辨证的基础上，补充了朱肱提出的具体治疗次第，体现了“治病求本”与“标本先后”的原则：

治真寒假热：先以桂枝汤解散肌表浮热以治其标，再以小柴胡加桂汤温通里寒、调和枢机以治其本。

治真热假寒：先以白虎加人参汤大清里热、益气生津以治其本，再以桂枝麻黄各半汤轻散表郁以治其标。

三、 明脉法（辨证佐证）

最后点出脉诊是鉴别关键：

里寒表热（真寒假热），脉必沉迟，沉主里，迟主寒，是里虚寒的确证。

里热表寒（真热假寒），脉必滑，滑主实热，是内里有热的明证。

总结：此歌诀短小精悍，完整勾勒出“辨表象（寒热与喜恶）→ 析病机（标本真假）→ 定治法（先后次第）→ 参脉诊（确凿证据）”的辨证论治全流程，是辨别临床复杂寒热错杂证、特别是真假疑似证的纲领性指南。