云芝夜问藤师解痹迷

一亩田

乙巳年己丑月辛丑日午时，青山云芝恰逢值休，邀青山蘭共用午膳，蘭欣然应允。云芝的花园小筑离医院不过百步之遥，步行三分钟便至。午膳是云芝点的外卖，她笑着自嘲：“我自知厨艺拙劣，远不及青山麦冬，故而向来不亲手做饭。” 青山蘭听罢也深有同感：“我与你半斤八两。在麦冬入青山门之前，我还觉得自己做饭尚可，可他来了之后，我就觉得我自己做的饭索然无味了。” 餐毕闲谈，云芝忽然面露困惑：“师姐，我近日遇一病患，竟说我开的中药味辣味苦，不肯再服。” 青山蘭忙问病患症状，云芝答道：“他浑身各处皆痛，痛无定处，今日这里痛，明日那里痛，今早查房又说肩背作痛。” 蘭沉吟道：“这般游走不定的疼痛，是有风邪作祟，该是行痹才对。把你开的药方给我看看。”蘭细细阅过药方，见整体配伍并无不妥，方中也无特别辛辣之药，唯有第一味桂枝，或许会带几分辛味。云芝又补充：“这病患还做过髋关节置换术。” 蘭听罢恍然：“术后必有瘀血内阻，我看你方中少了些活血化瘀的药。肩背痛的话，可加些羌活，他既感风邪，也该添点祛风之品。不如今晚我们一同去请教藤师，我也跟着旁听学习。” 夜色渐浓，青山蘭与云芝带着晚饭前往藤师处，恰逢青山麦冬端着一锅亲手熬的砂锅粥赶来，众人见状皆笑称有口福。青山当归也专程给藤师送来排骨汤，藤师的值班室里瞬间摆满了各色吃食。蘭打趣道：“师父不过总值班两日，值班室里就堆了这么多吃食，我们可得常来，帮师父消灭些，免得放坏了。” 藤师笑着说：“你们尽管放开了吃，近来个个都清瘦了，定是学习太过辛苦。” 晚膳过后，云芝取出医案笔记，将那名周身作痛病患的情况与自己开的方子一并呈给藤师，请师父指点。藤师先问：“那病患睡眠如何？”云芝答：“他身上不痛时，睡眠便尚可。”藤师又追问：“这般症状持续多久了？病患年纪几何？”云芝回道：“七十多岁了，我管了他一个月，他一直这般痛无定处，听说之前别的医生诊治时，症状也是如此。”藤师阅方后言道：“你这方子开得并无问题。”云芝面露难色：“可他说药又辣又苦，执意不肯吃，而且服药后疼痛也未缓解，今早查房还喊痛。”藤师淡淡道：“那便去掉方中带辣的药便是。”蘭闻言疑惑：“师父，这方子里看着也没什么辣药啊。”青山麦冬一旁提点：“该是桂枝的辛辣味。桂枝的气味闻起来就是辣的。其实不必执着于止痛，我觉得先调理他的情绪与睡眠就好，他这般情况，怕是焦虑太过所致。”云芝不解：“可他是因为痛才睡不着的啊。”麦冬解释：“正是焦虑难解，才会睡不安稳，睡眠差了，神经便会变得敏感，一点痛感都会被放大。”藤师此时开口：“从中医角度来讲，他这症状，确实是有风邪作祟。”青山蘭闻言喜不自禁，扬声笑道：“耶！师父说的和我中午跟云芝说的一模一样！我中午也说他身上有风邪，我和师父也太有默契了吧！”藤师笑着继续讲：“是风邪没错，但除了风邪，还有其他邪气。你们别以为天地之间，就只有风寒暑湿燥火六种邪气，除此之外，还有其他杂邪。这病患的症状变化太快，即便只是风邪，也不会如此游走无定。你可以在方中加些徐长卿，也是祛风的良药。”青山当归插话：“好像云芝所在的医院，没有徐长卿这味药。”蘭立刻道：“没有便换别的药就是，我们常用的那些药，难道一味都没有吗？”青山当归数道：“紫石英、大豆黄卷、朱茯神，这些倒是有。”云芝连忙点头：“这些都有。”藤师道：“这就好，也可以加些桃仁，又可以活血化瘀。”云芝又说：“这病患之前服了两天药，原本不喊痛了，后来他说药辣，我便停了药，结果今日疼痛又犯了，症状反复得厉害。”藤师提点：“你方中已有独活，也可以加些羌活。”青山蘭再度兴奋起来：“师父！我今天也让云芝加羌活了！又和师父想到一块儿去了！”青山麦冬打趣云芝：“你看你，连大师姐的话都不信。”蘭笑着摆手：“倒不是她不信我，是我自己心里没底，让她来请教师父，才能确定治法是否妥当。”青山麦冬也出了个主意：“方中还可以加些合欢皮，解忧解忧。” 藤师忽然抛来一个问题：“那你们说说，羌活和独活有什么区别？”青山蘭脱口答道：“二者一主上一主下，一个走一个守。”藤师追问：“哪个走，哪个守？”蘭答：“羌活走，独活守。”藤师缓缓解惑：“其实羌活与独活，本是同一种药材，二者的区别，就如同土鸡与饲料鸡一般。以前并无羌活的叫法，统称作独活，如今的羌活，其实就是古时的独活，而现在的独活，反倒像是家养的品种，药效稍逊。这就和白芍与赤芍的渊源，是一个道理。”麦冬恍然：“这么说来，羌活的药效要更好一些？”藤师点头：“风邪在人体上半身，用羌活自然更合适，你不是说病患肩背作痛吗？正合适用羌活。”麦冬接话：“难怪九味羌活汤用的是羌活，而非九味独活汤。”云芝又补充病患症状：“他不仅肩背痛，颈椎、胸骨也痛，腰和髋部也有痛感。”藤师道：“只要是上半身的疼痛，皆可用羌活。”麦冬看向云芝，建议道：“你把方中的桂枝换成葛根吧，这样药就不辣了，葛根本就带着甜味。”蘭附和：“桂枝本就辛，辛味重了，便会让人觉得辛辣。”藤师又说：“方中还可以加些防风。”麦冬道：“防风的味道也是偏甜的。”藤师解释道：“你们要知道，辣是一种刺激性的味道，舌尖最先感知辣味，而舌尖对应心，去掉桂枝，便没了这份辛辣，因为不走心了嘛。不用桂枝也无妨，有羌活在，也能起到相似的温通祛风之效。”青山蘭茅塞顿开：“哦，原来如此，去掉桂枝就不走心、不辣了，又学到一招！云芝明天便按这个法子改方。” 藤师又指着药方问云芝：“你为何用泽泻，且用量不小？”青山蘭嘴快，替云芝答道：“她这方子里用了肾气丸的配伍思路。”藤师蹙眉：“那肾气丸的配比，你用得不对啊，泽泻用了十克，是不是太多了？你们还记得肾气丸的配比吗？”蘭念道：“熟山山，苓泽丹。”藤师接着道：“地八三三四，丹泽茯苓三。”云芝连忙道：“好，我这就把泽泻划掉。”藤师道：“若是按肾气丸配伍，地黄与泽泻的比例该是八比三，你这几乎是一比一了，太过了，减掉一半便够了。要祛风，还有一句老话，你们忘了？”当归答道：“血行风自灭！是不是可以加鸡血藤？”藤师道：“思路是对的，只管行血活血便是。”麦冬道：“那就加些当归、川芎。”藤师详解：“川芎是气中之血药，当归是血中之气药，二者相配，行血活血的效果才好，单用其一，都达不到这般效果。”青山蘭感慨：“我中午也跟云芝说，方中该加些活血化瘀的药，却没想到当归、川芎这对配伍，还是师父考虑得周全。”藤师又道：“你们殊不知，当归本就是治风的良药，它能降气，气顺则风消。”青山蘭面露诧异：“哦？这个我倒真不知道，当归还能治风，真是令我耳目一新。”藤师道：“你们自己去看《神农本草经》，看看当归是否能治风。况且《神农本草经》中，可有一句话说当归是补血的？”青山蘭当即查阅《神农本草经》与《名医别录》，并念出声来：“《神农本草经》载：【当归】味甘，温。主治咳逆上气，温疟寒热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创。煮饮之。一名干归。生陇西川谷。《名医别录》载：【当归】味辛，无毒。主温中止痛，除客血内塞，中风痓，汗不出，湿痹，中恶，客气虚冷，补五藏，生肌肉。”藤师问道：“你们说说，当归是不是能治风？寒热游走于皮肤，此即为风邪作祟，懂了吗？当归甘温，能化湿散寒，其味辛者，多在当归尾。但当归尾主走下焦，不走上焦，专理下肢的风痹疼痛。”蘭恍然：“原来如此，那当归头便是主走上焦的，对吧？”藤师颔首：“然也。其实你这方子，说到底就是独活寄生汤加了羌活罢了，你们翻看独活寄生汤的方子，二者相差不过三味药。”蘭忙对云芝说：“你回头去看看师父的医案，看看师父改良过的独活寄生汤，定有收获。”当归插话：“师父的方子里，还常会加秦艽、细辛。” 藤师道：“病患关节作痛，加秦艽祛风除湿、舒筋活络，本就没错。这方子，其实也是独活寄生汤合秦艽汤的加减方。对了，独活寄生汤是治风剂的名方，出自孙真人的《千金翼方》，我问你们，《千金要方》和《千金翼方》有什么区别？”云芝思索片刻答道：“好像其中一本，是孙真人后来补充撰写的。”藤师解惑：“孙真人最初写的是《千金要方》，后来他研读了张仲景的《伤寒论》，便在原有基础上补充了伤寒的相关内容，撰成《千金翼方》。加了伤寒论的内容，就如同给《千金要方》添了翅膀，故而名为‘翼方’。”众徒闻言皆笑：“原来如此，添了翅膀，便能飞了。”藤师笑道：“所以说，《千金翼方》是难得的好书，里面藏着不少精髓。”云芝又向藤师说明：“这个病患，就是我上次治的那个咳嗽病人，如今咳嗽已经好了，就是留下了周身疼痛的毛病。”藤师闻言赞许：“那说明你把他的咳嗽治好了啊，这不是挺好的吗？”青山蘭也附和：“对啊，哪能治一次咳嗽，就保一辈子不生病的？咳嗽好了，就是见效了，如今他周身疼痛，便专心解决疼痛的问题就是。”云芝仍有顾虑：“可他总说喝了药又辣又苦，喝得很不舒服。”藤师道：“他这是吃对药了，才会觉得不舒服。那些六邪之外的杂邪，皆是如此，药中病灶，邪气相争，人便会有不适感。你的治思路是对的，只是药效来得慢了些，大方向上并无差错。方中的甘草片可以去掉，换成炙甘草。一般风邪作祟，都容易夹湿，切莫让湿气残留在体内。若是纯阳之邪，无湿邪依附，轻易便能赶出去；可若夹了湿邪，湿邪粘腻，邪气便会缠滞体内，难以祛除。生甘草偏于生津，易留湿腻，炙甘草则温通味苦入心，无此弊端。”云芝解释：“因为之前他说口干，所以我才用了生甘草，想着帮他生津止渴。”青山蘭道：“口干的话，方中不是加了葛根吗？葛根生津止渴，正好对症。”云芝道：“那时候他颈肩还没这么痛，所以我就没开葛根。” 藤师又借机考校众徒，问道：“葛根汤是抽哪里的水，往上行？它的核心功效是什么？如果水不足，葛根还能抽出水来吗？”麦冬答道：“抽的是肾水，肾水不足的话，自然是抽不出来的。”当归补充：“葛根起阴生津，前提是体内有水。”藤师又问：“那若是体内水不足，该如何？”青山蘭答道：“当补肾水，温肾化气，让体内水液充盈。” 藤师又问：“你们有没有注意观察，葛根汤跟桂枝汤的区别，仅仅是加了葛根吗？”青山蘭答道：“还有麻黄，桂枝加葛根汤，就是桂枝汤加麻黄、葛根。”当归道：“而且葛根汤里，葛根的用量更大一点。”藤师追问：“除了葛根用量大，还有什么区别？”青山蘭道：“麻黄的用量也大，桂枝的用量则减了，芍药的量也跟着减了。”云芝补充：“桂枝汤中，桂枝、芍药皆是三两，葛根汤里便减了量。”蘭道：“是啊，桂枝、芍药是营卫相配，要减便一起减，一个主卫，一个主营，不可偏颇。”藤师又问：“那桂枝加葛根汤呢？”青山蘭答：“桂枝加葛根汤里，桂枝、芍药也皆是二两，就是桂枝汤的底方，加了葛根与麻黄，麻黄用三两，葛根用四两，用量都比桂芍大。”当归忽然发现：“咦，这么说来，葛根汤和桂枝加葛根汤的药味，竟是一样的？”青山蘭道：“药味是一样的，但除了葛根、麻黄的用量不同，后面几味药的排列顺序也不一样。蓬师父之前讲过，桂枝加葛根汤中，桂枝是放在最后的，而葛根汤里，桂枝排在第三位，二者的区别，还在药味的顺序上。”藤师又抛出问题：“那葛根汤为何不用啜粥？”当归答道：“因为葛根汤不用取微似汗的效果。”藤师追问：“那不用微发汗，你用麻黄来做什么？”当归思索道：“葛根汤后注‘余如桂枝法’，按理说，应该是要啜粥的。”藤师指着条文道：“那这里写的‘不须啜粥’，又作何解？”青山蘭恍然：“师父，我们说的葛根汤是需如桂枝法啜粥的，您说的该是桂枝加葛根汤，桂枝加葛根汤才是不须啜粥的。” 藤师再问：“那桂枝加葛根汤和葛根汤，核心区别是什么？”蘭答：“一个治有汗的表证，一个治无汗的表证。”藤师追问：“那有汗出，为何还要用麻黄？”蘭反问道：“有汗出，就不能用麻黄了吗？”当归答道：“此时用麻黄，是为了助阳气外出，开表，把邪气带出去，并非为了发汗。”云芝也悟道：“是‘反汗出、恶风’，因为病患本就有汗，所以才不用啜粥助汗。”藤师听罢笑了笑，打趣道：“那昨天你们怎么不给蓬大师加 15 克麻黄呢？”青山蘭笑道：“蓬师父气血阳气都不足，体内空乏，哪能用麻黄。况且蓬师父自己一直坚定地认为，她是小柴胡证，对症的该是小柴胡汤。”藤师道：“可葛根汤里，麻黄本就可用到十五克。” 蓬师按为何有汗出也要用麻黄？因是 “反汗出、恶风” 之证。本当邪入营分、表气闭塞而无汗，却反见汗出，此汗并非排邪之汗，而是自汗，并非表邪随汗外泄，而是营卫气虚、表气不固所致。此时表气即将闭塞，或已微闭，仍需用麻黄开表通阳，使里寒随阳外出，方能祛邪。排邪之汗与自身汗出有什么区别？汗分两种，一为排邪之汗，一为自身汗出。自汗、汗出恶风之汗、太阳中风之汗，皆是未服汤药时，人体自身卫气与邪气相争而产生的汗，亦可称生理性汗出。此类汗液清稀，除非夏日酷暑出汗过多会稍粘，其余时候皆偏清爽。而排邪之汗，是服汤药后，借药力助人体排邪 —— 或麻黄开表，或桂枝助阳，鼓邪外出而成。此类汗液偏黏糊，其中不仅有津液，更夹有外泄的邪气。为什么桂枝加葛根汤先煮麻黄、葛根？《神农本草经》云：【葛根】味甘，平。主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。葛根主起阴气，凡起阴生津之药，皆需先煎，久煎方能出效。麻黄先煎去上沫，是为了减其烈性，防止部分人服后出现心悸、失眠等不适。为什么麻黄用这么多量？古代的服药方法与现代截然不同。现代药付通常为每日一剂，水煎分两次温服；而古代则是 “煮取三升，去滓，温服一升”，一剂药分三次服，每次服一升。且仲景为北方人，北方人居于寒地，腠理致密，麻黄用量过轻则难以开表散邪，故需重剂。由此可见，用药剂量当因人而异、因地而异，不可死守成方，需灵活变通。 后记：是夜月华满窗，蘭归而记曰：善医者，不仅察草木之性，更要知人心之变。医者当知，草木有性，用舍在乎机变。风邪游走，药味辛辣，皆需放在天人相应的整体中审视。藤师点拨，看似谈药，实乃点拨我们临证活变的枢机。