PSP深度叙事续篇：PSP胸腔镜下SPB亚型拷问、MT常规操作范式+必要时“MT加”转换策略之应用合理性及比较优势证明

老华头

写在开头的话：在以下讨论中，笔者艰难然而基本满意地完成了一个重要论证：即尽管有未知因素的限制，在PSP之胸腔镜干预中，RMT常规操作范式加必要时的“MT加”跟进/转换，不仅是可行/可接受的和合理的，也是比较占优的“稳定策略”。

一.研究目的（是整个PSP再研究的目的，也是本篇文章所属的PSP系列文章的研究目的）

从上一篇文章开始，笔者将以此后在本中心接受MT治疗的所有PSP病例之胸腔镜下资料（有关靶病变分布的较完整视频）为展示和研究对象，来进一步探究PSP其“SP相关病变”——主要是SPB——之镜下特征，包括SPB大小、数量（个或簇）、分布范围及其胸腔镜下亚型区分和各自占比。附带还有MT干预方式，包括入路方式和镜下靶病变处理方式，前者有MT常规操作范式（“绝对单孔”）与加强范式（“MT加”）之分，后者有“APClus”、“改良的泡内粘合法”、“电圈套器法”及多种方法组合之异。最后还有近期疗效评价，包括靶病变消除情况、术后漏气率和近期复发率；远期疗效评价（远期SP复发率、SPB再生率）需据后期随访结果添加。

二.研究背景

（一）几个关键问题

关于PSP的胸腔镜治疗（包括外科胸腔镜，VATS），我们关心的是这样三个紧密相关的问题：1.作为术前诊断和定位主要凭依的CT检查，在显示PSP相关病变上的效能边界，即其所能与不能；2.PSP其“SP相关病变”（SPB）之大小、数量、分布（包括位置及范围）特点阐明；3.内、外科胸腔镜在PSP干预上的方法比较。

首先看第一个问题：对PSP而言，CT在大多数、甚至绝大多数情况下都能有效显示/指示SPB大小、数量、位置及范围等，但它又不是总能显示所有患者的SPB，或给定患者的所有SPB，这个确切占比还有待确定，或很难确定，但其对我们的PSP之MT干预是一个重要困扰；

第二个问题：虽尚未彻底阐明，但已有研究和我们自己的研究都显示（此处仅就其SPB位置、范围、分布方式而言），PSP患者绝大多数（绝大多数的含义是90％左右）的SPB都位于上叶，国内学者邹卫等的研究数据为95% ，本中心的研究结果与此相近。其中绝大多数或接近绝大多数位于肺尖部及比邻区域（邹卫等的研究未涉及这一更具体的位置分布。本中心未发表的研究结果显示，SPB位于肺尖部及比邻区域的占比（在所有PSP中的占比），CT与MT下分别为9成和8成左右，而且这个差值很大程度上可能要归因于手术记录的欠准确，因为其一，凡CT所显示了的，MT下不可能不存在；其二，CT对肺叶及肺段，尤其是肺尖部的识别、定位要比MT下容易许多。其次，在SPB多发条件下，聚集或连续性斑块样分布是常态，但有一定比例的例外——其SPB呈跳跃/离散式分布（指多处病变散见于同一肺叶的较大或不同区域，或者呈跨叶分布），邹卫等的研究（其所指的是散布于全肺的类型）数据为5％，本中心的研究数据为7％左右，二者也基本吻合。

参考文献：邹卫, 丁一冰, 刘政呈, et al. 肺大疱病的年龄分布及临床特点探讨 [J]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2016, 9(03): 267-270.

第三个问题：VATS与MT（仅指RMT）方法学比较：其一，其路径及靶肺操控方式/效能之异同：双手操作系统对单手操作系统——意味着在路径损伤代价上是大孔或多孔对“绝对单孔”和小孔，在靶肺操控性上是强（全能）对弱（半能）；其二，镜下靶病变处理方式之异同：切除式（“切除加”）对消融式（“消融加”——此处为简化表述，仅指其主要方式，其他还有“电圈套器法”等，但这种简化不影响此处的比较与结论）——这一区别除了反过来决定了“双手”对“单手”的操作方式和路径代价差异外，还有一个区别是远距离作业对近距离“点对点”式作业：前者在“枪长”（吻合器）可及范围内越远越便于操作，后者在最短的器械安全距离（2-3cm）之外越近越便于操作——这又反过来决定了入路位置差异：前者是以不变应万变式的侧胸（大孔或多孔）入路（其他少用入路方式如剑突下入路等不影响此处比较及结论），后者是依靶病变位置而定的“点对点”式入路：与大多数或绝大多数的SPB均位于肺尖部及比邻区域相对应，后者的优化路径是前胸高位进镜——与其他入路相比，这一入路更有助于在“绝对单孔”下居高临下地消除靶病变，同时减少“MT加”的应用概率；其三，结果差异：二者除了在微创和简洁性的差异之外，更重要的是结果差异，主要是术后切缘（或手术相关）新生大泡发生率，前者仅术后1年的切缘大泡再生率就可达1/3强，后者则尚未发现与治疗相关的SPB再生——这也是笔者在（PSP之MT干预的）所有场合都尽力避免应用吻合器的主要原因。

（二）本中心PSP研究的“经典叙事”回顾（部分数据已如前述）：在之前的研究中，笔者团队通过对近百例PSP患者CT和胸腔镜下“SP相关病变”的比较与分析，获得了如下的初步印象/结论：PSP患者其SP相关病变（SPB）表浅、小（直径≤2cm）而局限，通常≥2枚/簇，大多没有黏连或只有轻微（窄带状）黏连。上述特点使至少是大多数、甚至是绝大多数的PSP，可近乎完美地落入RMT常规操作范式下“APCplus”的有效“打击”范围。

（三）“拷问式”再研究的动因：在后来更多的病例观察中，虽然大多数患者的镜下表现仍然支持前述结论，但确有不断增多的“例外”与这一过于“简洁”的描述/图景相龃龉——传导到治疗层面，便会在一定程度上影响前述PSP胸腔镜干预之乐观预期。正是在这样的背景上，对PSP胸腔镜下“图景”的“拷问式”研究及重新表述乃成必要。另一潜在动因则是PSP在MT术后的近期（几乎均发生于术后1月内）复发率/再漏气率尚未完全达到设计预期，其原因也尚待探究或解释之中。

（四）靶肺操控效能之必要及方法差异：在上一篇文章中，笔者已指出了这样一个愈益清晰的倾向，即PSP其SPB分布范围，至少在相当比例的患者，要比CT和胸腔镜下直接观察到的广泛许多，这使的PSP之胸腔镜干预，在许多时候都要以一定的靶肺操控能力为前提——VATS以其“双手操作系统”而可游刃有余地做到这一点；在MT条件下，能基本满足这一要求的就是RMT，后者即使在MT常规操作范式（“绝对单孔”）下，也可对至少是相当比例的患者，提供为显示和处理靶病变所需的靶肺操控效能；至于软镜/可弯曲内科胸腔镜（FMT），则基本不具备靶肺操控效能——以其镜身与配件皆为软质之故也！

（五）RMT靶肺操控效能之限度与“MT加”之必要性：尽管RMT有着较强的靶肺操控性能，但常规操作范式下仍无法对靶肺做全面观察——受限区域主要为对侧肺表面，即在前胸进镜条件下背侧肺表面会观察和操作受限，侧胸进镜时则内侧/纵隔面受限——这样就无法完全避免靶病变遗漏风险。而作为MT加强技术的原创“MT加”技术，以其不输VATS的靶肺操控效能，可将这一风险降到最低，同时也有助于探明分布范围超过MT常规范式的SPB亚型及其占比。

（六）“MT加”应用条件及合理性“拷问”：与MT常规操作范式相比，“MT加”通过在微创和简洁性上的微小“让步”——以5mm左右微切口为代价”——获得不输于VATS的靶肺操控效能。在PSP应用场景下，其对分布范围超过MT常规范式的SPB提供了有效解决方案，因此其在此一场景下的应用合理性是经得住拷问的。但当其用于被证明未超出MT常规范式的SPB——尽管这个精确占比尚未完全确定，并且也是当前研究所试图回答的，但其在PSP中占有绝对的多数则是毋庸置疑的——时就是“不经济”或不必要的。而纠结之处恰在于，囿于现有影像学在SPB显像上的不足，理论上只有在“MT加”（或VATS）下，才可有效识别给定患者其SPB之确切亚型，换句话说，在MT常规范式下，只要还有未彻底观察到的肺表面，则MT有限视野下所确定的靶病变范围在理论上就是不全面的，其靶病变分型也就是有待确定或证实的——但靶病变呈连续或聚集性斑块样分布的PSP患者例外，后者几可保证每一次向“MT加”的转换都是必要的：在这种靶病变分布模式下，当且仅当术中发现靶病变超过MT常规范式时这一转换才会发生（靶病变位置特殊或“刁钻”也会用到“MT加”，这是另外一回事，后面会单独提到）——事实上，这也是我们在PSP中应用“MT加”的几乎所有情景，另一很少用到的场景是当MT常规范式下无法找到明确靶病变时（此时采用“MT加”对靶肺做彻底的“翻检”就当然是完全必要的）。

面对这一理论与实践困境，值得欣慰的一点是，迄今为止的证据似乎都指向这一结论：连续或聚集性斑块样分布很可能是PSP之SPB的绝对优势/常态分布模式，相反的类型如跳跃式或随机式分布只是例外，并且是很少的例外（我们前面援引的数据及本中心自己的研究数据都支持这一点）——此外，这种分布模式一如其好发部位（绝大多数位于肺尖部及比邻区域）还可从发生学上得到解释和支持，这就是压力梯度理论及与之相关的局部胸膜缺血和营养不良学说——这一理论“要求”/预设PSP之SPB仅只或主要出现于占据胸腔最高位置的肺尖部及邻近区域，此正如LAM及BHDs随机分布的胸膜下囊肿（SPC）也自有其发生学解释一样。

至此，笔者对PSP靶病变（SPB）分布模式之追问或描述，似乎已非常接近我们的“愿景”——“连续或聚集性斑块样分布”是其常态或优势（很可能还是绝对优势）模式。但要完全证实这一点，并求得其确切占比仍有一定困难。在单中心条件下，除了需要较长的时间跨度和更多的病例观察之外，理论上一个必不可少的条件是需要对所有（手术干预的）PSP都采用“MT加”入路，而这一做法恰是我们因质疑其合理性而不予接受的：用于靶病变超过MT常规范式的PSP，则属必要、合理且匹配度高；用于被证明未超过MT常规范式的PSP，则属不“经济”、不合理且匹配度低。

这样，在直接证据获得受限条件下，我们可以从治疗学或目的论角度，看能否找到足够的间接证据，以支撑我们完善/演进中的PSP治疗策略。

首先，本中心既往PSP研究尽管几乎所有，或至少是绝大多数患者都是在RMT常规范式下完成操作的，却仍然获得了满意的远期疗效，这或可间接表明，至少是绝大多数的PSP都有与RMT常规范式相匹配的靶病变分布模式和范围。不仅如此，在RMT常规范式可及范围内，绝大多数患者其SPB呈连续或聚集性”斑块样”分布，且分布范围相对局限（即呈“局限亚型”）已是一个直接被观察到的确定事实；少部分“局限中的广泛”亚型（靶病变仍为连续或聚集性分布，但病变范围较广），无论是仍勉为其难地在MT常规范式下完成操作，还是采用了“MT加”，其SPB分布模式与范围也是一个基本确定了的事实。最后就是跳跃或离散式分布亚型，其几种可能情况如下：1）术前CT提示和胸腔镜下得到确认的患者；2）CT未提示而术中因采用“MT加”被发现者。这两者的共同占比也已是确定的事实。唯一不确定的是CT未提示，MT常规范式下又可能遗漏的离散亚型占比：根据前面援引数据及并本中心研究结果，跳跃/离散亚型的共同占比约在5-7％。本着“料敌从宽”原则，假定这个占比是10％，则落到后者身上的比例也不会超过3％——这正是只要我们不对所有PSP都采用“MT加”所可能承担的靶病变遗漏概率/风险，后者转化为SP远期复发的概率/风险自然更低——再有远不是所有术后复发都需要再次手术干预——最后还有我们MT干预（包括再干预）在微创与简洁性上的“一骑绝尘”来“兜底”，这一策略就不仅是可接受的和合理的，而且也是占优的“稳定策略”。

附（一）两点澄清：

1.MT常规范式下，观察范围或效能与处理范围或效能之不同：二者的关系是，观察的范围或效能大于靶病变有效处理的范围或效能——这会使遗漏靶病变或低估“离散亚型”几率进一步降低；

2.在PSP，促成MT常规范式向“MT加”转换的两种场景：靶病变分布范围超过RMT常规范式，或靶病变位置特殊/“刁钻”——鉴于RMT介导的“APCplus”在常规范式下可以处理较广大的靶病变范围，因此，相对而言，靶病变位置“偏僻”/别扭是“MT加”应用的更多见场景。这一辨析可能会迫使我们在后面的研究中对“局限中的广泛亚型”做进一步的定量化区分。

附（二）名词注释及参考文献：

1.SP=自发性气胸

2.PSP=原发性自发性气胸

3.SPB=胸膜下肺大泡

4.VATS=“标准组合”=电视外科胸腔镜下切割吻合器+胸膜黏连/壁层胸膜切除术

5.“APC plus”=内科（硬质）胸腔镜介导氩等离子凝固术消融SPB等+局部敷胶

6.“MT加”：为本中心原创内科胸腔镜加强技术——增加微切口进肺叶钳辅助以提示靶肺操控性

7.“改良的泡内粘合法”：经内科胸腔镜操作孔道完成泡内注胶实现泡腔闭合技术

8.“电圈套器法”：本中心首创的以电圈套器切除SPB病变的应用技术

图为夫人花鸟大写意新作：

病例1.

隐约显示肺尖部比邻区域靶病变：

依靶病变位置而定的灵活入路策略（该患者为前胸高位进镜和MT常规范式）：靶病变呈连续性斑块样分布：

靶病变实际范围大于镜下直接观察到的见于相当比例的患者，一定的靶肺操控效能对满意观察和彻底处理此类靶病变是必要的，甚至是不可或缺的——RMT常规范操作式下的靶肺操控效能仍可满足大多数、甚至绝大多数PSP之靶病变处理需求：

有时术后CT比术前CT更能指示靶病变位置：

病例2.

CT与胸腔镜下的SPB对比经常会令人瞠目：

依靶病变位置而定的灵活入路策略（该患者为前胸高位进镜和MT常规范式）。靶病变呈连续性斑块样分布：

靶病变实际范围大于镜下直接观察到的见于相当比例的患者，一定的靶肺操控效能对满意观察和彻底处理此类靶病变是必要的，甚至是不可或缺的——RMT常规范操作式下的靶肺操控效能仍可满足大多数、甚至绝大多数PSP之靶病变处理需求：处理完一簇靶病变，摆弄靶肺会发现紧邻的另一簇，再摆弄，再发现，如是者三。

有时术后CT比术前CT更能指示靶病变位置：

病例3：定为PSP稍有疑问：其一是SPB位于下叶，其二是下叶肺内有多个大泡——这在典型PSP中很少见：

依靶病变位置而定的灵活入路策略（该患者为侧胸进镜和MT常规范式）。主要SPB为窄基底，先消融后电圈套器切除：

主要SPB为窄基底，先消融后电圈套器切除：

APC消融另一个SPB：

靶病变消除满意：