当亲人渐渐陌生：孤独的老年痴呆者

科学中的生活家

引子这是一篇思忖良久而迟迟没有动笔的科普。我的母亲就是一名没有得到诊断和医助的老年痴呆患者。等我们了解了这个病史，开始回想母亲的对应的症状时，母亲已经完全失去了语言和行动功能，我们已经失去了事实意义上的母亲。而那种毫无生活质量的活着，不知失去选择能力的母亲是否情愿。直到这个疾病把无声的母亲带走。有时候，我禁不住想，在一个老年痴呆病人的眼睛里，世界在渐渐变得陌生。而在我们的眼里，患病的亲人也渐渐失忆，沉默，失能。究竟谁更痛苦呢，是患者本人，还是患者的家人？经历了母亲的发病过程，看到她从精神烦躁到不可理喻，到记忆减退，到记忆丧失，到语言丧失，到行动丧失，直到生命丧失。有时候我会问自己，在哪个时间点，我失去了我的母亲？是她开始不认识我的时候，是她完全陷入沉默的时候，还是最后她停止了心跳的时候？这个问题没有人能够回答我。相比于其他疾病，老年痴呆的尤其的痛苦是初期精神上的痛苦，之于病人本人，和她周围的亲人。病人会因为记忆的丧失变得沮丧，自信力丧失，进而极度没有安全感。试想，你突然不记得你居住了几十年的街道，小区，哪里都似乎是陌生的存在，直到有一天，你居住了数十年的家也不记得了，你的家人也变成了陌生人，你会问自己，我这是在哪里？为什么在这里？周围这些人为什么在我家不走？他们会一直想方设法逃离这个再也记不起的熟悉的家。记得母亲老年痴呆的初期，从家里出走数次。有几次是从小区里截了回来。最轰动的一次是出了小区，上了公交车。最后报了警找寻回来。再到最好，只好将房门反锁。之后才是病人家庭的长期的巨大负担。因为在很长的一段时间里，你是在和一个体力正常，但心理不可理喻的老小孩博弈。他们会有各种出其不意的行为。比如把各种液体的非液体的食物藏在衣橱里。损坏物品，邻里纠纷，随地大小便等等。并不是所有的老人都能够得到基本的看护。另一方面，也不是所有的子女都有能力能够全职看护一个老人。记得有一个北京大学一个教授曾经全职照看母亲四年。他曾经撰文描述期间的种种不易。还有一位七十几岁高龄的日本老妇在照顾几十年的老年痴呆的母亲后，最后崩溃，杀死了自己的母亲。我来自于小的乡镇。听到的更多的是子女和周围人的默认，谁谁谁老迷糊了，然后大家也就默认了这些老迷糊了的老人可以被漠视甚至虐待。一个在城市里生活了半辈子的母亲患病后，因为给来访者带来各种尴尬，在照顾他的老伴去世后，被子女送到了乡下的亲戚家，解释说乡下她可以瞎跑，更安全。其实这就是一种大家都心照不宣的躲避和放弃义务。一年后这个只有七十出头的患者在寒冷的农村去世。去世时没有穿任何衣服，瘦骨嶙峋。有好事者补充，平时这个老者就被关在这个房间里，门口有一只碗，子女们想起来就会丢食物进去。每每有城里的亲戚造访，她就会不停的喊，给我煎个鸡蛋啊！想来在社会发展到九十年代，对于一个农村的老年痴呆患者，一个煎鸡蛋也是一种奢侈。举这个例子，绝对没有城乡或地域的歧视，我从来不敢承诺，如果让我照顾一个老年痴呆的病人，数年甚至十多年，我会尽职尽责。这个群体，会用自己漫长的病程耗尽亲人的精力，财力和爱。让我想起另一个老年病人。在体力还非常好的时候记忆力急剧消退。儿子儿媳在挣钱养家和看顾她之间疲于奔命。最后只好将她锁在家里。突然有一天她不知怎么能跑到了房顶上，然后跳了下来。这是一种让亲人身心俱疲，人性尽现的疾病。让我们来解剖一下这个可怕的疾病。 Image Credit: Naeblys / Shutterstock阿兹海默症—主导的老年痴呆疾病老年痴呆是一种老年到来时的失智退变。最常见的类型就是阿尔茲海默病。德国医生洛伊斯.阿尔兹海默早在1906首先报道了这一疾病，之后以他的姓氏命名了阿尔兹海默症。阿尔兹海默症的病程可以长达数十年。大部分患者在60-65岁间开始出现症状，而大约5%的病人属于早发病人，60岁之前开始出现老年痴呆的症状。这个疾病名副其实的可以缠绕患者半生。在你壮年时，它就开始侵蚀你了。让你正值壮年的时候变得冷漠，之后是糊涂，健忘，然后进一步拿走你幸福的晚年，灵魂从一具躯体里逐渐消失，散去。阿兹海默症病程阿尔兹海默症第一阶段称为失智前期。这个阶段可以起始于失智前数年甚至二十年。这个时期症状非常轻微。但如果你了解这个疾病，这些细微的变化还是可以捕捉的，这样可以帮助自己提前治疗，改善自己的生活方式，尽量延缓失智期的到来。早期的主要表现比如情绪低落，或因为情绪低落而变得对事情失去兴趣。“冷漠”成为初期最常见，也是持续时间最长的表现之一。另一些细微的变化比如学习能力下降，注意力不集中，抽象思维减弱，计划性变差等。在这个时期，病人的智力基本正常，这些变化并未明显影响到他们的日常生活，并且由于变化细微，且历程极常，所以及其被病人和家属忽略。所以这个时期又被称为临床表现前期。接下来的病程发展会加速。第二个时期叫做早期阶段。这个阶段开始出现些许轻微的，可以让家人或同事朋友意识到的一些异常。这些异常的起因就是健忘。比如记不住熟人朋友的名字，忘记刚刚发生的事情，变得不调理，不能规划计划，忘记东西放哪，等等。这个阶段的病人大部分仍能够独立生活。每个阶段的症状并非千篇一律，某些阶段间的进展也并非明显可见。比如前期，给人的感觉可能就是这个人有点儿不合群，或者安静，或者落寞。前期呢，可能最常见的评断就是这人有点儿忘事啊。之后病人的症状加重，进入中期阶段。中期阶段通常是病程中持续时间最长的阶段，往往会持续很多年。在这一阶段会出现以下某些或全部症状：●近期记忆受损，对于当天或者刚刚发生的事情会遗忘，反复求证；远期记忆尚可，原先发生的事情都能记得；●学习能力明显下降，难于接受新技术，新概念，处理问题能力受损；●逻辑能力也同时受损，很难组织或安排活动。这个时期对于患者不是脑功能退化带来的困惑，更多的痛苦来自于自我怀疑和否定。试想一个工作生活中的强者或领导，或我们说的能人，突然就记不起当天的事情，不能融入一场妙语连珠的谈话会是何等的失落；需要别人暗示或提示“你记不得了？”意味着一种不能自控的沮丧，恐惧。但疾病不会眷恋你的恐惧，它不急不缓的进展，你接下来会忘记闺蜜的名字，曾经天天一起工作的同事的名字；忘记自己身在何处，几时几日，有没有吃早饭？他们开始出现精神症状，情绪多变，烦躁，焦虑，激动，时常哭泣，并伴有幻觉、被害妄想，错觉等等。这时候的病人开始迷失。他们会忘记自己的孩子，配偶，甚至记不起自己。是不是到了记不起自己的时候，就会少些忧虑，忘记了自己的疾病？经过漫长的早中期，病情进入了晚期阶段。许多人认为老年痴呆不会影响寿命，其实不然。在老年痴呆晚期，患者相继丧失行走、坐立和进食的能力，丧失语言的能力，无法感知周围，把自己关闭进了一个只属于自己的沉默的世界；这个时候的患者需要亲人的全程看护，他们不能控制大小便，甚至最后丧失吞咽的能力。在晚期，由于病人各种机能退化，器官相应衰退，在这个阶段，病人的生命也走向尽头。他们由于营养缺乏变得无比虚弱，一场肺炎，一次噎食，就会带走他们的生命。 Alzheimer’s association E-news阿尔兹海默症是遗传与环境相互作用的结果阿尔茨海默病是一种高度复杂的疾病，由多种遗传和环境因素共同作用而成。从遗传角度来看，超过95%的病例是多基因变异的结果。也就是说，大多数阿尔茨海默病病例并不是由单一的遗传因素所致，而是由多种基因与生活方式及环境因素共同影响的结果。这里所涉及的环境因素比如教育水平、是否吸烟饮酒、抑郁，还有其他疾病比如糖尿病、高血压、肥胖以及不爱运动的生活习惯等。我们重点谈一下遗传因素。大约25% 的阿尔茨海默病例是家族性的, 也就是家里有多个成员患病。 75% 是散发性的，即患者是家庭中唯一的患病成员。按发病时间，阿兹海默病分为早发型和晚发型。早发性在60岁之前发病，倾向于单基因遗传。也具有更强的家族聚居性。晚发性 AD一般发病年龄大于60-65 岁，倾向于是一种复杂疾病，可能涉及多个易感基因。多见于散发性病例。早发型阿尔兹海默症相关的最常见的三个基因是APP基因，PSEN基因和PSEN2基因。 APP 基因编码淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein）。这种蛋白质在加工过程中会形成淀粉样β肽（amyloid-beta peptides), 在病人的大脑中会有淀粉样蛋白的沉积并形成斑块。而在正常人群中，这些淀粉样蛋白蛋白会通过代谢清除干净。这些斑块的形成会引起神经元损伤，诱发炎症，从而导致病人的认知能力下降和记忆力减退，诱发阿尔兹海默症。APP 基因中的某些突变可能导致淀粉样β肽的产生增加，从而提高患阿尔茨海默病的风险。在早发的患者中，大约有10-15%的病患群体携带有APP基因的致病突变，这类患者多在40至五十多岁发病。另外两个与早发阿尔兹海默症相关的基因为PSEN1 和PSEN2基因。PSEN1编码的蛋白为前蛋白素-1, 是一种前蛋白素类蛋白。前蛋白素-1 是 Y-分泌酶复合物中的四种核心蛋白之一，该复合物在将淀粉样前体蛋白转化生成淀粉样β蛋白的过程中起着重要作用。PSEN1 基因的突变会导致该基因正常功能丧失，并使淀粉样前体蛋白（APP）被异常加工为有毒形式，如β-淀粉样肽。PSEN2基因编码前蛋白素2蛋白，它最为人所知的功能是参与淀粉样前体蛋白的加工处理。研究表明，前蛋白素2与其他酶协同作用，将淀粉样前体蛋白切割成较小的片段（肽）。其中一种肽被称为可溶性淀粉样前体蛋白，另一种则是有毒性的淀粉样β肽。PSEN1是早发AD的主要致病基因，大约有20-70%的病患携带有PSEN1的突变，10-15%携带APP基因突变, 剩余大约5%左右携带有PSEN2基因。PSEN1也是典型早发，40-50左右发病，病程进展很快，大约6-7年。PSEN2 的发病年龄跨度比较大，40-75岁之间，病程大约11年左右。除了以上三种单基因致病遗传因素, APOE基因的特殊等位基因定位为阿尔兹海默症的风险因子。APOE基因编码一种载脂蛋白。这一基因在人群中有三个主要的等位基因，ε2、ε3 和 ε4，分别编码三种不同的载脂蛋白 APOE 异构体。APOE 基因的ε4 等位基因会增加早发性和晚发性阿尔兹海默症的风险。APOE ε3/ε4 杂合者的风险约为普通人的 3 倍，而 APOE ε4/ε4 纯合者的风险约为普通人的15 倍。 APOE ε4 杂合者到 75 岁时约有 10%-20% 的概率发展为 AD，而 APOE ε4 纯合者的风险为 25%-35%。在普通人群中，大约10%为ε3/ε4的杂合携带者，而1%的人群为ε4/ε4 纯合者。 Kwok MK et al, 2018.AD的早期诊断与治疗目前AD的诊断主要依赖于记录认知能力的下降，而在这一阶段，阿尔茨海默病已经对大脑造成了严重损伤。研究人员希望能够找到一种既简单又准确的方法，在这些破坏性症状出现之前就检测出阿尔茨海默病。如果我们能够在阿尔茨海默病症状出现之前就进行诊断，会怎样？人们希望，未来的治疗方法可以在疾病的最早阶段进行干预，在不可逆的脑损伤或认知能力下降发生之前开始展开相应的大脑拯救行动。关于早期诊断的新策略的研究，是阿尔茨海默病科学中最活跃的领域之一，而阿尔茨海默病协会的资助也推动了这一领域的重大进展和持续发展。这些进展包括以下几个方面的进展:脑部神经影像影像技术如今已被广泛用于阿尔茨海默病的早期诊断。这一领域的先进技术的引进前景令人期待。研究表明，随着阿尔茨海默病的进展，患者的大脑会显著萎缩，而结构影像研究还发现，某些特定脑区（如海马体）的萎缩可能是阿尔茨海默病的早期信号。功能性影像研究甚至显示，阿尔茨海默病患者在某些脑区的脑细胞活动通常会减少。脑脊液检测脑脊液保护大脑和脊髓的缓冲液体。研究表明，阿尔茨海默病在早期阶段可能会引起多种生物标志物在脑脊液中的水平变化，例如tau蛋白和β-淀粉样蛋白。我们前面已经提及，这些毒性物质的异常沉积与阿尔茨海默病密切相关。医生可通过一种微创操作——腰椎穿刺（或称脊椎穿刺）进行脑脊液采集，从而在更早期检测到神经毒性沉积物的异常升高。阿尔兹海默症的治疗在美国，年龄65岁以上的老年群体中大约有七百四十万阿尔兹海默症患者，占老年人群的11%，也就是每9个人就有一个痴呆老人。并且在这个群体中，女性患者要明显多于男性患者。而这个群体在逐年增加，预计到2050年，美国65岁及以上的阿尔茨海默病患者人数将达到1270万。社会为这个群体支付着高昂的护理成本，并且面临着日益严峻的全国性危机。2023年，全美为阿尔茨海默病及其他痴呆症患者提供护理的总成本高达3450亿美元。除此之外，还有1200万志愿者提供了约180亿小时，合计3400亿美元的无偿照护。而到2050年，如果没有有效的治疗方法或其他改变趋势的措施，阿尔茨海默病的相关支出预计将超过1.1万亿美元。所以，阿尔兹海默症的有效预防和治疗迫在眉睫。在这里我们要探讨两个方面的治疗:药物治疗和健康生活引导的治疗。阿尔茨海默病的药物治疗 ByHallie Levine, 2025治疗阿尔茨海默病的症状可以帮助患者在更长时间内保持舒适、有尊严和独立的生活状态，同时也能减轻照护者的压力。早期阿尔兹海默症的治疗主要围绕维持正常神经递质水平和免疫治疗清除β-淀粉样蛋白进行。随着阿尔茨海默病的发展，大脑中乙酰胆碱的生成逐渐减少。因此，一些胆碱酯酶的抑制剂，如加兰他敏、苯加兰他敏、利伐斯汀（又称利伐斯的明）和多奈哌齐可以有效的抑制胆碱酯酶的作用，从而延缓患者乙酰胆碱的降解。这些抑制剂可以可以有效的用于治疗轻度至中度阿尔茨海默病症状，有助于减缓或控制某些认知和行为症状退化。阿尔茨海默病患者后期脑内会出现谷氨酸过度生成，从而导致脑细胞死亡。美金刚（Memantine）是一种NMDA受体拮抗剂（N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂），可以通过调控谷氨酸而于治疗中度至重度阿尔茨海默病。临床证明该药物可缓解症状，帮助部分患者在更长时间内维持一定的日常功能，比如帮助晚期患者在较长时间内维持自主如厕能力等。由于NMDA拮抗剂与胆碱酯酶抑制剂作用机制不同，因此两类药物可以联合使用。免疫疗法也在近年的阿尔兹海默症的治疗中快速发展起来。仑卡奈单抗和多奈单抗（Lecanemab 和 Donanemab 是美国食品药品监督管理局（FDA）批准的用于早期阿尔茨海默病的免疫治疗药物，又译为乐意宝和记能达。这些药物靶向清除淀粉样β蛋白，从而减少大脑中的淀粉样斑块。研究结果显示，这些药物在患者初期可以降低大脑中淀粉样蛋白水平，进而减缓部分受试者的认知能力下降速度。健康生活—阿尔兹海默症症的有效替代治疗为什么老年人会患阿尔兹海默症？同样，这也是一种衰老的疾病。研究表明，随着年龄增长，新陈代谢通常会减缓，脑内毒性物质的清除也相应变慢，这可能会加剧阿尔茨海默病的进展。如果从年轻时起坚持摄取富含营养的饮食，一方面可以延缓推迟健康程度老龄化。另一方面，坚持健康的饮食模式，特别是包括完整、未加工的植物性食物的饮食，大量研究已经表明可以降低老年疾患痴呆的风险。生活方式是一种医学，也是一种有效的治疗手段，所以许多治疗方案已将循证的生活方式作为阿尔兹海默症的治疗干预手段。这些方案重点在于评估并调整患者的生活方式，进而预防、治疗，甚至在某些情况下逆转这一神经退行性疾病。他们提出的健康生活方式医学包括良好营养，定期锻炼，减缓管理，优化睡眠，积极支持，以及减少烟草和酒精的滥用。临床表明这样的生活方式可以一定程度的预防和治疗阿尔茨海默病及其他类型痴呆，而且没有药物相关的副作用。在循证生活方式的临床应用中，运动的作用尤其明显。增加身体活动可以降低患痴呆的风险，而久坐不动的生活方式则会增加患病风险。因此家庭医生应根据患者的具体情况量身定做可行的体力活动。例如，瑜伽已被证明可以改善患者的轻度认知障碍。后记写到此处，总觉得意犹未尽。带着对母亲未能得到积极医助的愧疚，也带着我对这种疾病的恐惧，曾经和我的家庭医生探讨过这个问题。从此我的病例上加上了”家庭内有老年痴呆，请关注”。这个家庭病史也给生活中的另一半带来了无形的压力。如果他或她目睹了你的家庭中父母失智所带来的巨大痛苦和负担，那一定会成为心底中的一个阴影。我们曾经开诚布公的达到共识：不管这个疾病是否降临，积极的生活好每一天，每一个我们共同拥有的时刻。热爱生活。用爱去抵御生活里面的苦难和疾病。 参考文献1. Alzheimer’s association: 2025 ALZHEIMER’S DISEASE FACTS AND FIGURESStages of Alzheimer’s disease. 2. Johns Hopkins Medicine.How is Alzheimer’s disease treated? Report From National Institute on Aging.3. Diet and lifestyle impact the development and progression of Alzheimer’s dementia. Arora S, et al. Front Nutr. 2023 Jun 29;10:1213223. doi: 10.3389/fnut.2023.1213223 一位旅美多年的博士妈妈，从事临床服务工作。与你分享生活中的科学小知识，倡导理性思考，远离轻信，关注我的公众号，带你认识日常生活中的美国人与美国社会。