SSP篇：一般表述——浅论SSP胸腔镜干预之“工作原则/框架”——与特殊表述：“肺包泡”模式提出及其对手术经营之意义

老华头

要点总结

（一）一般性表述部分

1.尽管单个肺或接近单个肺状况会对（胸腔镜）手术及麻醉带来挑战，但依托现代麻醉工具与技术，尤其是手术与麻醉团队在应对困难或更艰难问题上的长期互动，使的“单个肺”条件下的手术与麻醉困扰并非不可克服——其中，手术方法（如“APCplus”等）在微创与简洁性上的优势叠加，也是不可不提的重要变量——在更极端条件下，甚至是一个决定性变量，后者如笔者所谓“唯点穴，方可行”的更严苛限制下；

2.SSP在胸腔镜下（肺质量、SPB及PA等）的高度异质性——从极简到复杂无上限——必然要着求方法的多样性，及其与给定患者、尤其是与给定靶病变之最佳匹配。

3.手术医师建立在多能（复合型训练）基础上的专门化——打破人为学科疆界，将一切现有方法集于一身，以供术中随时切换或结合应用，同时又高度专门化，如SP或“肺大泡”专科医师；

本例“APClplus”与“标准方法”的结合（“自动对位”相应靶病变），及其在术者手中由此及彼的“无缝隙”切换，正是这一理念与主张内化为一以贯之的“工作原则”之简单例示与注解。

（二）特殊表述部分

1.“肺包泡”病变模式之提出与现象学描述

在之前的文章中，笔者曾描述了“大泡-气肿性病变”的一种常见类型，即所谓“泡包肺”模式及其对手术干预之意义（详见前文）。此处所要提出和描述的“肺包泡”模式，其在“大泡-气肿性病变”中同样具有相当的典型性，却有着与前一模式“正相反对”的形态学特征：前者主要见于上肺，后者却几乎全部位于下肺（膈上）；前者是部分相对“正常”的肺组织，为厚薄不一的“大泡-气肿层”所包裹，后者却是部分“大泡-气肿性病变”为相对“正常”的肺组织层所包裹。

“肺包泡”特征描述如下：

1）位于膈上和叶间，如土豆样聚集的一簇“泡泡”（通常数量众多和大小不等，且以中等大小为主），为厚薄不一的月牙形肺组织所包绕。在胸腔镜下，特别是在膨肺状态下，这些泡泡如挤撞进围栏里的羊群一般，有着“不可胜数”的拱起的“羊背”）；

2）虽然其朝向中心（向心性聚拢）的游离端彼此分离，但其放射状排列的基底却大都相互贯通——即这是一些拥有共同和共通基底的”大泡-气肿浑融体”；

3）包围它们的、或其所由发生的“皮层”肺组织，通常质量较差（空化明显），其数量/厚薄依“中央病变”的多寡而有异——“中央病变”越多，“皮层肺组织”就越少，反之则反之；

说明：尽管无论在影像学上还是胸腔镜下，“肺包泡”都是恰如其分的描述/命名，但我们需要立即跟上说明或“澄清”的是：后者实际上只是前一模式之“变种”，即在解剖学上意义上，它终究还是一种“泡包肺”模式，只是由于其所在位置及该处肺组织的“卷曲状”发育布局，而使其呈现为相反的形态学/地形学表现——“肺包泡”模式！

2.处理困难与注意

1）此类以中等大小为主的泡泡大多超出了“APCplus”的效能限度；

2）其“大泡-气肿浑融体”特征，也使“改良的泡内粘合法”基本被排除在外；

3）“标准方法”（吻合器切除）应为“最优解”；

4）“标准方法”下的“掏心”术式：

在“标准方法”下，与“简单粗暴”地连同“皮层”肺组织一并切除相比，清除“中央病变”而保留“皮层肺组织”的“掏心术式”当为更优选择——后者无论对肺功能保存，还是降低术后肺复张不全风险都大有裨益。

5）“APCp lus”与“标准方法”的次级/下位联合

但受基底肺实质空化及“皮层”肺组织存量限制，“掏心术式”的主要困难是“取与留”之权衡，及“咔嚓”之后的跟进或“善后”处理——查漏与补漏：“层出不穷”的残留病变及与之相关和相并而存的“跑冒滴漏”——操作空间局促和几近无解的“胸腔填充”（为慢阻肺所特有，不膨肺自然无法查找漏气，然一膨肺，又完全没有了任何观察和操作空间）更是雪上加霜——会令术者感到沮丧、挫败和穷于应对，此时，若再缺乏有效而简洁的术中漏气处理手段，就可能会坠入“开场容易收场难”之窘境，更不用说最令术者忌惮的术后漏气与肺复张不全之“联手”煎逼了！

至此，笔者不得不再次提到“APCplus”，并感念其在“荡平”此类残余病变和消除漏气上的优异表现——这便引出了该技术与“标准方法”在另一层级上的结合：如果说前面为匹配不同靶病变而分的“APCplus”与“标准方法”的结合是一种“初级”/“上位”的结合——一种对等的、平行的结合，那么，此处的结合则可视为“次级”/“下位”的结合——一种非对等的、主与辅的结合，即“APCpus”作为辅助手段，助力作为主要手段的“标准方法”实现治疗目标的结合。

3.“次级结合”的一般或“普适”意义：

在“大泡-气肿性病变”有创干预中用到“标准方法”，却因肺质量限制而使与“残留病变相关漏气”无法避免的几乎所有场合，“次级结合”都是一种非常有用、甚至具有普适性价值的解决方案/策略——其卓越性能除了见之于效率与有效性之外，更在于它是以消除/荡平大量残留病变（这些病变虽非绝对，却大都不适于/无法再切除）为前提的——这使其同时具有某种程度的“二次减容”意义——后者尤其为通常与“标准方法”配套的其他补漏/防漏措施所不及，如各种“衬垫”、补片应用及喷/敷胶等。

附1.“肺包泡”病变模式之更极端患者举例

附2.“电圈套器法”与“APCplus”联合应用举例（仅提供“电圈套器法”演示）

附3：“改良的泡内粘合法”与“APCplus”联合应用举例（仅提供“改良的泡内粘合”演示）

英文缩写与名词注释：

SP：自发性气胸

PSP：原发性自发性气胸

SSP：继发性自发性气胸

SPB：胸膜下肺大泡

PA：胸膜黏连

“标准方法”：胸腔镜下的吻合器切除

GEB：巨型肺大泡

图为夫人乔女士写意画新作

图为夫人乔女士写意画小品

市内某院胸外科同仁转过来的患者，在门诊也是好不容易才让家属（患者儿子）相信，我们真的可以给他爸爸做手术。

慢阻肺，左侧肺毁损，接近单个肺条件下的右侧自发性气胸（复发性、持续性自发性气胸）：

在往下进行之前，请先注意一下他的左肺：既往肺结核病史，加之余肺气肿-大泡性病变，其左肺大部毁损，加之支气管扭曲、狭窄，几乎完全丧失功能——这意味着，其一，大大增加了右侧发生SP时的风险，如因张力性气胸需要紧急救治，甚或因救治不及而危及生命；其二，手术和麻醉困难及风险：在左肺几无功能条件下，常规单侧肺通气已不可行。但依托现代麻醉设备和技术，尤其是本中心与麻醉团队在困难/极限患者配合、互动上的长期磨合，以及手术方法（如“APCpus”等）在微创和简洁性上的优势，使的这一困难并非不可以克服。但靶病变的多发和分布广泛，以及棘手病变的存在——该患者刚好同时兼有这两者，尤其是右下肺那团令笔者也“避之唯恐不及”的“马蜂窝”（术前讨论本来是说好不动它的）——与单个肺或接近单个肺状况相叠加，还是会给麻醉与手术带来来很大困扰和不便，如尽管术中采用了包括高频通气在内的多种方法和策略，却仍需每隔数分钟或十数分钟就要暂停操作，以供双肺通气及支气管镜吸痰等来恢复基本氧合，及经常要在肺尚未充分萎陷时进行操作，这些都大大增加了手术操作的难度及时间。

既往肺结核病史，加之余肺气肿-大泡性病变，其左肺大部毁损，加之支气管扭曲、狭窄，几乎完全丧失功能：

靶病变非常多发且分布离散，但此类病变以其与“APC plus”的高“匹配度”，而使的此番操作颇具愉悦感和魔幻性（此处略过，有兴趣的同仁可参照之前相关文章）：

文字同上。

文字同上。

文字同上。

文字同上。

文字同上。

文字同上。

靶病变非常多发且分布离散，但此类病变以其与“APC plus”的高“匹配度”，而使的此番操作颇具愉悦感和魔幻性（此处略过，有兴趣的同仁可参照之前相关文章）：

真正的考验是甚至令笔者也避之唯恐不及的这簇位于膈上，为半月型肺组织所环抱（中等大小）的“气肿-大泡性病变”。以笔者的经验和教训，这是一团最好不要触碰的“马蜂窝”！术前讨论时也已自我（和被小伙伴们）提醒：除非刚好它们正是我们要找的责任病变，否则（对这个患者）就最好不要动它们。

在此或许我们不应回避如下的问题：为何刚好是这个部位的此类病变会令人颇为“忌惮”呢？——此处暂不涉及黏连限制的特殊性（这个部位的黏连由于在胸壁、纵隔之外又增加了膈肌的影响，通常更为错综复杂和处理棘手，还有同样会增加操作难度的局促空间），仅就气肿-大泡性病变而言，其以下特点增加了此类靶病变的处理困难和风险：

1）位于膈上和叶间，如土豆样聚集的一簇“泡泡”（通常数量众多和大小不等，且以中等大小为主），为厚薄不一的月牙形肺组织所包绕。在胸腔镜下，特别是在膨肺状态下，这些泡泡如挤撞进围栏里的羊群一般，有着“不可胜数”的拱起的“羊背”）；

2）虽然其朝向中心（向心性聚拢）的游离端彼此分离，但其放射状排列的基底却大都相互贯通——即这是一些拥有共同和共通基底的”大泡-气肿浑融体”；

3）包围它们的、或其所由发生的“皮层”肺组织，通常质量较差（空化明显），其数量/厚薄依“中央病变”的多寡而有异——“中央病变”越多，“皮层肺组织”就越少，反之则反之；

说明：尽管无论在影像学上还是胸腔镜下，“肺包泡”都是恰如其分的描述/命名，但我们需要立即跟上说明或“澄清”的是：后者实际上只是前一模式之“变种”，即在解剖学上意义上，它终究还是一种“泡包肺”模式，只是由于其所在位置及该处肺组织的“卷曲状”发育布局，而使其呈现为相反的地形学形态——“肺包泡”模式！

处理困难与注意

1）此类以中等大小为主的泡泡大多超出了“APCplus”的效能限度；

2）其“大泡-气肿浑融体”特征，也使“改良的泡内粘合法”基本被排除在外；

3）“标准方法”（吻合器切除）应为“最优解”；

4）“标准方法”下的“掏心”术式：

在“标准方法”下，与“简单粗暴”地连同“皮层”肺组织一并切除相比，清除“中央病变”而保留“皮层肺组织”的“掏心术式”当为更优选择——后者无论对肺功能保存，还是降低术后肺复张不全风险都大有裨益

5）“APCp lus”与“标准方法”的次级/下位联合

但受基底肺实质空化及“皮层”肺组织存量限制，“掏心术式”的主要困难是“取与留”之权衡，及“咔嚓”之后的跟进或“善后”处理——查漏与补漏：“层出不穷”的残留病变及与之相关和相并而存的“跑冒滴漏”——操作空间局促和几近无解的“胸腔填充”（为慢阻肺所特有，不膨肺自然无法查找漏气，然一膨肺，又完全没有了任何观察和操作空间）更是雪上加霜——会令术者感到沮丧、挫败和穷于应对，此时，若再缺乏有效而简洁的术中漏气处理手段，就可能坠入“开场容易收场难”之窘境，更不用说最令术者忌惮的术后漏气与肺复张不全之“联手”煎逼了！

“肺包泡”模式在患侧卧位扫描上看的更清楚（更极端“肺包泡”模式见附1举例）。

“APCplus”处理掉较小的泡泡，簇拥在眼前的更大（超出APC处理限度）、更多的泡泡，留给吻合器“咔嚓”。

深入纵隔里的这簇大泡，就位于下腔静脉与心包之间，黏连分离确实有些如履薄冰——这簇泡泡术前曾寄希望于彻底的黏连而使之“无害化”，事实却是，一方面，它正是我们胸腔镜下要找的“肇事病变”，另一方面，黏连程度刚好足以增加我们处理它的困难和风险，却未能将其满意“困住”而使之“无害化”。

对下肺这簇位于膈上，为半月型肺组织所环抱（中等大小）的“气肿-大泡性病变”，吻合器切除故为“最优解”，但若无术中有效且简洁的漏气处理与防范措施，轻易触碰的风险成本可能会很高——即使能够满意消除几乎所有靶病变，术中大量和/或多处的漏气（与层出不穷的残余大泡-气肿病变”相关），仍会令给术者感到沮丧、挫败和穷于应对，更不用说术后持续漏气与肺复张不全的“联手”煎逼了！

在此，笔者不得不再次提到“APCplus”，并感念其在“荡平”此类残余病变和消除漏气上的卓越性能——这便引出了该技术与“标准方法”在另一层级上的结合：如果说前面为匹配不同靶病变而分的“APCplus”与“标准方法”的结合是一种“初级”/“上位”的结合——一种对等的、平行的结合，那么，此处的结合则可视为“次级”/“下位”的结合——一种非对等的、主与辅的结合，即“APCpus”作为辅助手段，助力作为主要手段的“标准方法”实现治疗目标的结合。

术前-术后48小时CT对照：所有靶病变消除满意，患肺基本复张（术后不漏气）。

数日后患肺充分复张（下肺有感染）——术后是否漏气及漏气量大小，首先影响的就是术后肺复张：笔者已反复讲过了，术后漏气与不漏气相比，当然患肺复张就相对更加困难；同理，术后大量漏气相较少量漏气，其患肺复张也更加困难——反过来，肺复张程度越差，漏气也越难停止或进行有效处理。

附1.“肺包泡”病变模式之更极端患者举例：

“肺包泡”模式在患侧卧位扫描上看的更清楚：这个患者虽然靶病变得到较满意处理，但也曾给我们带来很大的困扰！

方法匹配靶病变及方法组合应用举例

附2.“电圈套器法”+“APCplus”之PSP应用举例，也是上午（12月9日）刚做的病例（此处仅提供“电圈套器法”演示）：

方法匹配靶病变及方法组合应用举例

附3：“改良的泡内粘合法”+“APCplus”之PSP应用举例（此处仅提供“改良的泡内粘合法”演示）：