为什么要在胃肠肿瘤相关急腹症术中主动留置营养管路？

胃肠外科医生王长友

一、国际指南：早期肠内营养 + 必要时预先放置喂养管

1. ESPEN《外科营养指南》（2017/2021 更新、2024 再评估）明确指出：

• 早期经口进食是首选营养方式，避免在术后完全不给营养，否则容易发生明显的“营养供给不足”。

• 对存在营养风险的外科病人（如胃肠肿瘤手术），术后尽早（24–48 h 内）启动肠内营养优于延迟或单纯肠外营养，可降低感染并发症、缩短住院时间。

2. 针对 ERAS 时代的外科营养策略，有文献给出了流程化建议：

• 对准备行胃肠肿瘤大手术、NRS ≥3 或预期术后进食受限的病人，若预计术后禁食时间较长或经口摄入难以达 60% 以上需求时，应在围手术期“考虑放置鼻肠管或经皮/手术的喂养管”，以保证术后肠内营养得以实施。

也就是说：国际指南本身就不是只喊“早期 EN”口号，而是明确写了——如果预见术后吃不到，就应该预先把肠内营养通路布好。

急腹症手术中预判到“术后长时间不能经口/经胃进食”，术中留置空肠营养管、鼻空肠管或空肠造口，正是对这一推荐的具体落实。

二、中国共识：营养通路本身就是围手术期营养管理的一部分

1. 《胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识（2021 版）》明确：

• 对 ONS 无法满足或无法经口进食的病人，应首选肠内营养，在 EN 无法满足需要时再联合或改用 PN。

• 肠内营养的管饲途径包括：鼻胃管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等；

• 具体途径的选择取决于疾病情况、预期喂养时间长短、胃肠功能状况等；若预计喂养时间 >4 周，建议通过胃或空肠造口置管。

2. 《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023 版）》进一步强调：

• 在胃肠功能允许时，建议于 24–48 h 内开始肠内营养，而且可通过鼻胃 / 鼻空肠管或经皮胃/空肠造口等多种方式实施；

• 当预期经口摄入不能满足 60% 能量需求时，应尽早建立合适的肠内营养通路，而不是一味依赖 PN。

这两部中国指南/共识的逻辑很清晰：

“早期 EN” ≠ 仅仅一句口号，而是要根据病情主动选择并建立合适的 EN 通路——包括手术中建立的空肠喂养管或空肠造口。

对胃肠肿瘤急腹症来说，术中就把管路布好，是符合“中国专家共识”思路的，而不是“加戏”。

三、具体手术领域的临床证据：术中常规留置喂养空肠管是有数据支持的

很多研究虽然是做在“择期上消化道肿瘤手术”上，但结论对胃肠肿瘤急腹症同样具有外推意义，因为病人的营养风险更高、禁食时间往往更长。

1. 食管癌/上消化道肿瘤：术中置空肠喂养管已是“常规做法”之一

• 有研究指出：食管切除术后早期肠内营养被推荐，而在手术中置入喂养空肠管是实现这一点的有效手段，可以改善营养状态并减少严重并发症。

• 近期一项关于常规喂养空肠造口（feeding jejunostomy）的研究发现：术中常规放置空肠营养造口可明显改善术后营养状态，并与更好的长期生存相关，但并发症总体可控。

2. 胃癌全胃切除：早期经空肠管喂养 vs 单纯经口

• 国内有研究比较了全胃切除术后早期经口营养（无营养管）和经空肠营养管肠内营养两组，发现经空肠管 EN 组在能量达标速度、营养指标恢复以及部分并发症方面具有优势。

3. 恶性肠梗阻 / 肿瘤相关梗阻

• 在恶性肠梗阻处理的文献中也指出：在肠道功能允许时，肠内营养比单纯 PN 更符合生理，有利于维持肠黏膜完整和免疫功能，降低感染等并发症，因此鼓励尽可能通过胃肠道途径供给营养。

这些研究共同指向一个结论：

对消化道肿瘤高危手术，尤其是预期术后经口进食困难或禁食时间长的患者，“术中常规/选择性放置喂养空肠管或空肠造口”，是有明确临床获益和可接受安全性的。

四、小结：

① ESPEN 外科营养指南及 ERAS 相关文献指出，对存在营养风险的胃肠肿瘤手术患者，应在术后 24–48 h 内尽早启动肠内营养；若预期术后禁食时间较长或经口摄入明显不足，应预先放置鼻肠管或经皮/手术喂养管，以保证肠内营养得以实施。

② 《胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识（2021 版）》及《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023 版）》强调：围手术期营养治疗首选肠内营养，EN 管饲途径包括鼻肠管、胃/空肠造口等，应根据疾病状态和预期喂养时间主动选择；如预计长期或较长时间无法经口进食，可通过空肠造口置管。

③ 多项上消化道肿瘤手术研究表明，术中常规放置喂养空肠管或空肠造口，可使术后更早、更充分地实施肠内营养，改善营养状态，降低感染等并发症，部分研究提示可改善长期预后，其相关并发症总体可控。

因此，在胃肠肿瘤相关急腹症手术中，根据梗阻部位、切除范围和预期术后进食能力，术中有计划地留置鼻空肠管、空肠营养管或空肠造口，是落实国内外营养指南与 ERAS 理念的关键步骤，为术后早期、持续和安全的营养治疗“提前铺路”，具有明确的理论和循证依据。