刘强带你学中医——《伤寒经方学步》—承气汤类—调胃承气汤

天津中医刘强

《伤寒经方学步》

刘强

承气汤类

调胃承气汤

好的，我们来全面、系统地解析《伤寒论》中的经方——调胃承气汤。

一、原文

调胃承气汤在《伤寒论》中出现于三处，分别对应不同的证情：

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第70条：

“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。”

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第105条：

“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。”

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第248条：

“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”

二、原文释义

上述条文阐述了调胃承气汤的适用场景：

第70条：指出太阳病发汗后，病情可能转为虚实两种方向。如果不再怕冷反而发热，说明病邪入里化热，转为阳明实证，此时需要调和胃气，用调胃承气汤。

第105条：论述了误治后出现的“内实”证。病人本该大便硬结，却出现下利，这是医生误用泻下丸药所致。但脉象依然调和，说明内部的燥热实邪仍然存在，此时要用调胃承气汤来对证治疗。

第248条：太阳病发汗后，病邪不解，出现“蒸蒸发热”（像蒸气一样从内向外发热），这是热邪聚集在阳明的标志，当用调胃承气汤。

核心思想：本方用于治疗阳明燥热初结，以“热”为主，“结”尚轻浅的病证。其病位偏上，主要在胃与肠，其作用在于“和胃气”，而非大承气汤的“攻下燥屎”。

三、病机

阳明燥热，内结胃腑。

太阳病失治或误治后，表邪入里化热，侵犯阳明。热邪炽盛于胃腑，与肠中糟粕初结，但尚未形成坚硬燥屎。其病机关键在“燥”和“热”，是热盛伤津，导致胃肠之气不和，腑气略有不通。但其结聚程度不如大承气汤证之坚实，气机壅滞程度也不如小承气汤证之甚，属于阳明腑证的轻证。

四、方药组成与剂量

1、原方组成与剂量（汉代剂量）

大黄四两（清酒洗）​、芒硝半升、甘草二两（炙）。

2、原方一两现代为15克，本方为原方一半剂量

酒大黄30克、芒硝30克、炙甘草15克。

3、煎服法：

上三味，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸。少少温服之。（亦有“温顿服”之法，视病情轻重而定）

现代先煎大黄、甘草，取汁冲芒硝15克，顿服。

五、方解

本方是泻下剂中的“缓下”代表，方义精妙：

酒大黄：为君药。苦寒，泻热通便，攻积导滞，直折阳明热结。但比大黄和缓。

芒硝：为臣药。咸寒，软坚润燥，泻热通便。与大黄相须为用，能增强泻下热结之力，尤其擅长软化燥屎。

炙甘草：为佐使药。甘缓，其作用有二：

缓和大黄、芒硝峻猛之性：使泻下之力变得温和，不致暴下伤正。

调和药性，顾护胃气：使药力停留中焦（肠胃）的时间延长，更好地清除燥热，从而达到“调胃”（调和胃气）的目的。

本方特点：泻下结合补益（甘草），攻中有守，重在泻热润燥，而非峻下破气。故名“调胃”。

六、识证要点（辨证关键）

使用调胃承气汤的核心辨证要点是“燥、实”具备，而“痞、满”不明显。

主证：大便不通，或燥结不下，或热结旁流。

核心症状：

发热、不恶寒、反恶热（阳明外证）。

心烦、谵语（里热上扰）。

腹痛拒按，但腹胀、痞满不显著（区别于大、小承气汤证）。

舌脉：舌红，苔黄燥；脉滑数或沉实。

总结：燥、实俱见，而痞、满不甚。关键在“热”，而不在“结”。

七、现代应用

本方在现代临床上有广泛的应用，凡辨证属阳明燥热内结者，均可加减使用。

消化系统疾病：

习惯性便秘、急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡伴有便秘、肠梗阻早期。

感染性疾病：

流行性出血热、伤寒、副伤寒、败血症等出现高热、便秘、神昏谵语者。

口腔五官科疾病：

牙周炎、口腔溃疡、急性咽炎、结膜炎等属胃火上炎者。

皮肤病：痤疮、毛囊炎、荨麻疹等因肠胃积热所致者。

儿科疾病：

小儿消化不良、食积发热、便秘。

总结

调胃承气汤是张仲景为治疗阳明腑实轻证而设的经典方剂。

核心病机：阳明燥热初结，胃气不和。

辨证关键：抓住“燥热内结”的本质，即发热、谵语、便秘，而腹部痞满胀痛之症不重。

它填补了阳明腑实轻证的治疗空白，是承气汤系列中攻下之力最为和缓的一方，体现了中医“祛邪而不伤正”的治疗思想，至今在内外妇儿各科均有极高的实用价值。