细目六　肺痨

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一、概述

　　肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病轻者，不一定诸症悉具，重者则每多兼见。

　　元·葛可久《十药神书》收载十方，为治疗肺痨我国现存的第一部专著。

　　明·虞抟《医学正传·劳极》提出杀虫和补虚的两大治疗原则。

二、病因病机

　　1.肺痨的病因：感染“痨虫”；正气虚弱

　　2.肺痨的基本病机

　　痨虫蚀肺，耗损肺阴，进而演变发展，可致阴虚火旺，或导致气阴两虚，甚则阴损及阳。

　　从“瘵虫”侵犯的病变部位而言，主要在肺。肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展 到肺、脾、肾三脏俱虚。

　　病理性质主要在阴虚，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。

三、诊断和类证鉴别

　　（一）肺痨的诊断要点

　　1.有与肺痨患者的长期密切接触史。

　　2.以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。

　　3.初期患者仅感疲劳乏力、干咳、低热、食欲不振，形体逐渐消瘦。

　　（二）类证鉴别

　　1.肺痨与虚劳

　　虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。

　　2.肺痨与肺痿

　　肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，以咳吐浊唾涎沫为主症。

四、辨证论治

　　（一）肺痨的辨证要点

　　其病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则表现阴虚火旺之象；甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。

　　（二）肺痨的治疗原则

　　治疗当以补虚培元和抗痨杀虫为原则，根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。

　　（三）肺痨的分证论治

　　1肺阴亏损

　　干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香，舌苔薄白，边尖红，脉细数

　　治法：滋阴润肺

　　代表方：月华丸加减

　2　虚火灼肺

　　呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日益消瘦，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数

　　治法：滋阴降火

　　代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减

3气阴耗伤

　　咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色白，颧红，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数

　　治法：益气养阴

　　代表方：保真汤或参苓白术散加减

　　4阴阳虚损

　　咳逆喘息，少气，咳痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力

　　治法：滋阴补阳

　　代表方：补天大造丸加减

五、西医相关疾病

　　肺结核

　　（一）诊断

　　临床表现：低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、妇女月经失调等为主。

　　1.原发型肺结核

　　指初次感染而发病的肺结核，肺部的原发病灶多发生于通气良好的肺部如上叶底部、下叶上部，与随后引起的淋巴管炎和肺门淋巴结炎，统称为原发综合征，X线检查可见肺部原发灶，相应的淋巴管增粗和肺门淋巴结肿大。

　　2.血行播散型肺结核

　　（1）急性粟粒型肺结核：此型肺结核是大量结核菌一次或在短时间内侵入血循环引起的，常急骤起病，可有高热、呼吸困难等，可并发结核性脑膜炎；胸片显示双肺满布边缘整齐、大小在1～3mm的粟粒样致密阴影。

　　（2）亚急性血行播散型肺结核：X线显示大小不等、新旧不一的病灶，密度和分布均不一致，多在两肺上、中野。

　　3.继发型肺结核

　　多发生于成人，病程长，易反复。X线表现为多态性，可见渗出浸润型肺结核、纤维干酪型肺结核、空洞型肺结核、结核球、慢性纤维空洞型肺结核等，好发于上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。

　　4.结核性胸膜炎

　　结核性胸膜炎是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致，临床上分为干性及渗出性两种。

5.实验室及其他检查

　　（1）结核菌检查：痰找结核菌是确诊肺结核最特异的方法。

　　（2）影像学检查：胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法。常见X线表现有：渗出性病灶表现为云雾状或片絮状，密度较淡，边缘模糊；干酪性病灶表现为密度较高，浓淡不一，边缘清晰；空洞病灶表现为环形边界的透光区；纤维病变、钙化、硬结病灶表现为斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰。

　　（3）结核菌素试验：硬结平均直径≥5mm为阳性反应。

　　（二）鉴别诊断

　　1.肺结核与肺癌

　　2.肺结核与慢性支气管炎

　　3.肺结核与肺炎球菌肺炎

　　4.肺结核与支气管扩张

　　（三）西医治疗

　　1.化学治疗：早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物，一般联用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇等3个以上杀菌剂，疗程6～12个月。疗效判定以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标，X线检查病灶吸收、硬结为第二指标。

　　2.对症治疗

　　3.咯血的紧急处理：立即吸氧，应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。垂体后叶素、氨基己酸、氨甲苯酸静脉点滴等。

经典例题

　　患者，女，43岁。近3月来午后低热，剧烈咳嗽，痰中带血，进食少，乏力，消瘦，应用抗生素及止咳化痰药物无效，X线检查未见异常，血沉未见增快，痰中找到结核菌。现症见：干咳，咳声短促，咳少量白黏痰，胸部隐痛，午后手足心热，口干，盗汗，舌红少苔，脉细数。应首先考虑的病证结合诊断是

　　A.急性气管-支气管炎＋气阴两虚证

　　B.慢性支气管炎＋肺阴虚证

　　C.肺结核＋肺阴亏损证

　　D.过敏性肺炎＋阴虚火旺证

　　E.支气管哮喘＋气阴耗伤证

『正确答案』C

『答案解析』患者近3月来午后低热，剧烈咳嗽，痰中带血，X线检查未见异常，血沉未见增快，痰中找到结核菌。现症见：干咳，咳声短促，胸部隐痛，午后手足心热，口干，盗汗，舌红少苔，脉细数。应首先考虑的病证结合诊断是肺结核＋肺阴亏损证。

王某，男，45岁。咳嗽半年余，咳时无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶有咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗盗汗，纳少神疲，便溏，面白颧红。近期曾有与肺痨病人接触史。舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。其治疗应首选的方剂是

　　A.秦艽鳖甲散

　　B.月华丸

　　C.百合固金汤

　　D.保真汤

　　E.补天大造丸

『正确答案』D

『答案解析』患者咳嗽半年余，咳时无力，气短声低，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗盗汗，纳少神疲，便溏。近期曾有与肺痨病人接触史。舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。其治疗应首选的方剂是保真汤。

为明确肺结核诊断，下列哪项检查最重要

　　A.PPD试验

　　B.痰找结核杆菌

　　C.痰检瘤细胞

　　D.痰细菌培养

　　E.肺CT

『正确答案』B

『答案解析』为明确肺结核诊断，痰找结核杆菌检查最重要。