细目七　肺胀

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一、概述

　　肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲发绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。

　　《灵枢·胀论》篇说:“肺胀者，虚满而喘咳。”

二、病因病机

　　1.肺胀的病因：久病肺虚、感受外邪

　　2.肺胀的基本病机

　　病位：肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。

　　病理因素：痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。

三、诊断和类证鉴别

　　（一）肺胀的诊断要点

　　1.有慢性肺系疾患病史多年，反复发作，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。

　　2.临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻扇气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安，日久可见心慌动悸，面唇发绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱。

　　3.常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。

　　（二）类证鉴别

从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。此外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。凡此俱当联系互参，掌握其异同

四、辨证论治

　　（一）肺胀的辨证要点

　　1.辨标本虚实：肺胀总属标实本虚。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。偏实者分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛。偏虚者当区别气（阳）虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。

　　2.辨病情轻重：若无外邪侵袭，病情稳定，仅见喘咳上气，胸闷胀满，动则加重，病势相对属轻。凡见鼻扇气促，张口抬肩、目胀欲脱，烦躁不安，痰多难咯，即表示病情加重。

　　（二）肺胀的治疗原则

　　治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺，降气化痰，温阳利水，甚或开窍、息风、止血等法。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳两顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。

　　（三）肺胀的分证论治

　　1痰浊壅肺

　　胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑

　　治法：化痰降气，健脾益肺

　　代表方：苏子降气汤合三子养亲汤加减

　2　痰热郁肺

　　咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咳，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数

　　治法：清肺化痰，降逆平喘

　　代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减

　　3痰蒙神窍

　　神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数

　　治法：涤痰，开窍，息风

　　代表方：涤痰汤加减

　　4阳虚水泛

　　心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细

　　治法：温肾健脾，化饮利水

　　代表方：真武汤合五苓散加减

　　5肺肾气虚

　　呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或暗紫，脉沉细数无力，或有结代

　　治法：补肺纳肾，降气平喘

　　代表方：平喘固本汤合补肺汤加减

　　加减：若见喘脱危象，补气纳肾、回阳固脱，参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹

五、西医相关疾病

　　慢性肺源性心脏病

　　（一）诊断

　　1.肺、心功能代偿期（包括缓解期）

　　（1）症状：患者常有长期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，咳嗽，咳痰，气喘，逐渐出现乏力、呼吸困难，活动后心悸、气促加重。

　　（2）体征：肺气肿体征，由于肺或支气管病变，肺部听诊常有干、湿啰音。肺动脉高压和右心室肥大体征。

　　2.肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）

　　多由急性呼吸道感染所诱发。

　　（1）呼吸衰竭：①低氧血症：除胸闷、心悸、心率增快和发绀外，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。②二氧化碳潴留：头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间嗜睡。重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。

　　（2）心力衰竭：右心衰竭为主，心悸、心率增快、呼吸困难及发绀进一步加重，上腹胀痛、食欲不振、少尿。主要体征为颈静脉明显怒张，肝肿大伴有压痛，肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿明显，并可出现腹水。

　　3.并发症

　　（1）肺性脑病：为肺心病死亡的首要原因。

　　（2）酸碱平衡失调及电解质紊乱。

　　（3）心律失常：多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，也可有房性扑动及心房颤动。

　　（4）休克：是肺心病较常见的严重并发症及致死原因之一。

　　（5）消化道出血

　　（6）其他功能性肾衰竭、弥散性血管内凝血等。

　　4.实验室及其他检查

　　（1）X线：右下肺动脉干扩张，肺动脉段明显突出，右心室肥大。

　　（2）心电图：电轴右偏、肺型P波、右束支传导阻滞及低电压图形等。

　　（3）超声心动：可显示右房增大、右室内径增大、右室流出道增宽及肺动脉内径增大、右室前壁厚度增加。多普勒超声心动图显示三尖瓣反流和右室收缩压增高的肺动脉高压征象。

　　（4）动脉血气分析：呼吸衰竭时，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg。

　　（5）血液检查：血液流变学检查可了解红细胞变形性、血液高凝状态；血电解质测定可了解是否存在电解质紊乱；血常规检查可见红细胞、血红蛋白升高，合并感染时，白细胞总数和中性粒细胞升高。

　　（二）鉴别诊断

　　1.肺心病与冠状动脉粥样硬化性心脏病

2.肺心病与原发性扩张型心肌病

　　扩张型心肌病右心衰竭时与肺心病相似，但该病心脏大多呈普遍性增大，多见于中青年，无明显慢性呼吸道感染史及显著肺气肿体征，无突出的肺动脉高压征，心电图无明显顺钟向转位及电轴右偏，而以心肌劳损多见。超声心动图检查可鉴别。

　　3.肺心病与风湿性心脏病

　　风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的肺动脉高压、右心室肥大，常并发肺部感染，易与肺心病混淆。但该病多青少年见，有风湿活动史，二尖瓣区有舒张中、晚期隆隆样杂音，X线表现为左心房扩大为主。其他瓣膜常有病变。超声心动图检查可鉴别。

（三）西医治疗

　　1.控制感染：由于呼吸道感染是呼吸衰竭与心力衰竭的常见诱因，因此，控制感染是治疗肺心病的关键。

　　2.改善呼吸功能：抢救呼吸衰竭需采取综合措施，如缓解支气管痉挛、清除痰液、通畅呼吸道、持续低浓度给氧、应用呼吸中枢兴奋剂等。必要时施行无创呼吸机、气管插管或切开和呼吸机辅助通气等。

　　3.控制心力衰竭

　　（1）利尿剂：宜短疗程、小剂量、间歇联合使用。

　　（2）强心剂：剂量宜小，作用快、排泄快。

　　（3）血管扩张剂

　　（4）控制心律失常

　　4.糖皮质激素的应用：在有效控制感染的情况下，短期应用大量糖皮质激素，有利于抢救呼吸衰竭和心力衰竭。

　　5.降低血黏度

　　6.并发症的处理

　　（1）肺性脑病的处理除上述治疗措施外，还应注意纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。发现脑水肿时可快速静脉滴注20％甘露醇250ml，必要时6～8小时重复1次。肺性脑病出现兴奋、躁动时慎用镇静剂。应积极予气管插管进行机械通气。

　　（2）其他酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、肾衰竭、弥散性血管内凝血等给予相应治疗。

　　7.缓解期

　　（1）呼吸锻炼（2）增强机体免疫力（3）家庭长期氧疗。

王某，男，75岁。心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。其治疗应首选的方剂是

　　A.苏子降气汤

　　B.越婢加半夏汤

　　C.三子养亲汤

　　D.真武汤合五苓散

　　E.清金化痰汤

『正确答案』D

『答案解析』心悸，喘咳，咳痰清稀，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，怕冷，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。其治疗应首选的方剂是真武汤合五苓散。

患者女性，63岁。慢性咳喘病史30余年，1年来出现双下肢浮肿，1周来咳喘加重，查体：发绀明显，桶状胸，剑突下可见心尖搏动，心率119次/分，律齐，双肺可闻及干湿性啰音，肝肋下1cm，双下肢浮肿（＋），血象：白细胞12×109/L，胸大片显示：肺气肿征，右心室增大，肺纹理增重。应诊断为

　　A.慢性支气管炎 　

　　B.慢性支气管炎合并肺气肿

　　C.慢性肺源性心脏病代偿期 　

　　D.慢性肺源性心脏病失代偿期

　　E.支气管哮喘

『正确答案』D

『答案解析』性咳喘病史30余年，1年来出现双下肢浮肿，1周来咳喘加重，查体：剑突下可见心尖搏动，心率119次/分，肝肋下1cm，双下肢浮肿（＋），血象：白细胞12×109/L，胸大片显示：肺气肿征，右心室增大，肺纹理增重。应诊断为慢性肺源性心脏病失代偿期。

慢性肺源性心脏病控制心力衰竭利尿药的用法错误的是

　　A.小剂量

　　B.短疗程

　　C.持续给药

　　D.选作用轻的利尿药

　　E.联合使用排钾和保钾利尿剂

『正确答案』C

『答案解析』慢性肺源性心脏病控制心力衰竭利尿药的用法：宜短疗程、小剂量、间歇联合使用。