细目五　肺痈

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一、概念

　　肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要特征。

　　肺痈病名首见于汉代张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》

　　与西医学所称肺脓肿基本相同。

　　二、病因病机

　　1.肺痈的病因：感受风热、痰热素盛

　　2.肺痈的基本病机

　　病位：肺。

　　成痈化脓的病理基础：血瘀。

　　溃脓期是病情顺与逆的转折点：

三、诊断和类证鉴别

　　（一）肺痈的诊断要点

　　1.临床表现：发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰，经旬日左右，咳吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咳吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。

　　2.验痰法：肺痈患者咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。

　　3.验口味：肺痈患者吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。《寿世保元·肺痈》曾说：“用黄豆一粒，予患者口嚼，不觉豆之气味，是肺痈。”《张氏医通·肺痈》也说：“肺痈初起，疑似未真，以生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便是真候。”

　　4.体征：可见舌下生细粒，迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿啰音。

（二）类证鉴别

　　1.肺痈与风温的鉴别

　　风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味，风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，应进一步考虑肺痈之可能。

　　2.肺痈与肺痿的鉴别

　　二者同为肺中有热。

肺痈为风热犯肺，热壅血瘀，肺叶生疮，发病急病程短，形体多实，消瘦不甚，咳吐脓血腥臭，脉数实；

肺痿为气阴亏损，虚热内灼，或肺气虚冷，肺叶痿弱不用，发病缓病程长，形体多虚，肌肉消瘦，咳唾涎沫，脉数虚。

四、辨证论治

　　肺痈的分证论治

　　1初期

　　恶寒发热，咳嗽，咯白色黏沫痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄或薄白少津，脉浮数而滑

　　治法：疏散风热，清肺化痰

　　代表方：银翘散加减

　　2成痈期

　　身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数

　　治法：清肺解毒，化瘀消痈

　　代表方：《千金》苇茎汤合如金解毒散加减

　3　溃脓期

　　咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实

　　治法：排脓解毒

　　代表方：加味桔梗汤加减

　4　恢复期

　　身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短，自汗，盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色不华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈

　　治法：清养补肺

　　代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减

五、西医相关疾病

　　（一）诊断

　　1.肺脓肿

　　（1）症状：急性起病，畏寒，高热（39℃～40℃），伴有咳嗽、咯黏液痰或黏液脓性痰。炎症波及壁层胸膜者可引起胸痛，于深呼吸时胸痛加重。咳出大量脓臭痰及坏死组织，有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而致患者突然窒息死亡。肺脓肿有20％～30％破溃到胸膜腔，可出现脓气胸，可伴有突发性胸痛、气急等表现。

　　（2）体征：病变范围较大，脓肿周围有炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱；病变进一步发展，出现实变体征，可闻及支气管呼吸音。脓腔增大时，可出现空瓮音。病变累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征。

　　（3）实验室及其他检查

　　1）血常规：血白细胞总数增多。

　　2）细菌学检查：典型患者咳出的痰呈脓性黄绿色，可夹血，留置分层（上层为泡沫、中层为混浊液、下层为脓性物）。

　　3）X线检查：肺脓肿形成，脓腔出现圆形透亮区及液平面。肺脓肿消散期，残留少许纤维条索阴影。

　　CT扫描能够更准确地分清肺脓肿脓腔的位置。

　　2.支气管扩张症合并感染

　　（1）症状：咳嗽，咯大量脓痰，典型的痰液静置数小时后可分三层：上层为泡沫，中层为黏液，下层为脓性物和坏死组织。50％～70％患者有反复咯血。

　　（2）体征：继发感染时可听到固定而持久的局限性湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分患者伴有杵状指（趾）。

　　（3）实验室及其他检查：感染时白细胞或中性粒细胞升高。支气管柱状扩张X线的典型表现是轨道征；囊状支气管扩张X线片典型的改变为卷发阴影，蜂窝状透亮阴影。胸部CT对支气管扩张的诊断具有特异性。

　　3.大叶性肺炎

　　（1）症状：寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯脓痰，痰带血丝或呈粉红色乳状，常有进行性呼吸困难，发绀。咳嗽、咳痰初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1～2天后，可咳出脓性或黏液血性痰或铁锈色痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。多有剧烈病侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。

（2）体征：

　　视：患侧呼吸运动可减弱

　　触：触觉语颤增强

　　叩：浊音

　　听：呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。

　　（3）实验室及其他检查

　　1）血常规：白细胞计数（10～20）×109/L，中性粒细胞多在80％以上。

　　2）病原菌检查：痰培养24～48小时可以确定病原体。

　　3）X线检查：早期仅见肺纹理增粗、增深。肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀增高阴影，并在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。

　　（二）鉴别

　　1.肺脓肿与细菌性肺炎

　　肺炎球菌肺炎多有咳铁锈色痰，而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或肺段实变，或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，其间无空洞形成，痰和血的细菌培养可做出鉴别。

　　2.肺脓肿与支气管肺癌

　　可查痰找癌细胞、纤维支气管镜、肺CT等检查，以明确诊断。

　　3.肺脓肿与空洞性肺结核

　　空洞性肺结核继发感染病程较长，常伴有咳嗽、午后低热、乏力、盗汗或反复咯血等。X线胸片示空洞壁较厚，一般无液平面，周围可见结核浸润病灶，或呈斑点状、条索状、结节状或肺内有其他部位的结核播散灶，痰结核菌可阳性。肺脓肿起病急，多有高热、咳嗽、咯大量脓臭痰或脓血痰；胸部X线检查可见局部浓密炎性浸润阴影，中间有气液平面的空洞。

　　4.支气管扩张症与肺脓肿

　　肺脓肿起病急，多有高热、咳嗽、咯大量脓臭痰或脓血痰;胸部X线检查可见局部浓密炎性浸润阴影，中间有气液平面的空洞。支气管扩张症多反复、持久性咳嗽、咯大量脓痰、反复咯血。肺部同一部位反复感染等病史，胸部闻及固定而持久的局 限性湿啰音及杵状指（趾）等体征，以及儿童时期有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史，一般临床可做出初步诊断。可进一 步通过胸部X线、支气管造影和胸部CT明确诊断。

（三）西医治疗

　　1.肺脓肿

　　（1）抗菌治疗：可选用青霉素、头孢类抗生素、林可霉素、喹诺酮类、甲硝唑类等药物。抗生素疗程为8～12周，直到X线上空洞和炎症消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。

　　（2）引流排脓：是提高疗效的重要治疗措施。

　　（3）化痰药。

　　（4）外科治疗：少数肺脓肿患者内科治疗效果不佳，炎症不能控制，可考虑外科治疗。

　　2.支气管扩张症合并感染

　　（1）控制感染：常用头孢类抗生素、林可霉素、喹诺酮类药物等。

　　（2）排痰引流：①体位引流；②使用祛痰药物：常用的祛痰药有溴己新片、乙酰半胱氨酸胶囊、盐酸氨溴索片等；③支气管反应性增高及炎症刺激而出现支气管痉挛者，可口服氨茶碱或缓慢静脉点滴氨茶碱，必要时可用支气管舒张剂。

　　（3）咳血的处理：少量咳血或仅有痰中带血，云南白药0.5g，每日3次。中等量或大量咳血应采取以下措施：侧卧位，胸部放置冰袋，垂体后叶素或氨甲环酸等静脉给药止血。

　　3.大叶性肺炎

　　（1）抗菌药物治疗：尽早应用抗生素

　　（2）对症支持疗法：高热者可采用物理降温，以免过度出汗，及时补充水电解质；如有气急发绀者应吸氧。咳嗽、咳痰不易者可给予化痰药；剧烈胸痛者，可热敷或酌用小量镇痛药。充分营养支持，要保证患者有足够蛋白质、热量和维生素的摄入。

肺痈病情顺与逆的转折点是

　　A.溃脓期

　　B.恢复期

　　C.初期

　　D.成痈期

　　E.好转期

『正确答案』A

『答案解析』溃脓期是病情顺与逆的转折点。

王某，男，25岁。咳吐大量脓痰，痰血相兼，腥臭异常，胸中烦满而痛，身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数。治疗应首选的方剂是

　　A.银翘散

　　B.《千金》苇茎汤

　　C.加味桔梗汤

　　D.桔梗杏仁煎

　　E.如金解毒散

『正确答案』C

『答案解析』肺痈-溃脓期：咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。治法：排脓解毒。代表方：加味桔梗汤加减。

患者，男，35岁，4天前淋雨后出现高热 40℃，伴寒战，咳嗽，咳铁锈色痰伴胸痛。查体：口唇周围存在疱疹，呼气急促，双肺呼吸音粗，右下肺叩浊，可闻及管状呼吸音。血常规检查：白细胞 14.8×109/L，中性粒细胞百分比0.86，X线检查：右下肺大片致密阴影。诊断为

　　A.肺脓肿

　　B.支气管扩张

　　C.大叶性肺炎

　　D.支气管肺癌

　　E.喘息型支气管炎

『正确答案』C

『答案解析』大叶性肺炎：症状：寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯脓痰，经1～2天后，可咳出脓性或黏液血性痰或铁锈色痰。体征：叩浊音，听呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。实验室及其他检查：血常规：白细胞计数（10～20）×109/L，中性粒细胞多在80％以上。