细目四　喘证

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一、概念

　　喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证。喘证的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼扇动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。

　　喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》。

　　二、病因病机

　　1.喘证的病因：外邪侵袭、饮食不当、情志所伤、劳欲久病

　　2.喘证的基本病机

　　喘证的发病主要在肺和肾，涉及肝脾。

　　喘证有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。

三、诊断和类证鉴别

　　（一）喘证的诊断要点

　　1.以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。

　　2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。

　　（二）类证鉴别

　　喘证与气短

　　四、辨证论治

　　（一）喘证的辨证要点

　　喘证的辨证首当分清虚实。

　　实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；

　　虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。

　　实喘又当辨外感内伤。虚喘应辨病变脏腑。

　　（二）喘证的治疗原则

　　喘证的治疗应分清虚实邪正。

　　实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补，阴虚则滋养。

　　（三）喘证的分证论治

1.实喘

　　（1）风寒壅肺

　　喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧

　　治法：宣肺散寒

　　代表方：麻黄汤合华盖散加减

　　加减：如寒饮伏肺，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里

　　（2）表寒肺热

　　喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑

　　治法：解表清里，化痰平喘

　　代表方：麻杏石甘汤加减

（3）痰热郁肺

　　喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数

　　治法：清热化痰，宣肺平喘

　　代表方：桑白皮汤加减

　　（4）痰浊阻肺

　　喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡

　　治法：祛痰降逆，宣肺平喘

　　代表方：二陈汤合三子养亲汤加减

　（5）　肺气郁痹

　　每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸，舌苔薄，脉弦

　　治法：开郁降气平喘

　　代表方：五磨饮子加减

　　加减：若气滞腹胀，大便秘结，可加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意

2.虚喘

　　（6）肺气虚耗

　　喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数

　　治法：补肺益气养阴

　　代表方：生脉散合补肺汤加减

　　加减：兼中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者，配合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷

　　（7）肾虚不纳

　　喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数

　　治法：补肾纳气

　　代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减

　　加减：肾阴虚者，不宜辛燥，宜用七味都气丸合生脉散加减

　　（8）正虚喘脱

　　喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清

　　治法：扶阳固脱，镇摄肾气

　　代表方：参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉

五、西医相关疾病

　　慢性阻塞性肺病

　　（一）诊断

　　1.症状

　　原有咳嗽、咳痰症状基础上，出现逐渐加重的喘息、呼吸困难。　

　　2.体征

　　视：胸部过度膨隆，呈桶状胸；

　　叩：呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出；

　　听：心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长。

3.实验室及其他检查

　　（1）X线检查：胸片显示胸腔前后径增大，肋间隙增宽，肺野透亮度增加，横膈降低，心脏悬垂狭长，肺野血管纹理减少。

　　（2）胸部检查：胸部CT可以很好显示小叶肺气肿、肺大疱的大小和数量，估计肺大疱区域肺气肿的程度。

　　（3）动脉血气分析：早期可见轻度至中度的低氧血症，晚期可同时出现高碳酸血症。

　　（4）肺功能检查：FEV1/FVC<70％。

　　同时根据FEV1％预计值下降的幅度还可对COPD的严重程度进行分级：

（二）鉴别诊断

　　1.慢性阻塞性肺病与喘息型支气管炎

　　2.慢性阻塞性肺病与支气管哮喘

　　（三）西医治疗

　　1.一般治疗：戒烟，控制职业病或环境污染，防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入。

　　2.抗生素

　　3.支气管扩张剂：

　　①β受体激动剂②抗胆碱能药物③茶碱类。

　　4.祛痰药

　　5.氧疗

　　6.康复治疗。

患者，男，65岁。喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红， 舌质淡红，脉细数。

　　A.射干麻黄汤合小青龙汤

　　B.麻黄汤合华盖散

　　C.二陈汤合三子养亲汤

　　D.三拗汤合止嗽散

　　E.生脉散合补肺汤

『正确答案』E

『答案解析』虚喘-肺气虚耗：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。治法：补肺益气养阴。代表方：生脉散合补肺汤加减。

患者，女，62岁。间断咳嗽10余年。近日咳嗽加重，胸闷气短，乏力，立即到医院就诊。肺功能检查提示FEV1/FVC为65%，FEV1为70%预计值。其诊断是

　　A.慢阻肺Ⅰ级，轻度

　　B.慢阻肺Ⅱ级，中度

　　C.慢阻肺Ⅲ级，重度

　　D.慢阻肺Ⅳ级，极重度

　　E.慢阻肺0级，高危

『正确答案』B

『答案解析』II级（中度）:80%>FEV1% 预计值≥50%。