细目三　哮病

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一、概念

　　哮病是一种反复发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。

　　元代朱丹溪首创哮喘病名。

　　明代虞抟《医学正传》则进一步对哮与喘作了明确的区别， 指出"哮以声响言，喘以气息言”。

　　二、病因病机

　　1.哮病的病因：外邪侵袭、饮食不当、体虚病后。

　　2.哮病的基本病机

　　哮病的发生为痰伏于肺（病理因素），每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。

　　三、诊断和类证鉴别

　　（一）哮病的诊断要点

　　1.呈反复发作性。发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。

　　2.平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。

　　3.多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史或过敏史。常由气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等诱发。

（二）类证鉴别

四、辨证论治

　　（一）哮病的辨证要点

　　哮病总属邪实正虚之证。发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类，注意是否兼有表证。而未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。

　　（二）哮病的治疗原则

　　以“发时治标，平时治本”为基本原则。

三）哮病的分证论治

　　1.发作期

　　（1）冷哮证

　　喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧

　　治法：宣肺散寒，化痰平喘

　　代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减

（2）热哮证

　　喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑

　　治法：清热宣肺，化痰定喘

　　代表方：定喘汤或越婢加半夏汤加减

　　（3）寒包热哮

　　喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧

　　治法：解表散寒，清化痰热

　　代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减

（4）风痰哮证

　　喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青暗，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实

　　治法：祛风涤痰，降气平喘

　　代表方：三子养亲汤加味

（5）虚哮证

　　喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数

　　治法：补肺纳肾，降气化痰

　　代表方：平喘固本汤加减

　　（6）喘脱危证

　　哮病反复久发，喘息鼻扇，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青暗，苔腻或滑

　　代表方：回阳急救汤合生脉饮加减

　　加减：如喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细，另吞黑锡丹镇纳虚阳，温肾平喘固脱。

2.缓解期

　（7）　肺脾气虚

　　气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱

　　治法：健脾益气，补土生金

　　代表方：六君子汤加减

　　（8）肺肾两虚

　　短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细

　　治法：补肺益肾

　　代表方：生脉地黄汤合金水六君煎加减

五、西医相关疾病

　　支气管哮喘

　　（一）诊断

　　急性发作期：咳嗽、气喘和呼吸困难症状明显，多数需要应用平喘药物治疗。

　　临床缓解期：哮喘症状、体征消失，肺通气功能基本恢复到发作前水平，达4周以上。

　　严重哮喘发作时称为危重哮喘，救治不及时常可危及生命。

　　1.症状：反复发作性的呼气性呼吸困难是支气管哮喘典型的临床表现。

　　2.体征：哮喘发作时胸部呈过度充气状态，胸廓饱满，叩之呈过清音，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。

　　3.实验室及其他检查

　　（1）血液检查：嗜酸性粒细胞增多。

　　（2）痰液检查：嗜酸性粒细胞，细菌检查有助于病原菌的诊断。

（3）呼吸功能检查：

（4）胸部X线检查：发作期可见两肺透亮度增加。

　　（5）动脉血气分析：PaO2和PaCO2正常或轻度下降表明哮喘发作程度较轻，PaO2下降而PaCO2正常可能是中度哮喘发作，重度哮喘发作者PaO2明显下降而PaCO2超过正常，并可能出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。

　　（二）鉴别诊断

　　1.支气管哮喘与心源性哮喘

　　鉴别困难者，可先静脉滴注氨茶碱，待症状缓解后再做进一步的检查。注意，此时忌用肾上腺素和吗啡，以免抑制呼吸，造成生命危险。

　　2.支气管哮喘与慢性喘息型支气管炎

　　3.支气管哮喘与支气管肺癌：痰找癌细胞、胸部X线摄片、CT、MRI或纤维支气管镜检查可鉴别诊断。

　　4.支气管哮喘与嗜酸性粒细胞肺浸润症：肺组织活检有助 于鉴别诊断。

（三）西医治疗

　　1.消除病因：应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。

　　2.控制急性发作

　　（1）β2受体激动剂：是缓解哮喘症状的首选药物。常用沙丁胺醇、特布他林（短效）、沙美特罗、福莫特罗（长效）等气雾剂。

　　（2）茶碱类药物：解除支气管痉挛而平喘，常用茶碱缓释片或控释片口服。注意：氨茶碱静脉注射应缓慢进行。

　　（3）抗胆碱能药物：抑制气道平滑肌表面M3型受体，松弛气道平滑肌，改善喘息，常用制剂：异丙托溴铵（尤其适合有吸烟史的老年患者）和阿托品、东莨菪碱、654-2等。注意青光眼、前列腺肥大患者和妊娠妇女慎用。

　　（4）糖皮质激素：是目前国际哮喘防治方案中推荐的首选一线药物，不仅能有效控制症状，并可作为缓解期的预防用药。常用吸入型有丙酸氟替卡松、布地奈德吸入剂等。重症患者可用甲泼尼龙或地塞米松静脉滴注。

　　（5）其他药物：有白三烯受体拮抗剂孟鲁司特，抗过敏药氯雷他啶、西替利嗪、酮替芬、色甘酸钠等。

　　（6）危重哮喘发作，药物治疗不能缓解，应予气管插管、机械通气以挽救生命。

　　3.缓解期治疗

　　加强体育锻炼，增强体质；注射哮喘菌苗和脱敏疗法。可使用吸入小剂量糖皮质激7素等药物以减少复发。

患者，男，50岁。喉中痰涎壅盛，声如拽锯，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、 咽、眼、耳发痒，舌苔厚浊，脉滑实。治疗应首选

　　A.定喘汤

　　B.葶苈大枣泻肺汤

　　C.三子养亲汤

　　D.苏子降气汤

　　E.射干麻黄汤

『正确答案』C

『答案解析』风痰哮证：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青暗，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。治法：祛风涤痰，降气平喘。代表方：三子养亲汤加味

哮病患者张某，女性，45岁。喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，痰粘色黄，烦躁，发热，恶寒，无汗，舌苔白腻，舌尖边红，脉弦紧。该患者的辨证分型是

　　A.虚哮证

　　B.冷哮证

　　C.肺脾气虚

　　D.肺肾两虚证

　　E.寒包热哮证

『正确答案』E

『答案解析』寒包热哮：喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。

女性患者，26岁，支气管哮喘病史13年，今晨上班途中因吸入汽车尾气突然发作，以喘憋、呼吸困难为主，伴心悸、乏力，遂急诊为控制发作应首选的药物是

　　A.沙丁胺醇气雾剂

　　B.溴化异丙托品气雾剂

　　C.泼尼松口服

　　D.色甘酸钠

　　E.茶碱缓释片

『正确答案』A

『答案解析』哮喘控制急性发作：β2受体激动剂：是缓解哮喘症状的首选药物。常用沙丁胺醇、特布他林（短效）、沙美特罗、福莫特罗（长效）等气雾剂。

支气管哮喘的实验室检查中，下列哪一项不正确

　　A.痰液涂片在显微镜下未见嗜酸性粒细胞

　　B.动脉血氧分压（PaO2）降低

　　C.二氧化碳分压（PaCO2）下降

　　D.呼吸性碱中毒

　　E.CO2潴留

『正确答案』A

『答案解析』支气管哮喘：痰液检查：嗜酸性粒细胞，细菌检查有助于病原菌的诊断。